企业补充医疗保险政策培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,XX,企业补充医疗保险政策培训,企业补充医疗保险政策培训,第1页,第一部分,XX,能源企业职员补充医疗保险暂行方法,第一章 总则,第二章 补充医疗保险基金支付人员及医疗费范围,第三章 补充医疗保险基金筹集与管理,第四章 补充医疗保险基金使用,第五章 附则,第二部分 企业补充医疗保险报销方法,一、住院报销：,1,、定点医院住院,2,、转上级医院住院,二、门诊特定项目报销：,1,、大病,2,、慢病,3,、特病,三、普通门诊报销,四、急诊治疗及相关要求,五、大额补充医疗保险报销,企业补充医疗保险政策培训,第2页,XX,能源企业职员补充医疗保险暂行方法,第一部分,企业补充医疗保险政策培训,第3页,XX,能源企业职员补充医疗保险暂行方法,为建立多层次医疗保险体系，处理职员参加基本医疗保险后个人医疗费负担较重问题，依据国务院,关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定,等文件要求，特制订,XX,能源企业职员补充医疗保险暂行方法,，并经,XX,能源企业,年,4,月,25,日职员代表会议讨论经过，于,年,5,月,19,日文件下发。,企业补充医疗保险政策培训,第4页,第一章 总则,第一条,建立职员补充医疗保险，是对,职员基本医,疗保险有效补充。,第二条,职员补充医疗保险基金，用以补助参保职,工个人医疗费负担较重问题，补助方案由,职员代表大会决定。,第三条,职员补充医疗保险在,职员基本医疗保险、,大额医疗保险基础上运行，与职员基本医,疗保险政策衔接。,第四条,职员补充医疗保险基金实施总量控制，其,保障水平随企业经济效益情况调整。,第五条,职员补充医疗保险基金实施专款专用，任,何单位和个人不得挤占挪用。,企业补充医疗保险政策培训,第5页,第二章 补充医疗保险基金支付人员及医疗费范围,第六条,享受补充医疗保险待遇人员,为参加铁岭市城镇职员基本医疗保险,XX,能源企业在职职员、退休职员。,第七条,补充医疗保险支付医疗费范围,为参保职员符合,辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录,、,辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,（以下简称,“,三个目录,”,）。,本部职员在能源企业总医院及分院、域外工作在协议,定点医院,，异地居住在同意定点医院，以及经能源企业经办机构同意同意转院。,住院及门诊医疗费个人负担部分,、大额医疗费支付限额以上部分。,企业补充医疗保险政策培训,第6页,第三章补充医疗保险基金筹集与管理,第八条,补充医疗保险基金筹集,一,.,补充医疗保险基金按,XX,能源企业,当月工资总额,5%,提取，,从成本费用中列支。,二,.,补充医疗保险基金包含：应提取补充医疗保险基金本金及利息。,第九条,补充医疗保险基金管理,一,.,补充医疗保险基金由,XX,能源企业医疗保险经办机构负责管理。,二,.,建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会计和审计制度。,三,.XX,能源企业财务部、审计部负责对补充医疗保险基金收支和管理情况监督、审计工作。,企业补充医疗保险政策培训,第7页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十条,补充医疗保险基金用于报销职员个人负担住院、门诊发生医疗费。,详细报销标准及方法：,一、职员发生,住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病,医疗费个人负担部分报销：,1,、,符合基本医疗保险,报销范围，个人负担医疗费报销百分比为,70%,。,2,、,符合,“,三个目录,”,要求,，基本医疗保险不予支付医疗费，个人负担医疗费报销百分比为,40%,。,企业补充医疗保险政策培训,第8页,符合医保要求报销,70%,符合目录要求报销,40%,企业补充医疗保险政策培训,第9页,第四章 补充医疗保险基金使用,二、,普通门诊,医疗费个人负担部分报销,职员当年发生符合,“,三个目录,”,要求医疗费（不含药费），个人负担部分累计,500,元以下不报销，,500,元以上部分报销,50%,，,每年报销一次。,三、,建国前老工人,发生符合,“,三个目录,”,要求，个人负担住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通门诊（不含药费）医疗费均报销,95%,。