重症哮喘治疗.pptx

,重症哮喘治疗,湛江市第二人民医院,过去一年中因哮喘加重住院情况,20%,过去一年中因哮喘加重急诊就医情况,33.9%,过去一年中因哮喘加重请假误工情况,28.6%,请假误工者中平均误工请假次数,请假误工者中人均误工天数,过去一年中因哮喘请假误学情况,13.4%,根据控制水平分级,28.7%,45.2%,26.2%,71.4%,长期吸入糖皮质激素的情况,60.1%,哮喘恶化时对患者生活的影响,支气管哮喘（简称哮喘），是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、,T,细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的,可逆性,气流受限，并引起反复发作性喘息、气紧、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可以自行缓解或经治疗后缓解。,支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道,不可逆性,狭窄和,气道重塑,。因此合理的防治至关重要。为此，世界各国哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治创议（,GINA,）。,GINA,目前已成为哮喘防治的重要指南。,病因,与遗传有关,与环境有关：,花粉、真菌、二氧化硫、氨气,感染,，如,细菌,、,病毒,、原虫、寄生虫,药物，如心得安、阿司匹林,气候变化,运动,妊娠,发病机制,变态反应：抗原通过抗原提呈细胞激活,T,细胞，活化的辅助性,T,细胞,(,主要是,Th2,细胞,),产生白细胞介素（,IL-4,）,、,IL-5,、,IL-10,、,IL-13,等进一步激活,B,淋巴细胞，后者合成特异性,lgE,，并结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞等表面的,lgE,受体。若变异原再次进入体内，可与结合在细胞表面的,lgE,交联，使该细胞合成并释放多种炎症介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增加，产生哮喘的临床症状。,IL-3,IL-5,GM-CSF,Th-2,损伤,炎症,IL-4,IL-13,IL-9,IL-4,IL-3,环 境,树突状细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,嗜碱性粒细胞,平滑肌,神经,血管,成纤维母细胞,蛋白水,解酶,污染 酶 病毒,粘液,重建,高反应性,气道狭窄,症状,介质,白三烯 组织胺,PGs,酶,气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质,发病机制,气道的高反应性：为支气管哮喘患者共同的生理病理特征。然而出现气道的高反应性并非都是支气管哮喘，长期的吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢阻肺等也可出现。,神经机制,实验室和其他检查,一、痰液检查：涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞二、,呼吸功能检查,：是反映气流阻塞最准确的指标，而,PEF,是最简单的方法，能较准确反映呼气流速，适用于哮喘急性发作期患者,三、,血气分析,：中、重度患者应作此检查四、胸部,X,线检查,五、特异过敏原检测,呼吸功能检查,1.,通气功能检测,：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：,第一秒钟用力呼气容积,（,FEV1,）、,第一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值,（,FEV1/FVC),、,最大呼气中期流速,(MMEF),、以及,呼气峰值流速,(PEF),均减少。可有肺活量减少、残气容积增加。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。,呼吸功能检查,2.,支气管激发试验,：,FEV1,下降,20%,（,+,）,3.,支气管舒张实验：,FEV1,增加,15%,，且其绝对值增加,200ML,（,+,）,4.PEF,及其变异率的测定：哮喘发作时,PEF,，,PEF,昼夜变异率,20%,（,+,）符合气道气流,可逆性,改变的特点。,诊断,根据有反复发作的哮喘史,发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难,可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征,除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病,临床症状不典型者至少有下列三项中的一项：,1.,支气管激发试验,（,+,）,2.,支气管舒张实验,（,+,）,3.,PEF,昼夜变异率,20%,鉴别诊断,心源性哮喘,多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。,咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。,胸部,X,线检查,，可见心脏增大，肺淤血征,一时难以鉴别可雾化吸入,2,肾上腺素受体做诊断性治疗，若迅速,缓解则可排除心源性哮喘，在为确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。,重度、严重度哮喘急性发作,急性气道阻塞和,/,或血气异常,过度使用短效,2,激动剂,哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘（,severe acute intractable asthma,）,需全身应用糖皮质激素,需急诊治疗,治疗原则,1.,院前：,（,1,）鼻导管给氧。,（,2,）尽快使用沙丁胺醇吸入。,（,3,）强的松,30,60mg,口服或,(,和,),氢化考的松,200mg,静脉滴注或静推。,2,院内：,（,1,）继续吸氧,2-3L/min,，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使,PaO2,70mmHg,，氧饱和度在,90%,以上。如果鼻导管给氧效果不佳，心率大于,140,次,/,分，,PaCO2,60mmHg,，,PaO240mmHg,，,pH7.3,应毫不迟疑给与人工辅助呼吸，对于意识不清者可用简易呼吸器辅助呼吸。,（,2,）定量气雾剂,(MDI),和雾化吸入沙丁胺醇，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇,0.25,0.5mg,，必要时可静脉给药。,（,3,）用,MDI,吸入异丙溴化托品,250,500ug,，每日,3,次,.,尤其适合夜间哮喘者。,（,4,）茶碱：有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。对未用过茶碱茶碱的患者可于,20,分钟内静脉输入,5mg/kg,氨茶碱负荷量，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量,0.8,1.0mg/kg,.,h,，严密观察其毒副作用。每日的氨茶碱量应控制在,1g,左右。氨茶碱与沙丁胺醇合用可提高疗效。,（,5,）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松,100-200mg+NS10ml,iv,，每日用量,400,800mg,，必要时可达,1000mg,以上；可用甲基强的松龙,40mg+NS10ml,iv,，或甲基强的松龙,80mg+5%GNS250ml,ivdrip,，,2,次,/,天；也可用地塞米松,5-10mg,静脉注射。无糖皮质激素依赖患者,3-5,天内可停药，有激素依赖患者应延长给药时间。缓解后可改为口服，并逐渐减少激素用量。吸入性皮质激素不适用于重症患者，但是是长期治疗持续性哮喘的首选药物。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中的半衰期长，对脑垂体肾上腺轴抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。,（,6,）补液：重症哮喘发作时患者呼吸困难，喘息致不能进食及饮水，液体摄入量不足。另患者用力呼吸时呼吸道丢失大量水分；发热，大量出汗也经皮肤丢失大量水分；用氨茶碱后利尿作用亦可经肾脏失水。失水后致痰液粘稠难咳出，加重呼吸道阻塞，纠正失水后可有利于排痰。不能经口摄入时，静脉补液,2500,3000ml/24h,，足够纠正脱水。重症哮喘失水多为高渗性失水，故以补充,5%-10%GS,为主。为防止补液后稀释性低钠血症，可适当补充,NS.,一般两者比例为（,3-4,：,1,）。无脱水者一般情况下,1500ml,生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。,（,7,）纠正酸碱失衡：因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。酸中毒可降低肾上腺素能受体对内源性儿茶酚胺的反应性，纠酸有利于平喘药物疗效的发挥。,pH,7.2,时需要补碱，可补小剂量,5%,碳酸氢钠,(40,60ml),，切忌矫枉过正。常用量也可用下列公式预计：所需,5,碳酸氢钠毫升数,正常,BE,（,mmol/L,）一测定,BE,（,mmol/L,）,体重（,kg,）,0.4,式中正常,BE,一般以,3mmol/L,计,（,8,）伴感染者使用抗生素,（,9,）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗,谢谢！,