腹腔镜对比开放手术腹膜外造口联合盆底腹膜重建在直肠癌APR手术中的应用.pdf

手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 45 腹腔镜对比开放手术腹膜外造口联合盆底腹膜重建在直肠癌APR手术中的应用管锦坤1,2,3，嵇晋1,4,5，汪刘华2,4,5，王伟2,4,5，任俊2,4,5，王道荣2,4,51.扬州大学医学院，江苏 扬州，225001；2.扬州大学临床医学院，江苏 扬州，225001；3.建湖县人民医院，江苏 盐城，224700；4.扬州大学-扬州市普通外科研究所，江苏 扬州，225001；5.扬州市消化病/代谢病基础与临床转化重点实验室，江苏 扬州，225001通讯作者：王道荣，Email：【摘要】目的 探讨腹腔镜和开放两种不同的手术方式应用腹膜外造口联合盆底腹膜重建在低位直肠癌腹会阴联合切除手术中的效果。方法 回顾性分析 2016 年 01 月-2021 年 12 月在江苏省苏北人民医院胃肠中心实施腹会阴联合切除手术的低位直肠癌患者的临床资料，按手术方式不同分为腹腔镜腹会阴联合切除术（laparoscopic abdominoperineal resection，LAPR）组（腹腔镜手术 59 例）和腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）组（开放手术 63 例），比较一般资料、围术期资料、术后病理、造口并发症、会阴部并发症。结果 两组患者在引流管拔除时间、首次排气时间、首次排便时间、造口并发症、会阴疝、粘连性肠梗阻、盆底腹膜疝比较无统计学差异（P0.05），LAPR组较APR组手术时间短、术中出血量少、术后住院时间短、清扫淋巴结数目多、拔除尿管时间早、患者夜尿次数少、会阴切口感染少、切口裂开少，差异具有统计学差异（P0.05)between the two groups in the time to drainage tube removal,time to first venting,time to first defecation,stoma complications,perineal hernia,adhesive bowel obstruction,and pelvic floor peritoneal hernia.The LAPR group had shorter operative time,less intraoperative bleeding,shorter postoperative hospital stay,greater number of lymph nodes cleared,earlier removal of urinary catheter,less frequent nocturnal urination of patients,less perineal incision infection,and the differences were statistically different(P0.05).Conclusion The use of laparoscopy for extraperitoneal stoma combined with pelvic floor peritoneal reconstruction is safe and feasible,which can reduce operative time and intraoperative bleeding,shorten postoperative hospital stay,improve the number of lymph node dissection,better protect the pelvic vegetative nerves,and reduce the incidence of some perineal complications,thus has certain practical value in clinical practice.【Keywords】low rectal cancer;laparoscopic surgery;extraperitoneal stoma;pelvic floor peritoneal reconstruction;complications手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 47 图 1e）。注意乙状结肠及其系膜无扭转、无卡压、无张力，侧腹膜处肠管勿形成锐角。使用Hemo-lock夹夹闭以及 3-0 薇乔线（强生、美国、3-0）缝合侧腹膜间隙，间距约 1 cm，边距约 0.5 cm。