家庭医生签约服务工作实施方案(湖熟医院).docx

家庭医生签约服务工作方案(湖熟医院) 第一篇：家庭医生签约服务工作方案（湖熟医院）湖熟街道湖熟社区卫生服务中心 家庭医生签约服务工作方案 根据市卫计委关于收集签约服务相关材料的通知的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，逐步实现本街道社区居民家庭都拥有“家庭医生”。结合本社区的实际情况，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。 一、目的和意义 通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。 二、工作原则 1、充分告知通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。 2、全面覆盖争取年底家庭医生式服务模式在全社区范围内普及。 3、突出重点根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。 4、自愿签约充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订XX市基层医疗机构家庭医生式服务协议书，开展家庭医生式服务。 5、规范服务结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。 6、强化考核将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入绩效考核内容。 三、工作目标 1、年内在全辖区启动家庭医生式服务工作，家庭医生式服务签约率覆盖100%的家庭。 第二篇：家庭医生签约服务签约方案家庭医生签约试服务实施方案 为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据XX县区卫生和计划生育局关于印发的通知（阆卫计2017263号）文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案： 一、指导思想 通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。 二、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。 三、工作目标 通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。 1 2017年家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 四、签约服务对象 本辖区常住居民。优先覆盖重点人群。基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。 五、团队组建和服务方式 严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。 我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是XX县区人 2 民医院、XX县区中医院、XX县区精卫中心、XX县区妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指导，负责重病诊断、制定治疗方案、治疗方案实施指导、开展巡回医疗。 根据我镇实际情况，成立家庭医生签约团队领导小组，督导组、负责团队小组。 1、家庭医生签约服务领导小组组长：董均先 副组长：宋燕坪伏清亮颜祥平王益潇 2、督导组组长：董均先 副组长：颜祥平伏清亮宋燕坪 3、家庭医生服务团队： 第一团队：负责人董均先团队成员：伏清亮王益潇苟安迅苟兴明负责长岗岭村方斗山村； 第二团队：负责人颜祥平团队成员：颜祥平杨红梅苟仲利负责药柏村圆宝山村； 第三团队：负责人宋燕坪团队成员：董泽勇宋燕坪李锦涛负责居委会马湾村塔溪寺村八角井村； 六、服务内容 签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目组成。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗 3 服务、健康综合服务等三个方面内容。村医能完成的项目原则上由村医执行。 1.基本公共卫生服务。 根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的12类45项基本公共卫生服务。 2.基本医疗和预约转诊服务。 严格执行分级诊疗制度，认真落实基层首诊和双向转诊规定。为签约居民提供一般常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。签约居民在签约家庭医生处就诊免收挂号费（一般诊疗费），签约居民因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，住院起付线只补计两级之间的起付标准差额；由高级别的定点医疗机构转至低级别的定点医疗机构，不再另计统筹基金起付标准；慢性病开药享受连续处方等优惠。 3.健康综合服务。 以居民健康档案等信息为基础，在镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，充分发挥中医 4 药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。镇卫生院家庭医生团队可以开展家庭病床服务。 对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。 七、签约服务收费 1.基本公共卫生服务及重大公共卫生服务项目。