,企业补充医疗保险政策培训,第10页,补充报销,=,（总费用,-,统筹支付,-,药费,-500,）,50%,企业补充医疗保险政策培训,第11页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十一条,补充医疗保险基金不予支付医疗费,一、基本医疗保险,“,三个目录,”,以外及基本医,疗保险政策要求不予支付医疗费。,二、职员因生育及计划生育发生医疗费,企业补充医疗保险政策培训,第12页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十二条,补充医疗保险基金审批支付流程及要求,一、,住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病,个人负担,部分医疗费,按月报销,。,1.,每个月按实际发生医疗费用，利用基本医疗保险计算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。,2.,对初审资料进行复审、确认，并计算报销金额。,3.,依据复审资料，制作,XX,能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表,。,4.,依据,XX,能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表,制作凭证，职员所在单位负责发放。,企业补充医疗保险政策培训,第13页,第四章 补充医疗保险基金使用,二、,普通门诊,个人负担部分医疗费,按年报销,。,1,、职员所在单位负责收取职员就医未划卡相关报销资料，每年在要求时间上交,XX,能源企业医疗保险经办机构。,2,、对初审资料进行复审、确认，并计算报销金额,3,、依据复审资料，制作,XX,能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表,。,4,、依据,XX,能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表,制作凭证，职员所在单位负责发放。,企业补充医疗保险政策培训,第14页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十三条,补充医疗保险日常管理,一、,XX,能源企业医疗保险经办机构建立职员补充医疗保险信息库，单独管理职员补充医疗保险业务，并负责对各类票据整理归档保留。,二、,XX,能源企业财务部、审计部要加强对补充医疗保险基金支付管理监督，定时组织专题检验、审计。,三、职员在统筹地域凭医保卡到定点医院就医；无法提供医保卡凭本人身份证或所在单位人力资源科证实。不然，其医疗费不给予报销。,企业补充医疗保险政策培训,第15页,第五章 附则,第十四条,本方法解释权属,XX,能源企业补充医疗保险领导小组。方法中遇与上级文件要求有抵触时，从其要求。,第十五条,职员补充医疗保险暂行方法修改由,XX,能源企业职员代表大会决定。,第十六条,本方法从,年,1,月,1,日起执行。,企业补充医疗保险政策培训,第16页,第二部分,企业补充医疗保险报销方法,企业补充医疗保险政策培训,第17页,医费总额,=,统筹支付,+,账户支付,+,现金支付,+,大额支付,医疗费总额,企业补充医疗保险政策培训,第18页,统筹支付,=,（医费总额,先期个人负担）,85%,（,90%,）,先期个人负担,=,企业补充医疗保险政策培训,第19页,xxx,统筹,=,（,119085.96-300-7504.55-16356.47,）,90%,统筹大额支付,企业补充医疗保险政策培训,第20页,企业补充医疗保险报销算法,符合目录要求,个人负担费用补充保险报销,40%,=(,乙类检验自付,+,乙类药费自付,)40%,符合医保要求,个人自付费用补充保险报销,70%,=(,起付线,+,年纪比个人支付额,)70%,补充保险报销累计,=,符合目录,40%+,符合医保,70%,企业补充医疗保险政策培训,第21页,符合医保要求报销,70%,符合目录要求报销,40%,企业补充医疗保险政策培训,第22页,企业补充医疗保险医保网络数据审核结算表,企业补充医疗保险政策培训,第23页,核实人员是否为你单位职员,是否为本人当月发生医药费,企业补充医疗保险政策培训,第24页,1,、职员在定点医院住院,2,、职员转上级医院住院,（,1,）转省内（,2,）转省外（,3,）特殊转诊,按月报销,无需职员到经办机构送交材料。