医院十四项核心制度汇编.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院十四项关键制度,医院十四项核心制度汇编,第1页,1.,首诊负责制度,2.,三级医师查房制度,3.,疑难病例讨论制度,4.,会诊制度,5.,危重患者抢救制度,6.,手术分级管理制度,7.,术前讨论制度,8.,查对制度,9.,值班与交接班制度,10.,新技术准入制度,11.,病历管理制度,12.,临床用血审核制度,13.,分级护理制度,14.,死亡病例讨论制度,医院十四项核心制度汇编,第2页,首诊负责制度,【制度】,1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者（尤其是对急、危重患者）检验、诊疗、治疗、转科和转院等工作负责到底。,2.首诊医师除按要求进行病史、体格检验、理化检验结果详细统计外，对诊疗已明确患者应主动治疗或收住院治疗；对诊疗还未明确患者应在及时给予对症治疗同时，请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，诊疗明确后即转相关科治疗。,3.诊疗明确须住院治疗急、危、重患者，必须及时给予收住院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。,4.如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。,5.对已接诊患者，需要会诊及转诊，首诊医师应写好病历、检验后再转到相关科室会诊及治疗。,医院十四项核心制度汇编,第3页,【监督检验】,1.医务人员（尤其是急、门诊医师）应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考评科室和个人主要指标。门诊患者入院应与收住科室预先电话联络，做好衔接工作；急诊患者（尤其是危重患者）入院应派专员护送并做好交接手续。,2.医务科对全院执行首诊负责制度实施全程监控，发觉问题及时通报和处理。,3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人负担责任。,返回,医院十四项核心制度汇编,第4页,三级医师查房制度,【制度】,1.科主任、主任医师(含副主任医师)每七天查房12次。重点处理疑难病例；审查新入院、重危患者诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其它医疗文件书写质量；结合临床病例考评住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解相关重点疾病新进展；听取医师、护士对医疗、护理意见。,2.责任主治医师每日查房1次。对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、危重、诊疗未明确、治疗效果不佳患者进行重点检验；听取指导住院医师及其它主治医师对诊疗、治疗分析及计划；检验医嘱执行情况；决定普通手术和必要检验及治疗；决定院内会诊；有计划地检验住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中错误和不准确统计；决定病人出院和转科。,3.非责任主治医师及住院医师每日查房最少2次。巡视危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者；主动向上级医师汇报经治患者病情、诊疗、治疗等；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和治疗意见；检验当日医嘱执行情况；开写次晨尤其检验医嘱和给予暂时医嘱；随时观察病情改变并及时处理，随时统计，必要时请上级医师检验患者；了解患者饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。,医院十四项核心制度汇编,第5页,4.科主任(主任医师)、责任主治医师查房普通在早晨进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。,5.对于危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师暂时检验患者。,6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检验片，各项检验汇报及所需用检验器材。经治住院医师要汇报简明病历、当前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，并做出明确指示。上级医师分析和处理意见，应及时统计在病程统计中，并请上级医师署名。,医院十四项核心制度汇编,第6页,【监督检验】,1.医务科必须含有适合合理人材结构百分比各专业科室医师配置图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固定查房日安排表。,2.建立科主任、主任医师工作手册。重点统计每七天查房情况和日常指导、处理危重、疑难患者情况；每七天统计一次，特殊暂时工作情况随时统计，年底作为考评科主任、主任医师工作业绩主要依据。,3.医务科每季度进行一次全院性“三级医师查房制度”执行情况专题检验并写出综合性书面分析汇报和对各专业科室执行情况评价。,医院十四项核心制度汇编,第7页,【补充要求】,1.凡住院超出三个工作日以上（不含第三日）患者必须有三级医师查房统计，危重病例入院当日有科主任或上级医师查房统计。,2.三级查房由住院医师-主治医师-主任（或副主任）医师组成，或者由住院医师-副主任医师（代主治）-科主任组成，标准上采取高职人员代行低职人员职责方法。,3.病例首页医师署名权限标准上按实际主管医师职称填写，或者由含有主治医师以上职称人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科主任填写主任医师栏和科主任栏。,4.首次上级医师查房统计应在入院48小时内完成，手术前、出院时应有上级医师查方同意手术或出院查房意见统计。,5.科室每七天应有一次科主任大查房或科主任委托主任（副主任）医师大查房。查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好相关统计。要求全科医师必须参加。,返回,医院十四项核心制度汇编,第8页,疑难病例讨论制度,【制度】,1.临床病例(临床病理)讨论制度：,(1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)病例举行定时或不定时临床病例(临床病理)讨论会制度。,(2)临床病例(临床病理)讨论会，能够一科召开，也能够多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。,(3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作讲话准备。,(4)讨论会由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答相关病情、诊疗、治疗等方面问题并提出分析意见(病历由住院医师汇报)。