201_年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表1[2].docx

201_年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表12201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表12201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（201*年11月加分制，总分300分）_省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分检查内容1.抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况具体情况正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。3分责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。5分，任何一项不符合不给分。有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。5分对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。5分培训人数超过医务人员总数95%，签到记录完整，未培训人员有记录。5分，任何一项不符合不给分。统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。5分考核与评价方法医院提供分值3分主要负得分责专业药学医院提供5分3.抗菌药物临床应用分级管理情况医院提供实地检查10分4.抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）医院提供实地检查10分5.抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分。6.处方、医嘱点评工作开展情况限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。20分品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个医院提供品种）不超过规定。12分，任何一项不符合不给分。目录外药品临时采购使用管理规范。3分建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。5分医院提供对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。5分定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。10分医院提供定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。5分抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%。5分病历抽查不足30%不给分。35分10分7抗菌药物管理相关信息公示情况15分药学8.住院患者微生物送检情况5分9.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5分建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分医院提供7分（二）医疗机构抗菌药物使用情况100分1.住院患者抗菌药物使用率60%40分60%0分实际值：%（/100份）4040分41-5030分51-6020分61-7010分71-805分800分实际值：20%20分21%0分实际值：%（/100份）30%30分31%40%20分41%50%10分50%0分实际值:%（/50份）2.住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）100（单位：DDD/100人天）随机抽取201*年9月病历100份包括呼吸消化血液心内心外骨科神经外普外妇科ICU10个专业中5个以上专业不少于60份,再抽以上10个专业5个以上不少于50份运行病历,外科专业应为手术后病历,住院时间3-21天抽取5月-9月门诊处方100张40分40分药学3.门诊患者抗菌药物使用率20分抽取201*年5月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）50份1.清洁手术预防使用抗菌药物比例30分感染2.介入诊断预防使用抗菌药物比例（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%0%0分0%10分实际值：%（/20份）90%20分71%-89%15分51%-70%10分50%0分实际值:%（/份）90%15分71%-89%10分51%-70%5分50%0分实际值:%（/份）90%15分71%-89%10分51%-70%5分50%0分实际值：24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）72h%（/份）有%（/份）0分无10分抽取201*年5月-9月冠10分状动脉造影病历20份（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况100分由以上抽查的70份病历统计20分由以上抽查的70份病历统计15分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）由以上抽查的70份病历统计15分感染6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）由以上抽查的70份病历统计10分201*年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目检查内容1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。（4分）1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。（5分）具体情况抗菌药物管理工作组组成合理，符合规定。（1分）医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。（1分）组织开展工作并有详细记录。（1分）得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）所有临床科室均已签署责任状。（1分）责任状指标设定科学，能够结合201*年责任状情况持续改进。（1分）对各临床科室201*年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）1.1抗菌药物临床应用管理基1.1.3严格医师抗菌药本情况（22分）物处方权限和药师抗（100分）菌药物调剂资格管理。（8分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）201*年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门1.1.4建立抗菌药物临报告情况。（1分）床应用情况排名、内部对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）公示、报告、诫勉谈话对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）和奖惩制度。（5分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）重点检查项目检查内容1.2.1感染性疾病科建设。（6分）具体情况有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）得分1.2抗菌药物临1.2.2临床药师制建床应用管理支设。（6分）撑体系建设（16分）1.2.3临床微生物室建设。（4分）配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。（2分）制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（1分）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。（8分）1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（1分）特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）重点检查项目检查内容具体情况得分使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低1.3.3提高临床微生物于50%。（3分）标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。抗菌药物临床应用管（3分）理。（7分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）1.3.4落实抗菌药物处每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每方点评制度。（6分）名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3分）新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）1.4.1抗菌药物临床应1.4建立抗菌药用监测。（6分）物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）1.4.2细菌耐药监测。（6分）参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分）重点检查项目检查内容具体情况1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊5)实现电子化抗菌药物处方点评6)住院患者抗菌药物使用率统计7)门诊患者抗菌药物处方比例统计8)急诊患者抗菌药物处方比例统计9)住院患者抗菌药物使用强度统计并排名10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名12)I类切口手术抗菌药物预防使用率统计13)I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计14)I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级医院12项15分8项10分6项7分4项3分4项0分二级医院10项15分7项10分5项7分2项3分2项0分4得分1.5信息化建设1.5.1抗菌药物医嘱（处体系（15分）方）信息化管理。重点检查项目检查内容具体情况得分（二）医疗机构抗菌药物使用情况（90分）综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：4030分415510分实际值：550分肿瘤医院3030分314010分实际值：2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）400分使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：数）/同期收治患者人天数100（单位：2030分DDD/100人天）213010分实际值：300分其中，体重30Kg的病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。精神病医院530分61010分实际值：100分综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：60%30分6165%15分65%0分实际值：%（/150份）口腔医院：70%30分7175%15分75%0分实际值：%（/150份）2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）肿瘤医院：40%30分4145%15分45%0分实际值：%（/150份）精神病医院5%30分510%15分10%0分实际值：%（/150份）重点检查项目检查内容具体情况得分综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20%15分20%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院10%15分10%0分2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）实际值：%（/100份）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，儿童医院或妇女儿童医院的儿科：1.3.1项不给分）。25%15分25%0分实际值：%（/100份）精神病医院5%15分5%0分实际值：%（/100份）综合医院：40%15分40%0分实际值：%（/100份）口腔医院：50%15分50%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院10%15分10%0分2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）实际值：%（/100份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：50%15分50%0分实际值：%（/100份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20%15分20%0分实际值：%（/100份）精神病医院10%15分10%0分重点检查项目检查内容综合I类切口预防使用抗菌药物比例30%31%40%41%50%50%3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30分）综合医院10分6分3分0分具体情况得分实际值:%（/份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）5%6%10%10%20分10分0分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况（110分）预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）100%专科医院（肿瘤医院）实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例30%31%40%41%50%50%20分12分6分0分实际值:%（/份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术）5%6%10%10%20分10分0分实际值:%（/份）重点检查项目检查内容综合I类切口预防使用抗菌药物比例30%31%40%41%50%20分12分6分具体情况得分50%0分专科医院（儿童医院）实际值:%（/份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术）5%6%10%10%20分10分0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例30%专科医院（妇产医院）31%40%41%50%50%40分30分15分0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例30%专科医院（口腔医院）31%40%41%50%50%40分30分15分0分实际值:%（/份）重点检查项目检查内容3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分）3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药0%0分0%10分实际值：%（/20份）100%20分86%99%16分71%85%12分50%70%8分50%0分实际值:%（/份）具体情况得分100%15分91%99%13分时机合理率（15分）81%90%10分合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内60%80%5分给药病例数/I类切口手术抽取病例中预60%0分防使用抗菌药物病例数）100%实际值:%（/份）100%20分81%99%15分3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗60%80%8分60%0分程合理率（20分），其中：合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I实际值:%（/份）%（/份）类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药24h24-48h%（/份）物病例数）100%48-72h%（/份）72h%（/份）3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）有%（/份）0分无15分201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：项目点评（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（二）医疗机构抗菌药物使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况总评201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表（每家医院至少收集6份典型病历）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：病案号疾病（手术）名称抗菌药物使用情况专家点评（典型特点，合理/不合理）病案号疾病（手术）名称抗菌药物使用情况专家点评（典型特点，合理/不合理）