家庭医生为居民提供基本公共卫生服务项目及重大公共卫生项目的签约服务，不得收取任何费用。 2.有偿服务项目。家庭医生为对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行，由卫生院出具收费票据。 八、保障措施 1.加强领导，认真组织，统筹安排，突出重点，确保此项工作顺利完成。 2.深入发动、广泛宣传，各村卫生室要大力宣传家庭医生服务工作，宣传工作要做到每个家庭力争家喻户晓，人人皆知。 3.加大投入，提供保障，加强医疗队伍的建设，提供专业技术水平，掌握区域居民基本信息，按要求落实每项任务。 5 4.强化培训提高能力，提高业务技术和医患沟通技巧的培训，逐步转变家庭医生服务的方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。 九、工作制度 1.建立家庭医生服务式团队，健全相关机制，严格按照卫生局的相关要求执行。 2.家庭医生服务团队，全面负责责任区内的基本公共卫生服务及基本医疗服务。 3.家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次梳理，及时补充信息，按要求对重点人群进行规范管理。 4.要严格执行有关核心制度，参加各类培训，认真学习专业技术知识，提高专业技能，全心全意地为居民健康服务。 5.要根据居民实际需求，及时提供上门访视，电话咨询，预约服务，康复指导等多种服务。 6.家庭医生原则上每月不少于两次下村组巡诊、开展上门服务。 7.在进入村组开展卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8.家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9.要自觉遵守有关廉洁自律的各项规定，不得索取收受服务对象给予的礼金、礼品等。 十、监督考核 6 各家庭医生签约团队严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。我院将对家庭医生签约式服务团队的满意度、签约户数、签约人数、数量、服务落实情况、服务团队和家庭医生人员的工作情况纳入绩效考核。 附件： 1、签约服务工作流程 2、签约服务双方职责和义务 3、家庭医生签约服务协议书 石滩镇卫生院卫生院2017年6月28日 附件1： 签约服务工作流程 1、宣传：要通过多种渠道宣传签约服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在村卫生室公示签约医生基本信息， 7 充分告知并引导居民签订协议。 2、签约。按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，协议书归档存放。按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。 3、服务。按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。 4、评价。家庭医生为居民提供服务后，应及时对居民健康进行评价。根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。 5、总结。定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。 附件2： 签约服务双方职责和义务 一、甲方职责 1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健 8 康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。 2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康系统管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对辖区妇女提供妇幼健康服务，对结核病患者及重大疾病患者提供健康服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访等服务，帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练。及时将服务信息录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照国家基本公共卫生服务规范的要求进行。 4、提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面的指导。 5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况 行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。 9 为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方要接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。 二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3、保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。 三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。 四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。附件3 家庭医生签约服务协议书 甲方：（基层医疗卫生机构名称） 乙方：家庭成员：。