,(5)讨论会应有统计，能够全部或摘要归入病历内。,医院十四项核心制度汇编,第9页,2.疑难病例讨论制度,：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，修订治疗方案。,3.术前病例讨论制度,：对重大、疑难及新开展手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。,4.死亡病例讨论制度,：,凡死亡病例，普通应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理汇报发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。,医院十四项核心制度汇编,第10页,【监督检验】,1.科室必须建立专门病例讨论统计册，对每次讨论时间、地点、参加人员、讨论内容、讲话情况、主持人总结都有详尽统计。,2.医务科每季度最少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检验，采取检验病例讨论统计册、参加讨论会、抽查病历等各种形式进行，并将检验情况作出书面分析汇报。,3.实施疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。上级卫生主管部门在当年专题检验中，凡发觉科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由，视科主任为“基本称职”，发觉有三例以上不讨论，则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师汇报请求讨论者由经管医师负责任。,返回,医院十四项核心制度汇编,第11页,会诊制度,一、会诊条件,：,凡门诊就诊三次、住院三日不能确诊病例；因技术条件不能诊疗或治疗病例；合并非本专科并发症或伴发疾病病例，均应请上级医师或相关专科医师，甚至是院外教授会诊，不得无故延误诊疗时间。,二、会诊类别,：,会诊分为普通通会诊、急会诊、特急会诊。,普通会诊：病情稳定，需帮助制订诊疗方案病例；,急会诊：病情严重，需马上制订诊疗办法病例；,特急会诊：生命体征不稳定，需马上实施抢救病例。,医院十四项核心制度汇编,第12页,三、会诊期限：,普通会诊：接到会诊单后二十四小时之内完成；,急会诊：接到电话或会诊单后20分钟内抵达邀请会诊科室；,特急会诊：接到通知后5分钟内抵达指定抢救现场。,四、会诊申请：,会诊单由邀请会诊科室填写，应包函病例情况、会诊目标、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师署名等。,急会诊、特急会诊可由值班医师依据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。,五、会诊实施：,会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新问询病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见（包含临床情况、诊疗意见、处理办法及相关诊疗提议等内容）。会诊意见执行情况应由主管医师在病程统计中如实反应。,医院十四项核心制度汇编,第13页,六、,会诊资格,：,负担会诊任务医师标准上必须具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定含有相当专业技术水平副主任医师或以上人员出席。,七、,大型会诊,：,院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由申请科科主任签署会诊单，送达相关科室，呈报医务科后，由医务科组织相关科室会诊医师参加会诊，并组织讨论。,1.申请科室必须提出此次活动主要目标和要处理问题；,2.申请科室必须做好充分理论准备和资料准备（如X光片、心电图、CT片等）；,3.讲话次序应严格恪守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业次序；,4.会诊所形成最终意见解释权在申请科科主任，其它人员不得对患者、家眷及社会发表与会诊意见相左言论；,5.会诊意见取舍权在申请科科主任；,6.会诊意见由科主任指定医生如实统计和整理，由科主任审阅并署名。,医院十四项核心制度汇编,第14页,八、,邀请院外会诊,：,邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任署名后送达医务科，由医务科统一负责联络。病人家眷要求自请院外会诊，必须征得科主任同意，标准上由医务科负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经医务科同意外院会诊，其会诊意见不得执行。,医院十四项核心制度汇编,第15页,九、,外出会诊,：,本院医师外出会诊应事先汇报医务科，标准上遵照以下外出会诊要求：由对方医院医务科出具会诊邀请书，我院医务科立案并安排受邀请人员后，方可执行。未推行上述手续外出会诊行为，发生一切诊疗结果由当事人自行负责，医院不负担任何责任。,医院十四项核心制度汇编,第16页,十、,违规会诊处理,：,1.虚假“急会诊”：给予全院通报批评；,2.破格会诊：全院通报，对由此所发生诊疗过失，由当事人或（和）科主任负担；,3.延时会诊：全院通报，对由此所发生诊疗过失，由当事人负担；,4.不请会诊：由此所造成误（漏）诊（治），由主管医师及上级医师负担责任。,返回,医院十四项核心制度汇编,第17页,危重患者抢救制度,【制度】,1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科汇报。必要时院领导参加指挥。全部参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严厉认真，分工协作，主动抢救病人。,2.抢救工作中碰到诊疗、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请相关科室会诊给予处理。,3.医生护士要亲密合作，口头医嘱护士应复述一遍，查对无误后方可执行。,4.做好抢救统计，要求准确、清楚、扼要、完整，并准确统计执行时间。,5.新入院或病情突变危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家眷、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页后面。抢救结果及时通知医务科。,医院十四项核心制度汇编,第18页,【,监督检验,】,1.科室必须设危重病人抢救登记本，抢救危重病人必须报医务科。,2.医务科必须设危重病人抢救汇报登记本。,3.医务科每季度检验一次病区抢救统计并向全院通报。,返回,医院十四项核心制度汇编,第19页,手术分级管理制度,为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师手术及有创操作管理，依据医疗机构管理条例和中华人民共和国执业医师法，参考相关资料，制订本规范。