复合手术治疗婴幼儿医源性动静脉瘘.pdf

Hybrid operation:复合手术765-介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.8复合手术治疗婴幼儿医源性动静脉瘘赵磊，丁语，徐伟洋，皮梦奇，徐森，范新东【摘要】目的探讨复合手术治疗婴幼儿医源性动静脉瘘(AVF)的安全性和有效性。方法法回顾性分析6 例医源性AVF患儿，采用复合手术准确定位、解剖瘘口，瘘口给予离断缝合，术后复查造影评估即刻效果,并长期随访观察疗效、不良反应和并发症。结果6 例医源性AVF患儿中,股深AVF 4例,股AVF1例，肱AVF1例，均采用复合手术治疗。术后随访6 个月2 年，均一期治愈。无放射性损伤、肢体缺血、坏死、血栓形成等并发症。结论对婴幼儿医源性AVF采用复合手术治疗，能准确定位瘘口、缩短手术时间、减少出血、不遗漏瘘口、节省医疗费用，且能达到一期治愈，值得临床推广。【关键词】动静脉瘘；医源性；婴幼儿；复合手术中图分类号：R743.33文献标志码：A文章编号：10 0 8-7 9 4X(2023)-08-0765-04Hybrid surgery for the treatment of iatrogenic arteriovenous fistula in infant patientsZHAO Lei,DING Yu,XU Weiyang,PI Mengqi,XU Miao,FAN Xindong.Department of Interventional Hemangiomaand Vascular Surgery,Affliated Childrens Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan Province450000,ChinaCorresponding author:FAN Xindong,E-mail:Abstract Objective To explore the safety and effectiveness of hybrid surgery in the treatment ofiatrogenic arteriovenous fistula(AVF)in infant patients.Methods The clinical data of 6 infant patients withiatrogenic AVF were retrospectively analyzed.Hybrid surgery was employed in all 6 infant patients.After thelesion was accurately located,the fistula was dissected,isolated,and sutured.Postoperative angiography wasperformed to assess the immediate effect,and a long term follow-up was conducted to observe the curativeefficacy,adverse reactions and complications.Results Among the 6 infant patients with iatrogenic AVF,deep femoral AVF was seen in 4,common femoral AVF in one,and brachial AVF in one,all of which weretreated with hybrid surgery.After treatment,the 6 infant patients were followed up for 6 months to 2 years,and primary cure was achieved in all the 6 infant patients.No complications such as radiation injury,limbischemia,necrosis,or thrombosis occurred.Conclusion For the treatment of iatrogenic AVF in infantpatients,hybrid surgery has several advantages such as accurately locating the fistula,shortening theoperation time,reducing bleeding amount,not missing the fistula,saving medical cost,and achievingprimary cure.Therefore,hybrid surgery treatment is worthwhile in clinical promotion.