（家庭成员代表）电话：住址：。 10 甲、乙双方共同确定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）第 团队为乙方提供医疗卫生计生服务。队长：联系电话：家庭医生团队成员组成如下： 技术指导团队（二级以上医院专科医师）：；家庭医生服务团队：全科医师：，健康管理人：，乡村医生：。 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下两大类18项服务： （一）签约免费服务项目 1、为签约居民建立家庭和个人健康档案； 2、发放健康教育宣传资料，开展健康教育咨询和健康讲座； 3、对06岁儿童进行计划免疫接种和保健服务； 4、对孕产妇进行健康管理服务； 5、对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务； 6、对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务； 7、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务； 8、对肺结核可疑者及诊断明确的患者，开展推介转诊，对结核病患者进行随访管理服务；病患者及重特大疾病患者提供健康服务； 9、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练； 10、对计生特殊家庭、贫困人群及重特大疾病患者提供健康服务； 11、对准备结婚夫妇提供婚前医学检查，对计划怀孕的城乡夫妇提供“孕前优生健康检查”、农村妇女增补叶酸，为孕产妇提供预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目，为实行计划生育的育龄夫妻发放避孕药具和提供计划生育基本技术服务； 11 12、对空巢老人和行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和健康指导服务； 13、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导； 14、接受签约家庭成员的电话健康咨询； 15、开展门诊预约服务和双向转诊服务； 16、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务； 17、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持； （二）个性化需要服务项目（有偿服务） 18、对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自负。 本协议书一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份，自签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，不提出解约者，视为自动续约。 甲方（盖章）：乙方（签字）： 年 月 日年 月日 第三篇：乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方 案 乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案 为进一步落实医改任务，建立分级诊疗制度框架，充分发挥基层卫生机构的网底作用，向农村居民提供均等化的健康保障服务，根据省卫计委、省物价局、民政厅、财政厅、人社厅联合下发的关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知（皖卫基层xx15号）和XX市人民政府办公室关于印发XX市xx年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务的通知（六政办xx34号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。 一、总体思路 按照党的十八届三中全会提出的“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约式服务关系”的要求，围绕健康舒城建设，充分发挥基层医疗卫生机构在三级医疗卫生服务网底的作用和基层医疗卫生人员健康“守门人”的作用，促进分级诊疗就医格局的形成，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。 二、目标任务 xx年底，实现城乡居民家庭医生签约覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率30%， xx年底，实现城乡居民家庭医生签约覆盖率过半，其中重点人群签约服务覆盖率达60%以上。 2020年，实现城乡居民家庭医生签约服务全覆盖，即每人建立1份健康档案，确定1名家庭医生签约服务。 三、签约对象 全县所有常住居民均为签约对象。现阶段以重点人群（孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、长期卧床者、65岁以上老年人及计生特别扶助对象等）和慢性疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑中风康复期、冠心病、腰椎颈椎退行性疾病等）患者以及其他有签约服务需求等为重点签约对象。 原则上只与有需求的个人签约，不得以家庭为单位签约。 四、签约服务主体和方式 （一）签约主体 村卫生室、社区卫生服务站及或全科医疗服务团队取得执业医师、执业助理医师资格或经考核合格的乡村医生资格，为签约服务的主体。 在村医缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建全科医生健康管理团队，承担签约服务任务。 