,一、,手术及有创操作分级,手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：,(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。,(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。,(三)二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。,(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。,医院十四项核心制度汇编,第20页,二、,手术医师分级,依据其卫生专业技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作年限等，要求手术医师分级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。,医院十四项核心制度汇编,第21页,(一),住院医师,1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。,2.高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。,(二),主治医师,1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。,2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。,(三),副主任医师：,1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。,2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。,(四),主任医师,:受聘主任医师岗位工作者。,医院十四项核心制度汇编,第22页,三、,各级医师手术权限,(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。,(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。,(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。,(四)高年资主治医师：可主持三级手术。,(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。,(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。,(七)主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。,(八)对资格准入手术，除必须符合上述要求外，手术主持人还必须是已取得对应专题手术准入资格者。,(九)任何级别手术医师手术权限均不可超出我院手术权限。,医院十四项核心制度汇编,第23页,四、我院手术权限暂按二级医院要求实施,五、,手术审批权限,手术审批权限是指对拟施行不一样级别手术以及不一样情况、不一样类别手术审批权限。,(一),常规手术,1.,四,级手术：分管院长审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。,2.三级手术：分管院长审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。,3.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。,4.一级手术：主管主治医师以上医师审批，并可签发手术通知,医院十四项核心制度汇编,第24页,（二）,资格准入手术,资格准入手术是指按上级卫生行政主管部门要求，需要专题手术资格认证或授权手术。由省卫生厅或其认可专业学术机构向医院以及手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证实。已取得对应类别手术资格准入手术医师才含有主持资格准入手术权限。任何级别资格准入手术均由医院院长签发手术通知单。,（三）,高度风险手术,高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单,医院十四项核心制度汇编,第25页,（四）,急诊手术,预期手术级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任要求上级医师审批，需要时再逐层上报。标准上应由具备实施手术对应级别医师主持手术。但在需紧急抢救生命情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必须按详细情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应马上口头上报请示。,医院十四项核心制度汇编,第26页,（五）,新技术、新项目、科研手术,1.普通新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科立案并提交业务副院长或院长审批。,2.高风险新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定学术团体论证、并经教授委员会评审同意后方能在医院实施。对重大包括生命安全和社会环境手术项目还需按要求上报省卫生厅批复。,医院十四项核心制度汇编,第27页,（六）其它特殊手术,1.被手术者系执外国或港、澳、台护照。,2.被手术者系中央、省保健对象。,3.可能造成毁容或致残。,4.已经或预期可能引致司法纠纷。,5.本院因术后并发症需再次手术。,6.外院医师会诊主持手术（异地行医必须按执业医师法相关要求执行）。,7.大器官移植手术。,以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科立案，由医务科责任人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。,医院十四项核心制度汇编,第28页,（七）外出会诊手术,我院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持手术不得超出其按本规范要求对应手术级别。,（八）外藉医师在我院行医手术执业手续按国家相关要求审批。,医院十四项核心制度汇编,第29页,六、行政管理,(一)各级医师必须严格执行此规范。,(二)具备条件科室向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科向卫生行政主管部门提交申请，审批同意方可进行。,(三)在急诊手术、探查性手术或非预期中转手术中，如必须施行超我院手术权限手术，在不影响病人安全前提下，应及时报医务科，由医务科邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门同意后方可进行，术毕一周内科室补办书面手续。