用 3-0 薇乔线将乙状结肠的浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合 12 针，再将造口处肠壁边缘与腹壁切口的真皮层间断缝合16 针，行乙状结肠单腔造口，使造口外翻高出皮肤约12 cm（见图 1f）。在肠管离断后会阴组同步进行切除坐骨直肠窝内脂肪及淋巴组织，经会阴部将标本取出，缝合盆底肌，经会阴部放置 2 根引流管（扬州市新星硅胶厂、中国、F22）至骶前（见图 1g，1h），逐层缝合会阴部切口。APR组：手术由同一手术团队在开放下完成。使用全身麻醉气管插管。取截石位，手术操作遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则。取脐至耻骨联合上缘下腹部正中切口长约 18cm，依次切开皮肤、皮下组织、白线直至打开腹膜进腹，探查腹腔，有无腹膜和其他脏器转移。按照TME原则将直肠前后、左右都分离至肛提肌平面，术中注意保护输尿管及盆腔神经丛。于肿瘤近端 1015cm处用直线型切割闭合器离断肠管。会阴组进行切除坐骨直肠窝内脂肪及淋巴组织，经会阴部将标本取出，缝合盆底肌，经会阴部放置 2 根引流管至骶前，逐层缝合会阴部切口。然后开始重建盆底腹膜，首先在骶骨岬附近用 3-0 可吸收缝线将两侧腹膜缝合一针打结，减小张力，使得盆底腹膜缺损形成椭圆形，再用倒刺线连续关闭盆底腹膜，从膀胱直肠窝或子宫直肠陷凹开始向近端缝合，针距约 1cm，边距约 0.5cm，缝合完毕后末端用Hemolock夹夹闭。在预造口处切开直径约 3 cm大小的圆形切口，切除皮肤及皮下脂肪组织，于腹直肌前鞘 十 字形切开，将腹直肌钝性分离，再切开腹直肌后鞘直达腹膜，用手指向左后侧腹壁方向钝性分离隧道，隧道直径约 23 横指，直至与腹腔相通，用卵圆钳将近端乙状结肠肠管自腹腔内拉出。注意乙状结肠及其系膜无扭转、无卡压、无张力，侧腹膜处肠管勿形成锐角。使用Hemo-lock夹夹闭以及 3-0 薇乔线缝合侧腹膜间隙，间距约 1 cm，边距约 0.5 cm。用 3-0 薇乔线将乙状结肠的浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合 12针，再将造口处肠壁边缘与腹壁切口的真皮层间断缝合 16 针，行乙状结肠单腔造口，使造口外翻高出皮肤约 12 cm。1.2.2 观察指标 （1）围术期资料及淋巴结清扫数目；（2）术后造口相关并发症；（3）术后会阴部并发症。1.2.3 随访 采用多种方式进行随访，如门诊随访、电话问询、QQ、微信等。术后随访内容包括会阴部并发症和造口相关并发症。出院后 1 个月内每周随访 1次，半年内每个月随访 1 次。随访时间 1218 月。1.3 统计学分析采用SPSS 25.0 软件包进行分析，对于连续变量，满 足 正 态 分 布，采 用MeanSD表 示，组 间 比较采用独立样本t检验，不满足正态分布的数据用Median(Q1,Q3)表示，采用Wilcoxon Z检验；对于分类变量，用N(Percent)表示，样本例数大于 40，且所有单元格理论数大于 5，采用卡方2检验；，若存在单元格理论数大于 1，小于等于 5，则用矫正的2检验；若单元格理论数存在小于 1 的，采用Fisher精确检验，P0.05）。见表 1图 1 LAPR组手术过程注：a在骶骨岬附近用 3-0 可吸收将两侧腹膜缝合一针打结；b 盆底腹膜缺损形成椭圆形，用SXMD1B405 倒刺线连续关闭盆底腹膜；c 缝合完毕后末端用Hemolock夹夹闭；d 向左侧腹壁预造口方向分离隧道；e用卵圆钳将近端乙状结肠肠管自腹膜外隧道拉出；f 行乙状结肠单腔造口，使造口外翻高出皮肤约 12cm；g缝合肛门；h缝合盆底肌，经会阴部放置 2 根引流管至骶前手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 48 2.2 围术期资料及淋巴结清扫比较两组患者围术期资料比较，LAPR组较APR组总手术时间短、术中出血量少、术后住院时间短、清扫淋巴结数目多、拔除尿管时间早、患者夜尿次数少，差异具有统计学意义（P0.05），见表 2。2.3 术后造口并发症比较两组患者术后造口并发症比较，差异无统计学差异（P0.05），见表 3。