作为签约服务主体的家庭医生服务团队，应由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，村级、乡村联合、乡级家庭医生团队资格由乡镇卫生院负责，报县卫计委备案;鼓励县级以上医院的专科医师到基层医疗卫生机构承担家庭医生签约服务任务。县级专家团队由领衔医生申请，所在单位推荐，报县卫计委批准，纳入到医共体联系乡镇统一管理。 （二）签约内容 针对不同人群的不同需求，结合我县实际和家庭医生服务团队的服务能力、条件等情况，设计不同的内容和不同价格的“签约服务包”。签约服务包内容由县卫计委负责组织设计向社会公告，县发改委（物价局）负责核定签约服务个性化服务包的收费标准。 服务包主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康综合管理服务等三个方面内容。其中基本医疗服务和基本公共卫生服务作为基础性签约服务内容，应向所有签约居民提供。 （三）服务周期与形式 签约周期原则上为一年，签约对象与家庭医生签订协议的次日到次年满1年为一个服务周期，双方按照签约权责约定履约。每个家庭医生签约服务量控制在1000人以内。 签约服务以有偿服务为主，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。 根据服务半径和服务人口，划分签约服务责任区域，每位居民同期只能选择1个家庭医生团队，共同生活的家庭成员多人同时签约时应选择同一团队，以便服务责任得到有效落实。 五、建立签约服务收付费机制 家庭医生服务团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年度收取签约服务费。签约服务费由基本公共卫生服务经费、基本医疗保障（职工、城镇居民和新农合）基金和签约居民付费分担。具体分担如下： （一）签约居民个人缴纳。居民签约时一次性预缴个人缴费部分，家庭医生为签约居民提供约定服务的过程中不另行收取其他费用和门诊“一般诊疗费”。以合理补偿成本为原则，由县级发改委（物价局）与卫生计生部门联合公布。以后，根据服务成本和服务内容的变化适当调整签约服务费标准。享受基本医保待遇的居民在签订家庭医生签约服务后，个人自付部分按照不高于服务包总费用的30%付费;未享受基本医保待遇的居民在签订家庭医生签约服务后，个人应按服务包总费用的80%缴费。 （二）基本医疗保障（职工、城镇居民和新农合）补偿。按价格的50%比例补偿。 （三）公共卫生经费政策补助。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。从xx年起，每年新增的基本公共卫生服务项目资金主要用于家庭医生签约服务。 另外服务包总费用除去签约居民个人缴纳、基本医疗保障补偿部和公共卫生经费政策补助，不足部分实行减免优惠政策。 计生特别扶助对象个人缴费部分由县卫生计生部门会同有关部门资助。 家庭医生签约服务收入和分配管理等激励政策由县卫生计生委会同有关部门制定。 六、实施步骤 （一）前期准备阶段（xx年8月上旬） 各乡镇政府、开发区和度假区管委要结合本方案XX县区卫计委配套文件规定，制定本地执行方案，并报县家庭医生签约服务工作领导组办公室核定。县发改委（县物价局）落实家庭医生签约服务包收费标准的核定。 （二）动员宣传阶段（xx年8月31日前） 召开工作动员会议，部署家庭医生签约服务工作。县卫计委负责对卫生院管理人员、团队负责人、村卫生室和社区卫生服务站负责人进行培训工作。各乡镇政府、开发区和度假区管委也要相应地组织开展对本地相关人员的宣传培训工作。要以宣传标语、宣传单、宣传册、宣传栏、横幅、微信等方式，向居民广泛宣传居民签约服务的好处、服务形式与服务内容，宣传工作要进村入户，要充分发挥带头人、关系利害人的引导作用，做到家喻户晓，让广大居民自觉接受并主动签约。 （三）签约服务阶段（xx年9月1日后） 家庭医生结合基本医保筹资、重点对象体检和保健管理服务等形式上门推介，与服务对象进行签约，可从老年人、慢性病人、妇女、儿童等重点人群起步，逐步扩大签约范围。基层医疗卫生机构要根据签约内容认真履约，提高服务质量，并做好服务记录。 （四）完善提高阶段（xx年12月31日前） 县家庭医生签约服务领导组对签约工作进行督导、检查，及时研究解决推进过程中遇到的问题，认真总结签约服务活动取得的成效，进一步完善签约服务实施方案。 七、保障措施 （一）加强组织领导 家庭医生签约服务工作既是深化医药卫生体制综合改革的一项重要内容，又是基层医疗卫生服务模式的重大转变，更是落实分级诊疗制度的有效途径。为切实加强组织领导，县深化医改领导组负责家庭医生签约服务统筹协调工作，对此，各乡镇政府、开发区和度假区管委及各部门应高度重视，积极履行职责，坚持政府主导，部门协作，全社会参与原则，确保完成工作任务。 （二）强化分工协作 县卫生计生委主管家庭医生签约服务管理和解释工作;负责督促指导、绩效评估和信息化建设等工作。 县发改委负责家庭医生签约服务包收费标准的核定。 县财政局负责家庭医生签约服务经费保障，对在家庭医生签约服务过程中所发生的公务费用列入财政年度预算。 县人社局负责落实家庭医生签约服务中基本医疗保障政策补偿支付。 县监察局负责监督各单位按照方案要求，推进家庭医生签约服务工作平稳实施;对实施过程中出现的违规行为进行查处和惩治力度。 县宣传部门负责家庭医生签约服务政策的宣传工作，推动工作深入发展，营造舆论氛围。 各乡镇政府、开发区和度假区管委负责本辖区家庭医生签约服务工作的组织开展，政策宣传以及督促工作。 （三）发挥信息化应用支撑 要构建完善的县域医疗卫生信息管理平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。开发家庭医生签约服务功能模块，实现家庭医生与二级以上医院医师的技术交流。