,(四)科研项目手术必须征得患者或直系家眷同意。,(五)超权限手术审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会、医学伦理委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门同意。申请批按时需提供以下材料：相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证实、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考评情况；近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；开展新手术可行性论证汇报；人员进修学习情况，是否有上级指导医师；其它需要提供资料。,(六)对违反本规范超权限手术科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人责任；对由此而造成医疗事故，依法追究对应责任。,返回,医院十四项核心制度汇编,第30页,术前讨论制度,一、对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论。,二、术前讨论会由科主任主持，科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。,三、讨论内容包含：诊疗及其依据；手术适应证；手术方式、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防办法；是否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检验术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历。,四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分术前准备。,返回,医院十四项核心制度汇编,第31页,查对制度,一、临床科室,(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。,(二)执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度、使用期。,(三)清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。,(四)给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。,(五)输血时要严格三查八对制度，确保输血安全,医院十四项核心制度汇编,第32页,二、手术室,(一)接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）。,(二)手术前，必须查对姓名、诊疗、手术部位、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。,(三)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。,(四)手术取下标本，应由巡回护士与手术者查对后，再填写病理检验送检,。,医院十四项核心制度汇编,第33页,三、药房,(一)配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。,(二)发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。,四、血库,(一)血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。,(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。,医院十四项核心制度汇编,第34页,五、检验科,(一)采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目标。,(二)搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。,(三)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。,(四)检验后，查对目标、结果。,(五)发汇报时，查对科别、病房。,六、病理科,(一)搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。,(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。,(三)诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。,(四)发汇报时，查对单位。,医院十四项核心制度汇编,第35页,七、放射科,(一)检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。,(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。,(三)发汇报时，查对科别、病房。,八、理疗科及针灸室,(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。,(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。,(三)高频治疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。,(四)针刺治疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。,九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）,(一)检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。,(二)诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。,(三)发汇报时查对科别、病房。,返回,医院十四项核心制度汇编,第36页,值班与交接班制度,【制度】,1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可依据科室大小和床位多少，单独或联合值班。,2.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。,3.值班医师每日下班前在科室接收各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。,4.各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程统计和医疗办法统计，并扼要记入值班日志。,5.