XX市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作方案.docx

XX市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案 甬卫发2010160号 有关县（市）区卫生局，市级有关医院： 根据卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见和关于进一步完善新型农村合作医疗制度的通知（甬卫发2010156号）文件精神，我局制定了XX市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案，现印发给你们，请各地各单位结合实际认真贯彻执行。 二一年十二月十三日 XX市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方 案新型农村合作医疗（以下简称新农合）市级定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由统筹地区新农合经办机构网络结算，定点医疗机构按规定结报并垫付农民新农合补偿费用，再由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算的过程。为方便参合农民报销医药费用，强化市级新农合定点医疗机构监管，防范新农合基金风险，根据卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见和关于进一步完善新型农村合作医疗制度的通知（甬卫发2010156号）文件精神，制订本方案。 一、目标任务 2010年，选择部分市级定点医疗机构开展新农合即时结报试点工作。通过试点，探索即时结报流程、方便参合农民医药费用结报，加强定点医疗机构监督管理，规范医疗服务行为，合理控制医药费用，到2012年，实现80%以上市级新农合定点医疗机构住院都能开展即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。 二、基本原则 （一）先行试点，稳步推进。2010年开展市级新农合定点医疗机构即时结报试点工作；并在试点基础上，及时总结经验，逐步全市推开。 （二）统一方案，规范操作。制定统一的市级新农合定点医疗机构即时结报工作实施方案，市级定点医疗机构补偿范围原则上参考XX省城镇职工基本医疗保险服务项目执行，目录外用药和诊疗项目实行告知制度，政策范围内费用比例控制在85%以上。 （三）健全机制，完善服务。加强新农合信息化建设，县（市）区新农合经办机构信息系统与市级新农合定点医疗机构逐步实现互联互通。积极改进和完善市级新农合定点医疗机构内部管理运行机制，规范服务行为，提高服务质量，方便参合农民看病就医和结算报销，确保新农合基金合理使用。 三、工作内容 （一）确定市级新农合即时结报定点医疗机构 2010年，市卫生局选择部分市级医疗机构开展即时结报试点工作，各县（市）区新农合经办机构根据当地参合农民医疗需求、病人就医流向等，在市卫生局确定的市级即时结报试点医疗机构中择优确定开展即时结报的新农合定点医疗机构，签订即时结报工作服务协议，明确双方权利、义务和责任等，并向社会公布市级新农合即时结报定点医疗机构名录，同时做好宣传工作，确保参合农民及时了解相关政策信息。在试点基础上，市卫生行政部门适时总结经验，结合实际，确定一批信誉好的市级新农合即时结报定点医疗机构供各县（市）区新农合经办机构选择。 （二）市级新农合即时结报相关手续 参合农民即时结报所需的材料统一规定为合作医疗证、身份证（或户口簿）。申请报销患者的参合身份真实、提交材料齐全的，应当场受理结报；对提交材料不齐全的，应告知需要补齐的全部材料；对未能提供上述材料，以及住院收费发票用于商业保险等其他用途，外伤、意外伤害未经核查的，暂不予办理即时结报，并告知参合农民回参合所在地按有关规定办理。 （三）定点医疗机构做好即时结报服务工作 开展即时结报试点工作的市级新农合定点医疗机构应成立由院领导负责的新农合即时结报管理组织，健全相关工作制度和工作程序，指定科室、专人负责、管理经办具体业务，并配备相应办公设施，在出院手续办理窗口设立新农合即时结报醒目标识。市级定点医疗机构负责对患者的参合身份进行查验，把好入院收费关、住院接诊关，主动提醒参合患者备齐即时结报所需材料。适当降低参合患者预交金的数额，免费提供住院费用一日清单等资料。严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗，出院带药执行相关处方规定。市级定点医疗机构应对医务人员进行新农合基本政策培训，并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等方式宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需资料等。 市级定点医疗机构要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。专职工作人员加强与各县（市）区新农合经办机构的信息沟通，积极配合经办机构参合农民诊疗情况核查，并按有关规定提供相应医疗文书及资料。 （四）建立及时结算拨付机制 县（市）区与市级定点医疗机构签订的服务协议中，应明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时限规定，保证垫付款按时结算拨付。 县（市）区经办机构应及时审核市级新农合定点医疗机构传输的参合农民住院补偿相关资料，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与定点医疗机构沟通，按服务协议在垫付款中予以扣除，对符合新农合政策的垫付款应在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。 市级新农合定点医疗机构与县（市）区新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由市卫生行政部门根据核实情况或会审意见裁定。 （五）着力完善双向转诊机制 县（市）区新农合经办机构应注重发挥新农合政策导向作用，合理引导参合农民“小病在社区，大病进医院”，向社会公布市级新农合即时结报定点医疗机构名录，以及参合患者转诊到市级新农合定点医疗机构注意事项，由参合患者自主选择；同时市级新农合定点医疗机构要及时将病情稳定和康复的患者转往下级定点医疗机构治疗，引导参合农民的合理就医流向。 四、工作要求 （一）前期准备工作 1、市卫生行政部门负责牵头建设市级新农合数据交换网络，实现市级医院与各地新农合经办机构网络互通，为实时联网报销奠定基础；建立标准统一的新农合实时结报药品目录、诊疗目录以及疾病目录数据库。 2、县（市）区新农合经办机构负责协调新农合信息管理系统软件研发单位，按照全市统一的新农合实时结报药品目录、诊疗目录以及疾病目录数据库等三大目录完成各自新农合信息管理系统改造，实现新农合信息管理系统软件与市级新农合定点医疗机构his系统对接，承担网络实时结报任务。 3、开展即时结报试点的市级新农合定点医疗机构要做好与县（市）区新农合信息管理系统连接工作，及时调整医院信息管理系统，实时传输项目费用明细数据，对参合患者住院医疗费用适时进行模拟结算以便即时结报。 （二）组织领导 各级卫生行政部门、县（市）区新农合管理经办机构和市级新农合定点医疗机构要充分认识实行市级新农合即时结报工作的重要意义，精心组织，密切配合，抓好试点，扎实推进。要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解即时结报的主要政策和具体做法。加强对新农合定点医疗机构服务行为和即时结报工作的监管，确保把这项切实方便农民的好事做细做实做好，促进新农合制度健康深入发展。第6页 共6页