(J Intervent Radiol,2023,32:765-768)Keywordsarteriovenous fistula;iatrogenic;infant;hybrid surgery动静脉瘘（arteriovenousfistula,AVF)是相邻动、静脉之间由于各种原因而形成的直接异常交通1-2 。AVF根据其成因可分为先天性、外伤性、医源性，临床上以外伤性和医源性AVF多见3。由于血液未经D0I:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.08.008过正常的毛细血管网而直接回心，从而导致一系列的临床症状45。随着动静脉穿刺检查及介入技术在婴幼儿患者的广泛应用，婴幼儿医源性AVF的发生率也在逐渐增加，且其特点是病情进展较快,因此作者单位：450 0 0 0 河南郑州郑州大学附属儿童医院介人血管瘤和血管外科（赵磊、丁请语、徐伟洋、皮梦奇、徐淼）；上海交通大学医学院附属第九人民医院介人科（范新东）通信作者：范新东E-mail:通信作者：范新东E-mail:766-介入放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JIntervent Radiol 2023,Vol.32,No.8一旦发现应积极进行治疗，而且应尽可能一期治愈。本研究采用DSA造影+AVF修补术治疗6 例医源性AVF患儿,均成功一期治愈。1材料与方法1.1临床资料回顾性分析2 0 19 年1月至2 0 2 2 年1月郑州大学附属儿童医院收治的6 例医源性AVF患儿的临床资料,其中男4例，女2 例，月龄8 35个月，体质量7.5 14.2 kg。4例有股动、静脉穿刺史，1例有房间隔缺损介人病史，1例有肱动脉穿刺史。4例左侧股深动静脉瘘，1例右侧股动静脉瘘，1例左侧肱动静脉瘘。5例可触及搏动性肿物,5例肢体增粗,2 例肢体增长。术前彩色多普勒、动脉CTA证实AVF。术前由家长签署手术知情同意书。1.2治疗方法患儿取平卧位，均采用全身麻醉，选右侧或左侧股动脉为穿刺点，彩色多普勒超声引导下采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，穿刺成功后，置人4F动脉鞘，制作路径图，调整动脉鞘头端不越过内动脉开口。经静脉推注肝素10 0 U/kg，全身肝素化后,经4F动脉鞘引人4FCobra导管，将导管置入到靶血管近端造影，并行3D旋转DSA造影，确定瘘口位置、数量及瘘口动静脉之间的走行关系。根据3D造影选择最佳角度，制作路径图，在瘘口处皮肤穿刺5号头皮针准确定位，沿血管走行纵行切开皮肤、皮下组织，暴露瘘口近远端动脉及静脉。动、静脉近远端分别用柔软的阻断带控制，无损伤血管钳阻断瘘口，复查造影判断瘘口是否寻找正确，并判断有无其他瘘口然后用血管阻断钳阻断瘘口近远端动、静脉，离断瘘口，瘘口的动、静脉端分别用60 或7 0 Prolene线全层连续缝合，最后复查造影，判断手术效果及有无遗漏瘘口。2结果6例患儿临床资料见表1。5例患儿为单一瘘口，1例患儿有2 处瘘口，术中造影显示供血动脉近心端代偿增粗，回流静脉迁曲增粗，大量血液通过瘘口反流，瘘口远端动脉血流明显减慢，瘘口长度35mm。术后造影瘘口消失,远端血流明显改善，动脉缝合后残余狭窄2 0%30%，手术时间1.52.5h。均未出现切口感染、穿刺点出血、血栓形成、肢体缺血坏死等并发症。术后随访6 个月2 年,未出现放射性损害，局部未再出现搏动性包块、震颤、血管杂表16 例患儿临床资料体质穿刺到发病月性并发量发病部位临床表现现时间例龄别症(kg)（个月）187.5男左侧股深动脉肢体增粗4无22412.8男左侧肽动脉搏动性肿物5无33514.2男右侧股动脉搏动性肿物、肢8无体增粗、增长43012.1女搏动性肿物、肢7无左侧股深动脉体增粗、增长5139.0男左侧股深动脉搏动性肿物、肢4无体增粗61611.2女左侧股深动脉搏动性肿物、肢3无体增粗音，肢体增长、增粗逐渐恢复，复查CTA，瘘口无复发，未出现假性动脉瘤。1例8 个月男性患儿左侧股深动静脉瘘复合手术治疗经过见图1。3讨论AVF分为先天性和后天性。先天性AVF临床较少见，可发生在身体的任何部位。