,一、住院报销,企业补充医疗保险政策培训,第25页,划卡入院,医保住院结算流程,未划卡入院,医保结算,现金结算,统筹支付,账户支付,现金支付,大额支付,住院收据,费用清单,病历复印,证件复印,起付线,年纪比自付,乙类自理,补充保险,月医保网数据审核结算,报销款划入单位,发放给职员,70%,40%,企业补充医疗保险政策培训,第26页,住院起付线及年纪比,企业补充医疗保险政策培训,第27页,限制药品,334,种,企业补充医疗保险政策培训,第28页,限制病种范围外药品为,丙类自费,企业补充医疗保险政策培训,第29页,当地,10%,省内,12%,省外,14%,特殊,20%,企业补充医疗保险政策培训,第30页,转诊住院报销实例,铁煤参保,在职,职员,XXX,、男、,46,岁、患声带角化,首次,转沈阳,医大一院,住院。医费总额：,8582.78,元，乙类自理金额：,295.42,元（包含药品、材料、诊疗等），丙类自费金额,:528.2,元（药品、服务设施超标费、诊疗等）,统筹支付,=(8582.78-528.2-,295.42,-,800,)80%=5567.33,元,年纪比自付,=(8582.78-528.2-295.42-800)20%=,1391.84,元,补充报销,=,（,1391.84+800,）,70%+,295.42,40%,=,1534.29,+,118.17,=1652.46,元（占医费总额,20%,）,此次治疗报销后个人负担,=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99,元（占,16%,）,企业补充医疗保险政策培训,第31页,起付线,封顶线,年纪比,统筹支付,补充支付,最终自费,门诊大病,800/,年,-,85/90,70%,20%,10%,门诊慢病,83,250/333,85/90,63%,24%,13%,门诊特,病,冠脉支架,83,1000,85/90,75%,16%,9%,抗结核药,0,500,85/90,85%,5%,10%,体外碎石,0,按大检,85/90,64%,20%,16%,白内障术,0,按住院,85/90,85%,5%,10%,二、门诊特定项目报销,（按月报销）,企业补充医疗保险政策培训,第32页,门诊大病,企业补充医疗保险政策培训,第33页,xxx,补充,=,（,800+135.67,）,70%+180.7240%=727.26,门诊大病,企业补充医疗保险政策培训,第34页,补充报销,=125.0870%+147.1540%=146.42,xxx,门诊大病,注射用化疗药,企业补充医疗保险政策培训,第35页,门诊慢病,企业补充医疗保险政策培训,第36页,门诊慢病,补充,=,（,83+29.09,）,70%+34.540%=92.27,xxx,企业补充医疗保险政策培训,第37页,企业补充医疗保险政策培训,第38页,慢病：高血压,非高血压要求范围,丙类,企业补充医疗保险政策培训,第39页,冠心病用药,糖尿病慢病,企业补充医疗保险政策培训,第40页,门诊特病,企业补充医疗保险政策培训,第41页,转医大碎石,统筹,=,（,880-176,）,80%,（占总额,64%,）,补充报销,=140.870%+17640%=168.96,元（占,20%,）,企业补充医疗保险政策培训,第42页,三、普通门诊就医及待遇,职员当年在定点医院发生符合,“,三个目录,”,要求医疗费（,不含药费,），基本医疗保险统筹基金报销后个人负担部分，年内累计,500,元,以下不报销，,500,元以上部分报销,50%,，,每年报销一次,。,在定点医院划卡经办机构从医疗保险计算机系统调取，,异地居住、转院、外地急诊、当地,未划卡于第二年,1,月将收据、医疗费用清单、病历交职员所在单位，单位报送经办机构审核报销。,企业补充医疗保险政策培训,第43页,补充报销,（费用总额,-,丙类自费,-,药费,-,统筹支付,-500,）,X 50%,1.,均为划卡结算，直接联网审核结算，不需要报送资料。,2.,部分现金结算，现金收据等材料留好，第二年年初交单位报送,3.,全部现金结算，现金收据等材料留好，第二年年初交单位报送,普通门诊,企业补充医疗保险政策培训,第44页,例：某职员当年内普通门诊医疗费,统筹基金报销后,个人负担,870,元，其中；药费,120,元，丙类,50,元。,企业补充医疗保险报销金额,=(870-50-120-500)50%,=100,元,普通门诊,企业补充医疗保险政策培训,第45页,四、参保职员急诊治疗及相关要求,在急诊科（室）抢救死亡或门诊治疗,24,小时内转入住院医疗费用，按住院标准享受相关待遇。,（零星报销网络结算）,其它情况按普通门诊标准享受相关待遇。,企业补充医疗保险政策培训,第46页,五、参保职员大额补充医疗保险 缴费、待遇、报销,大额补充医疗保险支付后，个人负担医疗费享受我企业补充医疗保险待遇。详细算法与基本医疗保险统筹基金报销、企业补充医疗保险算法相同,。,企业补充医疗保险政策培训,第47页,谢谢！,企业补充医疗保险政策培训,第48页,