要建立农村贫困人口身份识别信息化管理系统，实现家庭医生签约服务与脱贫退出机制相衔接和动态管理，为健康脱贫管理提供技术支撑。 乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案 为进一步推进契约式家庭医生制服务工作，不断提高家庭医生签约服务质量和服务能力，发挥家庭医生居民健康“守门人”作用，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局，根据XX县区人民政府关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见（奉政发xx249号）及XX市级相关文件精神，特制定本方案。 一、工作目标 xx年起，在我市基层医疗机构推行契约式家庭医生制服务，通过以全科医生为主体、服务团队为依托、镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障，在辖区初步建立以居民需求为导向，提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务。具体目标为： 1、xx年起全市镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）家庭医生制服务机构实施率达到100%; 2、以镇（街道）为单位，辖区常住家庭慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率，xx年底达到50%以上，xx年达到70%以上。 二、工作原则 （一）坚持“签约服务”原则。签约双方要明确各自应承担的责任、权利和义务等事项，通过签订签约协议实现居民与家庭医生的责任契约关系，逐步形成健康管理的良性互动。 （二）坚持“规范服务”原则。按统一的家庭医生服务规范和服务包内容，以优质服务为核心，认真履行合同，为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。 （三）坚持“团队协作”原则。家庭医生制服务以组建团队方式提供，并动员社会参与，进行多方协调，形成契约式家庭医生制服务的良好氛围。 （四）坚持“宣传引导”原则。做好政策宣教，引导居民选择与家庭医生服务团队签约。 三、工作内容 （一）签约团队组建。家庭医生服务团队应以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为骨干，选择配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师等共同参与，鼓励将多点执业医生编入服务团队。原则上每位家庭医生签约人数一般不超过1000居民。 （二）签约服务方式。为便于工作，原则上以社区卫生服务责任区范围签约，允许居民自主选择服务团队。签约对象应以慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群为主。签约双方凭有效证件（身份证、社保卡、新型合作医疗卡;“三无、五保”、低保等对象同时携带相应证件），签订家庭医生签约服务协议书（样张见附件2），确定双方应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。签约周期为1年，期满后需续约或另选服务团队应在规定时间内办妥相关手续。医保参保人员的签约起始时间自办理社保卡刷卡登记起计算，续签时应在签约期满前30日内办理社保卡刷卡登记，未在此时间段办理的，签约期重新计算。各单位要根据具体实际，将签约与门诊、随访、社区巡诊等有机结合，确保签约工作有序、顺利推进。 （三）签约服务内容。根据居民参保类型，在现阶段暂确定2个家庭医生服务包。 1.城镇职工医保、居民医保家庭医生服务包（下简称医保服务包）。具体内容为 （1）签约居民在签约的家庭医生处就诊签约年度内免收一般诊疗费; （2）签约居民可优先在签约医生处免费享有上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务; （3）优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，有条件的基层医疗机构对需要住院康复人员优先安排住院康复病床服务; （4）优先为签约的高血压、糖尿病等慢性病人安排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，对病情稳定、依从性好的高血压、糖尿病等慢性病人可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策; （5）城镇居民医保参保人员中的老年居民和非从业人员在基层医疗机构经家庭医生转诊，在转诊有效期（30天）内到XX市内二级及以上医院住院的，该次住院医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点; （6）在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人提供1次出诊服务; （7）免费为签约的高血压、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服务; （8）签约居民每年可免费获得1次健康诊断报告，签约居民可享有医保免费健康体检的预约服务及个性化的健康教育管理建议方案; （9）签约居民可免费获得公众信息网络平台健康咨询服务; （10）签约居民可免费获得15类50项的XX市基本公共卫生项目服务。 2.新型农村合作医疗参合人员家庭医生服务包（下简称新农合服务包）。具体内容为除医保服务包第 1、5条以外的服务项目。 新农合服务包待城乡居民医保统筹实现后，逐步过渡到医保服务包。 