Yakes分类将先天性AVF归为I型动静脉畸形6 ,国际血管瘤和脉管畸形研究学会将其单独归为一类高流速血管畸形7 。其具体发病机制不明,胚胎时期动脉和静脉发育过程中毛细血管丛持续连通或者退化异常可能是先天性AVF的解剖基础8-9。后天性AVF以外伤、医源性操作多见10 。本组患儿均有明确的表浅动、静脉穿刺史，进行血管操作时婴幼儿配合度不佳，增加了穿刺次数，或动静脉先天伴行紧密，动静脉同时贯穿的风险增大，动脉血直接进人静脉形成AVF。股动静脉瘘比较常见，可能与股动静脉是婴幼儿常用的穿刺部位有关，儿童AVF的临床表现多样,肢体增长、增粗、搏动性肿物多见。长时间的动静脉分流导致静脉系统瓣膜功能破坏，不但引起肢体周径和长度的改变，还可引起色素沉着及皮肤溃疡等1-12 。瘘口附近可触及震颤，可闻及吹风样连续性血管杂音，胸闷、心悸等主观症状多不明显。结合病史、体征和彩色多普勒超声，一般诊断并不困难。儿童后天性AVF有其特殊性，疾病往往进展迅速，易出现肢体不对称，病变侧肢体较健侧周径或长度增加，下肢长度不对称可致骨盆歪斜与脊柱畸形。本组患儿从有穿刺病史到家长发现明显的症状时间在38 个月，而成年人可能需要数年时间13。AVF无自愈倾向，而且随着时间延长，症状加重，所以一旦明确诊断，尽早治疗，手术应在发生局部和全身循环障碍前进行。767介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol 2023,Vol.32,No.8GSHUOMODIVOLR0117082P6术前左侧下肢明显增粗，周径相差2 cm；增强CT显示左侧骼静脉早显，左侧髂动脉、髂静脉均代偿增粗；CTA显示瘘口位于左侧股深动脉；术前造影显示股深动静脉瘘，股深动脉增粗，股静脉、静脉均增粗，瘘口盗血严重，股浅动脉以远血流缓慢；根据造影准确定位，顺利解剖暴露瘘口，贴近动脉端离断瘘口，6-0 Prolene线全层缝合瘘口；术后造影显示瘘口闭合，无静脉早显，股浅动脉远端血流明显增快，瘘口缝合处残余狭窄约30%；8 术后3个月复查CTA，无静脉早显，左侧动静脉与右侧基本一致，原股深动脉残余狭窄处恢复正常；术后8 个月双下肢周径一致图18 个月男性患儿左侧股深动静脉瘘复合手术治疗经过目前治疗AVF的方法包括绷带压迫、手术修补、介人栓塞、覆膜支架等。由于儿童的配合度差，绷带压迫很难实施。目前尚无适合儿童的覆膜支架，有学者应用弹簧圈介人栓塞治疗AVF，虽然效果良好，但其缺点是价格昂贵、栓塞不全，甚至出现异位栓塞、靶血管堵塞,导致肢体缺血坏死10.14。更严重的并发症是弹簧圈从静脉端逃逸导致肺栓塞。与创伤相关的AVF传统上通过手术修复治疗，然而由于创伤或动脉化静脉床的原因，暴露瘘口比较困难,会导致失血增加，增加围手术期的风险15。本组患儿术前充分评估，术中结合造影，并行3D旋转DSA造影，能准确定位瘘口位置及动、静脉的走行，缩短了解剖的时间，减少了出血风险。瘘口经血管钳阻断后可以判断瘘口寻找是否准确,并判断有无其他遗漏的次要瘘口。AVF治疗的目标是完全闭塞瘘口，单纯的瘘口近端动脉结扎或栓塞不可避免会导致AVF术后复发，因为远端动脉或新生血管会继续向瘘口供血8,16 。瘘口部位动脉壁往往不完整，如果单纯瘘口结扎，虽然可以缩短手术时间，但远期有进展为假性动脉瘤的可能。本研究选择离断瘘口，动脉端进行全层缝合，虽然遗留有残余狭窄，一般在2 0%30%，但并不影响供血，随着儿童的生长，狭窄部位可以再修复，基本可以达到正常管径。本组患儿肢体出现周径及长度变化的均逐渐恢复正常，均无动静脉瘘复发及假性动脉瘤发生。婴幼儿介人股动脉穿刺是主要的难点之一，需要在彩超引导下尽量一次性穿刺成功，避免因多次穿刺造成血管痉挛导致穿刺失败。虽然患儿年龄偏小，4F动脉鞘完全可以置人。综上所述，婴幼儿医源性AVF多发生在表浅动脉，外科解相对容易，具有采取复合手术治疗的条件。采用复合手术具有以下优点：准确定位瘘口位置、数量，缩短解剖时间，避免非优势瘘的遗漏；准确显示血管走行的特点，使血管损伤的风险降低，减少出血；及时评估靶血管有无夹层、血栓、严重狭窄等并发症，确保手术效果；相对于单纯介人栓塞费用更低，相对于单纯AVF修补更高效、安全。参考文献1Bellosta R,Vescovi M,Attisani L,et al.Endovascular treatment ofcongenital external carotid-jugular fistula:case report and reviewof the literatureJ.Vasc 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