2.4 术后会阴部并发症比较两组患者术后会阴部并发症比价，LAPR组较APR组术后会阴切口感染少、切口裂开少，差异具有表 1 两组患者一般资料比较项目LAPR 组(59)APR 组(63)2/t 值P 值年龄（岁）61.688.2562.229.85-0.330.742性别1.9280.165 男40（67.80）35（55.56）女19（32.20）28（44.44）BMI（kg/m2）24.563.4424.403.530.2540.800TNM 分期0.4110.814 12（20.34）10（15.87）16（27.12）18（28.57）31（52.54）35（55.56）肿瘤下缘距肛缘距离（cm）3.121.092.951.470.7640.447分化程度-1.1430.253 低17（28.82）13（20.63）中29（49.15）32（50.79）高13（22.03）18（28.57）肿瘤直径（cm）4.011.624.192.07-0.5060.614注：TNM：肿瘤大小淋巴结转移情况（tumor node metastasis TNM）表 2 两组患者围术期资料比较项目LAPR 组APR 组t 值P 值总手术时间(min)155.3141.04170.8142.12-2.0560.042*术中出血量(mL)57（55，80）82（56，117）-2.9590.003*引流管拔除时间(d)6.223.067.162.85-1.7540.082术后住院时间(d)7.592.099.513.63-3.5980.001*首次排气时间（d）2.862.053.102.16-0.6020.543首次排便时间（d）4.760.904.591.070.9770.331淋巴结清扫数目（枚）15.614.0913.293.563.3530.001*拔除尿管时间（d）4.811.995.942.05-3.0710.003*夜尿（次）1.441.492.051.56-2.1960.030*注：*表示具有统计学差异统计学差异（P0.05），见表 4。3 讨论APR术后常会发生会阴切口感染、会阴切口裂开、会阴疝、放射性肠病、盆底腹膜疝和粘连性肠梗阻等会阴相关并发症，术后盆底缺损、残留巨大空腔是发生会阴相关并发症的主要因素，因此重建盆底腹膜是重要防治措施13。不重建盆底腹膜，盆腔感染没有盆底腹膜的阻隔，容易向上扩散蔓延出现弥漫性腹膜炎；残存的毛糙面易发生粘连，甚至形成束带，出现粘连性肠梗阻、腹内疝。而重建盆底腹膜，恢复腹盆腔的表 3 两组患者术后造口并发症比较项目LAPR 组APR 组2值P 值造口旁疝（例）5（8.47）12（19.05）2.8400.092 造口脱垂（例）3（5.08）6（9.52）0.493*造口水肿（例）10（16.95）15（23.81）0.880 0.348造口塌陷（例）7（11.86）10（15.87）0.408 0.523造口狭窄（例）6（5.08）9（14.29）0.4790.489造口出血（例）5（8.47）7（11.11）0.2390.625注：*表示采用Fisher精确检验手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 49 天然屏障，在提高手术安全的同时也能降低会阴部并发症的发生率14,15。对于肿瘤体积大、肥胖患者术中盆底腹膜缺损大的，放化疗后组织质地脆，盆底腹膜直接缝合关闭重建有困难的病例，盆底腹膜重建时可选用生物补片，以达到降低会阴并发症的目的16-18，但生物学补片作为异物，植入的同时也增加了感染的风险19，笔者所选取的病例均为盆底腹膜直接关闭，未选用生物学补片。随着腔镜器械的不断更新、腹腔镜技术培训的不断强化，腹腔镜直肠癌手术近期疗效优于开放手术，远期疗效相当，具有更突出的微创优势8-12,20。很多学者实践表明，腹腔镜下重建盆底腹膜是安全可行的，并能有效地降低术后相关并发症10,15,21,22。乙状结肠永久性造口作为APR手术的重要组成部分，经腹膜内造口的患者有发生造口旁疝的可能23-25，术后排便前常常缺乏明显的信号，而且排便控制感较差，同时还有较大的心理负担26。为了解决这些问题，Hamada等27于 2008 年首次详细报道了腹腔镜下腹膜外造口技术，由于此术式不切开腹膜保证了腹膜的完整性，并且消除了肠管与侧腹壁之间的空隙，从而降低了造口并发症的发生率28。相较于腹膜内造口，腹膜外造口具有更多的优势：（1）消除了肠管与侧腹壁之间的间隙，减少了腹内疝的发生；（2）消除了腹壁薄弱区域，降低了造口旁疝的发生28；（3）腹膜的完整性得以保存，腹膜覆盖住肠管，恢复原有的解剖结构，对肠管固定起到了良好的支撑效果。另外，壁层腹膜具有丰富的神经末梢分布，并且其包裹在乙状结肠表面，接触面积较大。当气体和粪便规律通过肠管时，产生肠蠕动，可扩张刺激神经末梢，随着时间的推移可建立新的类似排便反射，使患者的排便刺激感和控制排便能力逐渐增强29。（4）肠管穿过腹膜与腹直肌间重新形成的弯曲隧道，与原有的生理结构相类似，除了有利于水分的吸收和粪便的贮存，在便意来临时还能形成类似于肛门括约肌的功能，具有缓冲作用，有利于减少排便次数30。在排便反射建立之后，患者能够主动控制腹压变化及腹肌收缩来调节控制排便。