鼓励有条件的医疗机构家庭医生根据签约对象的需求和申请提供非约定的医疗卫生服务，非约定的医疗卫生服务可按规定收费标准收取费用。 （四）签约服务费用。家庭医生为签约对象提供约定的基本医疗卫生服务，按签约年度收取服务费。服务费由医保基金、签约居民和基本公共卫生服务经费三个渠道组成，现阶段，暂定服务费每人150元，其中医保基金和个人各承担50元，签约服务费中应由个人承担的费用，参保人员有历年个人账户的，由历年账户资金支付;有历年个人账户但余额不足支付的，不足部分由个人自费。医保基金和历年账户资金支付每年度不超过一次。其他人员除基本公共卫生服务经费外，其余由个人支付（新农合服务包对象暂不收取）。“三无、五保”、低保对象等困难群体，凭有效证件在社区卫生服务机构办理签约，个人承担部分由社会救助专项资金支付（由民政部门核对签约名单后每半年与各镇、街道卫生院结算一次）。服务费收入纳入单位业务收入统一核算。 （五）签约服务流程。辖区内常住居民，凭身份证和社会保障卡或新农合就诊卡等有效证件到所在辖区的镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）或指定地点办理签约服务手续，签约家庭医生作为签约第一责任人负责与签约对象签订服务协议并组织实施。 各级医疗机构要以“预约门诊定点医疗基层首诊双向转诊”为主要路径，有效实现“防治结合”的服务内涵。社区卫生服务机构设立家庭医生工作室，定期开设慢性病联合门诊。对签约管理或需要提供特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的社区居民，签约机构应提供预约门诊服务。签约居民通过预约或直接到签约医疗机构就诊，签约医生对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作实施首诊负责制。对符合转诊指征（附件3）确需上转的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的专家门诊、大型仪器设备检查及住院等服务。对符合转回基层医疗机构（对照附件3标准评估可在下级医疗机构进行治疗和康复）的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。家庭医生签约服务双向转诊流程图见附件 4、双向转诊单见附件5。 签约医生对行动不便的签约对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务（如老年人日常护理、康复医疗、家庭病床、家庭出诊等），并按有关规定收取费用。具体流程为：首先由本人和家属（无家属的可以委托村（居）委会等相关部门）向家庭医生提出上门服务书面申请，申请内容应包括患者的基本情况和申请上门服务的理由，签约医生收到申请后，根据本单位医疗服务能力，由社区卫生服务机构组织人员对病情进行评估，经单位同意，以书面形式告知病人及其家属提供上门服务;签约医生向签约对象告知在家诊疗有关医疗风险和收费标准等事项;经双方达成一致意见后签订上门服务协议;在上门服务期间出现动态变化的，签约医生团队应重新进行评估，重新签订协议或中止服务，家庭病房的设立需由社区卫生服务机构组织评估小组（骨干医生、主治医师以上职称、副院长以上职务人员各一名）进行评估，建立家庭病房需向市人社局医疗管理科提出申请，经审核同意后方可设立，家庭病房建床手续、收治范围、服务内容等事宜参照关于贯彻落实契约式家庭医生制服务和开展区域医联体试点有关医保政策的实施意见（甬人社发xx34号）执行。 （六）市级医院职责。根据签约服务二级及以上医疗机构的分级诊疗职责要求，确定市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市溪口医院的医务（教）科（联系电话见附件6）负责双向转诊和专家门诊、大型仪器设备检查预约服务，要通过预留专家号、检查号和床位等方式，落实对基层转诊签约对象的优惠措施。 市级医院要定期（每月不少于1次）派遣高年资主治医师以上职称心血管内科或内分泌科骨干医生，协助基层医院开设慢病联合门诊，暂定市人民医院对口支援西坞街道卫生院、江口街道卫生院、松岙镇卫生院、大堰镇卫生院、尚田镇卫生院;市中医医院对口支援莼湖镇卫生院、萧王庙街道卫生院、裘村镇卫生院;市溪口医院对口支援下属各分院;市妇幼保健院对口支援锦屏岳林街道社区卫生服务中心。在双方自愿的前提下，对口支援亦可自行选择支援和受援单位。 四、实施步骤： （一）宣传动员阶段（xx年8月-9月）。对实施契约式家庭医生制服务工作进行广泛宣传，各相关单位结合实际，制定具体实施方案。 （二）组织实施阶段（xx年9月起）。各单位根据工作方案，在辖区组织实施。 （三）阶段性评估（xx年11月）。市卫计局组织对全市各单位工作开展情况进行考核督导评估，指导下一步工作，建立长效工作机制。 五、工作要求 市卫计局成立工作领导小组（附件1），全面负责工作落实，并积极协调解决工作中可能出现的困难和问题，负责家庭医生制服务的组织实施、部门协调、业务指导管理、制订工作规范和组织考核督查。市级医院要落实相关职能科室人员负责双向转诊和专家门诊、大型仪器设备检查预约服务;各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要加强对家庭医生制服务工作的管理，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序。从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态绩效考核;家庭医生应明确各自的职责、分工和责任区域，与社区居民签订服务协议，充分掌握家庭成员的健康情况和需求，提供方便、及时、有效、个性化的卫生保健服务和指导。 各相关单位要在辖区公布家庭医生信息，充分利用多种