值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时情况处理；对急诊入院病员及时检验填写病历，给予必要医疗处置。,6.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。,7.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开。护理人员邀请时应马上前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。,8.每日晨会，值班医师应将病员情况重点汇报，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理工作。,医院十四项核心制度汇编,第37页,【监督检验】,1.各科室必须有医师值班排班表，确保二十四小时有些人在岗；各科室必须建立医师交接班统计本，并天天由交接班医师认真填写交接班事宜。,2.院领导、医务科每个月最少查岗一次，检验值班医师在岗情况。医务科每季度最少检验一次全院各科室交接班统计本并将检验情况写出书面分析汇报。,返回,医院十四项核心制度汇编,第38页,新技术、新项目准入相关制度,新技术、新项目准入管理制度,一、新技术、新项目标概念,凡是当年来在国内外医学领域含有发展趋势新技术（即经过新伎俩取得新结果），在我院还未开展过项目和还未使用临床医疗护理新伎俩，称为新技术、新项目。,二、新技术、新项目标分级,对开展新项目我院实施分级管理，按项目标科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。,(一)国家级 含有国际先进水平新结果，在国内医学领域还未开展项目和还未使用医疗、护理新业务。,(二)省级 含有国内先进水平新结果，在省内医学领域还未开展项目和还未使用医疗、护理新业务。,(三)院级 含有省内先进水平新结果，在本市及本院还未开展项目和还未使用医疗、护理新业务。,医院十四项核心制度汇编,第39页,三、新技术、新项目准入必备条件,(一)拟开展新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，符合伦理道德。,(二)拟开展新项目应含有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。,(三)拟开展新技术、新业务所使用医疗仪器需有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章复印件备查；使用资质证件不齐医疗仪器开展新项目一律拒绝进入。,(四)拟开展新项目所使用药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章复印件备查；使用资质证件不齐药品开展新项目一律拒绝进入,。,医院十四项核心制度汇编,第40页,四、新技术、新项目标准入程序,(一)申报 申报者应含有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称我院临床医技、护理人员，需认真填写新技术、新项目申请书（或重大手术申请审批表），新技术、新项目可行性评价表，其中新技术、新项目可行性评价表仅限于对我院开展首例进行评定，完成表格填写后，组织本科室讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。,(二)审核 医务科对新技术、新项目申请书（或重大手术申请审批表）、新技术、新项目可行性评价表进行初审合格后，提交医院医学伦理委员会审批，委员表决结果为“同意”百分比到达2/3视为审批经过，再报请医院学术委员会及医务科审核、评定，经充分论证并同意准入后报请主管院长审批。,(三)审批 拟开展新技术、新项目、重大手术报院长和上级相关部门审批后，由相关部门向物价部门申报收费标准，同意后方可实施，医保报销是否，由医保科上报医保部门审批。,医院十四项核心制度汇编,第41页,五、可行性论证主要内容,包含新技术、新项目标起源，国内外开展本项目标现实状况，开展目标、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果及效益，确保受试者安全、健康和权益受到保护，符合伦理道德等。,六、监察办法,(一)新技术、新项目、重大手术经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目须经医院医学伦理委员会、学术委员会、医务科审核同意，报院领导同意后方可进行。,(二)医务科每六个月对开展新项目例行检验一次，项目责任人每六个月向医务科书面汇报新项目标实施情况。,(三)对不能按期完成新项目，项目申请人须向医务科及学术委员会详细说明原因。学术委员会有权依据详细情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。,(四)新技术、新项目、重大手术准入实施后，应将相关资料妥善保留好，新项目验收后应将技术总结、论文复印件交医务科存档立案。,医院十四项核心制度汇编,第42页,新技术、新项目管理制度,新技术、新项目是医学科学发展产物。为更加好、更安全应用于临床，制订以下规章制度。,一、集体讨论制度,(一)新技术、新项目提出后，为确保其安全有效应用于临床，在开展新技术、新项目之前，相关医生应广泛查阅国内外相关著作及文件，并搜集、整理，写出书面综述或汇报（附相关资料），制订各种意外情况应急预案，评定是否符合伦理道德，并提交科主任进行全科集体讨论。,(二)全科讨论由科主任主持，参加人员应包含科室大部分正副主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，认真进行讨论，讨论内容应有详细书面统计，其结果由开展项目责任人写出书面汇报，讨论结果以书面形式提交医务科。,医院十四项核心制度汇编,第43页,二、报批程序,经全科人员讨论同意后，应详细填写新技术、新项目申请书、首例需要填写新技术、新项目可行性评价表报送医务科，医务科进行初审合格后，提交医院医学伦理委员会审批，委员表决结果为“同意”百分比到达2/3视为审批经过，再报请医院学术委员会及医务科审核、评定，经论证同意后报请主管院长审批。主管院长审批后，由相关部门向物价部门申报收费标准，同意后方可实施。新技术新项目标前5例均需推行报批手续。5例后视情况由医务科决定是否继续报批。,三、知情同意程序,为对患者生命安全负责，尊重患者知情同意权，实施新技术、新业务开展患者知情同意制度。,在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代新技术，新疗法给患者带来好处和可能存在问题，尊重患者或委托人意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施。,医院十四项核心制度汇编,第44页,四、疗效分析评价程序,对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效评价分析，不停总结经验，更正不足，使其愈加完善。及时填写新技术、新项目、重大手术效果评价表。