尽管腹膜外造口的隧道不能完全实现肛门括约肌的收缩功能，达不到自主排便，但是能够给大脑提供排便的信号，为其寻找厕所清理粪袋赢得了时间。形成规律的自身生活习惯，可以明显的降低患者的精神压力和心理负担29。本研究我们通过收集施行腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建(LAPR组)、开放手术腹膜外造口联合盆底腹膜重建（APR组）患者的相关资料，比较两种不同手术途径的临床疗效和应用价值，评估LAPR是否更具有优势，以期为临床应用提供一定帮助。通过LAPR组和APR组的比较，我们注意到以下几个方面：（1）在手术时间上，LAPR组用时少于APR，考虑其原因，除了与手术医师熟练掌握腔镜操作以外，我们统筹兼顾了会阴组的手术时机：相较于APR组，会阴组提前进行操作，与盆底腹膜重建、腹膜外造口同时进行，在造口完成前完成会阴组的操作，相当于节省了会阴组手术的时间，从而加快了手术进程，节省了手术时间。（2）LAPR组相较于APR组，术中出血量少、会阴切口感染少、会阴切口裂开少，有统计学意义。腹腔镜镜头具有放大效应，能够更好地显露和辨析血管、从而减少出血，保证足够的血供，促进创面愈合，同时减少创面渗液，减少感染机会，从而降低了会阴部切口感染和切口裂开的概率，使得LAPR组与APR在出血量、会阴切口感染、会阴切口裂开几个方便相比具有统计学差异（P0.05）。（3）LAPR组相较于APR组，导尿管拔除时间早、夜尿次数少，是因为腹腔镜镜头具有放大效应，能够更好地显露和辨析腹盆腔神经，相较于APR能够更为妥善的保护腹盆腔神经，除了能够比腹膜内造口更好的获得排便感觉、控制排便冲动以外，还使得排尿功能得以最大的保留，自行排尿恢复较早、夜尿次数少，并具有统计学差异（P0.05）。（4）LAPR组相较于APR组淋巴结检出数目多，是因为腹腔镜镜头具有放大效应，在显露血管和淋巴结方面具有优势，能够更为彻底的裸化血管和淋巴结的清扫，从而能够比APR组获得更多的淋巴结数目。（5）LAPR组相较于APR组术后住院时间短：LAPR组能够缩短手术时间、减少术中出血，并减少了会阴部切口感染、会阴部切口裂开，较早的拔除导尿管，夜尿次数少，加之腹腔镜手术患者术后疼痛小，下床活动早，肠功能恢复快、深静脉血栓发生概率低，患者能够尽快的恢复生理功能，较早的恢复到术前的状态，所以能够较早地出表 4 两组患者术后会阴部并发症比较项目LAPR 组APR 组2值P 值会阴切口感染（例）12（20.34）23（36.51）3.8930.048*会阴切口裂开（例）10（16.95）23（36.51）5.9070.015*会阴疝（例）2（3.39）4（6.35）-0.681*粘连性肠梗阻（例）6（10.17）8（12.70）0.1920.661盆底腹膜疝（例）2（3.39）6（9.52）-0.275*注：*表示具有统计学差异，*表示采用Fisher精确检验手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 50 院，从而使得住院时间缩短，较APR组体现出统计学差异（P0.05）。显现出腹腔镜手术创伤更小、恢复更快的特点。腹部无切口前提下完成经腹膜外乙状结肠永久造口、缝合封闭盆底腹膜、预防术后会阴切口感染是直肠癌腹会阴联合切除术的三大难题31。LAPR手术，术中行腹膜外造口联合盆底腹膜重建能够完美的解决这三大难题，还能减少造口旁疝的发生，较好的获得排便信号，减轻了患者的心理负担。综合以上，LAPR相较于APR可以减少术中出血、缩短住院时间、提高淋巴结清扫数目、减少部分会阴部和造口并发症，并有效的保护了盆腔植物神经。LAPR给患者带来的获益远远大于开放APR，可见LAPR优于传统开放APR。其安全性和有效性得到肯定。LAPR 腹膜外造口联合盆底腹膜重建值得在临床推广。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 Siegel RL,Miller KD,Goding Sauer A,et al.Colorectal cancer statistics,2020 J.CA cancer J Clin,2020,70(3):145-164.2 Xia C,Dong X,Li H,et al.Cancer statistics in China and United States,2022:profiles,trends,and determinantsJ.Chin Med J(Engl),2022,135(5):584-590.3 Sung H,Ferlay J,Siegel RL,et al.Global Cancer Statistics 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