,(一)认真统计病历资料，随访观察疗效。,(二)定时总结病历，与常规操作进行比较。,(三)检索文件、查阅资料，与其它医院进行比较。,(四)写出汇报或文章。,五、开展新技术、新业务患者安全应急方法,拟开展新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料情况。一旦发生紧急意外情况，马上开启应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理，即刻向上级医师汇报，若上级医师处理不了时，则快速上报科主任，必要时汇报医务科或院领导。,得到指示后，还应向患者或家眷通知情况，征得患者或家眷同意并签署知情同意书后方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联络以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现病情改变、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时统计，同时必须坚守岗位，不得私自离开，至患者病情稳定为止。,医院十四项核心制度汇编,第45页,重大手术申请、审批管理制度,一、重大手术申请制度,(一)择期重大手术应全科集体讨论，讨论同意后报医务科及主管院长审批。,(二)急诊重大手术如截肢、器官摘除等手术，应填写好申报单交由患者签字后，电话通知医务科并征得同意，方可进行，术后及时到医务科补办相关审批手续。,二、重大手术知情同意制度,为对患者生命安全负责，尊重患者知情同意权，实施重大手术术前应通知患者，应让其在知情通知书上署名并按手印。,三、重大手术报批制度,填写重大手术申请审批表（仅填写手术适应症、并发症和患者家眷签字、科主任签字即可）报送医务科，医务科同意后报请主管院长审批，主管院长审批后方可实施。,返回,医院十四项核心制度汇编,第46页,病历管理制度,一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定时开展工作。,四级病历质量监控体系：,1.一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检验。,2.二级质控部门由医院行政职能部门相关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每个月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。,3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历检验。,4.四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强高级职称医、护、技人员及主要业务管理部门责任人组成。每季度最少进行一次全院各科室病历质量评价，尤其是重视对兵力内涵质量审查。,医院十四项核心制度汇编,第47页,二、落实执行卫生部 国家中医药管理局关于印发通知（国中医药医政发29号）、关于印发通知（卫医发193号）文件，重视对新分配、新调入医师及进修医师相关病历书写知识及技能培训。,三、加强对运行病历和归档病案管理及质量监控。,(一)病历中首次病程统计、术前谈话、术前小结、手术统计、术后（产后）统计、主要抢救统计、特殊有创检验、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊疗证实等主要统计内容，应由本院主管医师书写或审查署名。手术统计应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查署名。,(二)平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、问询病史、书写首次病程统计和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程统计标准上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,医院十四项核心制度汇编,第48页,(三)新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房统计，普通患者每七天应有2次主任医师（或副主任医师）查房统计，并加以注明。,(四)重危患者病程统计天天最少1次，病情发生改变时，随时统计，统计时间应详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。,(五)各种化验单、汇报单、配血单应及时粘贴，禁止丢失。外院医疗文件，如作为诊疗和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院影像资料或病理资料，如需作为诊疗或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。,医院十四项核心制度汇编,第49页,四、出院病历普通应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、经典教学病历）归档时间不超出1周，并及时报病案室登记立案。,五、加强病历安全保管，预防损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专员复印。,六、病历书写参考卫生部病历书写基本规范相关要求执行。,返回,医院十四项核心制度汇编,第50页,临用血审核制度,依据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理方法，特制订临床用血审核制度。,一、血液资源必须加以保护、合理应用，防止浪费，杜绝无须要输血。,二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟临床输血技术和血液保护技术，包含成份输血和自体输血等。,三、化验室负责临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其它科学、合理用血方法执行。,四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交化验室取血。,医院十四项核心制度汇编,第51页,五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，应报医务科或分管院长同意立案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，正常上班时间内报医务科审批，正常上班时间外报医院总值班，必须由当班医生及医务科或总值班署名，医务科及总值班立案。,六、配血合格后，由医护人员到化验室联络取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液使用期及配血试验结果，以及保留血外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,医院十四项核心制