腹腔镜和后腹腔镜切除术在大体积肾上腺肿瘤患者中的应用.pdf

河南医学高等专科学校学报Journal of Henan Medical CollegeVol.35 No.4 Aug.2023收稿日期:2022-11-28修回日期:2022-12-16作者简介:杨锦标(1995-),男,河南省商丘市人,硕士,住院医师,从事泌尿系肿瘤及结石的微创诊疗工作。腹腔镜和后腹腔镜切除术在大体积肾上腺肿瘤患者中的应用杨锦标(商丘市第一人民医院泌尿外科,河南 商丘 476000)摘要目的探究大体积肾上腺肿瘤患者采用腹腔镜和后腹腔镜切除术对患者临床疗效、血气分析及血流动力学的影响。方法 回顾性收集 60 例行大体积肾上腺肿瘤切除术患者,按手术方法分为观察组 32 例和对照组 28例。对照组行腹腔镜手术治疗,观察组行腹腔镜和后腹腔镜切除术治疗,观察 2 组患者手术效果、各项血气指标、血流动力学、氧化应激水平等的变化,并进行 3 个月的术后随访。结果观察组出血量较对照组少,手术时间、术后疼痛时间和住院时间较对照组短,差异有统计学意义(P0.05),T2时,2 组 PaCO2、PaO2较 T1时升高,pH 值较 T1时降低(P0.05),且观察组 PaCO2高于对照组,pH 值低于对照组,差异有统计学意义(P0.05);T2时,2 组 HR、MAP 水平均高于 T1,但组间差异无统计学意义(P0.05)。观察组 MDA、SOD 变化较对照组小,差异有统计学意义(P6 cm。患者及家属签署知情协议。本研究已经过本院伦理委员会批准。排除标准:合并心脏血管疾病或脑血管疾病。合并呼吸系统疾病。合并肝脏疾病。免疫功能不全。沟通障碍,精神异常。按手术方法分为对照组 28 例和观察组 32 例。对照组男 20 例,女 8 例,年龄(41.36 3.11)岁,肿瘤左侧 13 例,右侧 15 例,直径(7.310.98)cm;肾上腺肿瘤组织类型:无功能性皮质腺瘤8 例,原发性醛固酮增多症 7 例,嗜铬细胞瘤 7 例,髓样脂肪瘤 6 例。观察组男 22 例,女 10 例,年龄(41.233.26)岁,肿瘤左侧 15 例,右侧 17 例,直径(7.231.21)cm;肾上腺肿瘤组织类型:无功能性皮质腺瘤 10 例,原发性醛固酮增多症 9 例,嗜铬细胞瘤8 例,髓样脂肪瘤 5 例。2 组患者性别(2=5.102,P=0.821)、年龄(t=0.157,P=0.875)、肿瘤位置(2=1.196,P=0.972)、肿瘤直径(t=0.279,P=0.781)及肾上腺肿瘤组织类型(2=0.784,P=0.885)比较,差异无统计学意义,具有可比性。1.2方法1.2.1手术方法 2 组患者均行相同术前准备,注射巴比妥钠(上海上药新亚药业有限公司,国药准614第 4 期杨锦标腹腔镜和后腹腔镜切除术在大体积肾上腺肿瘤患者中的应用字 H31021724)与阿托品(无锡济煜山禾药业股份有限公司,国药准字 H32021826),全麻后,连接心电监测等仪器,并测量颈、桡动脉血压,进行麻醉诱导、麻醉维持。对照组患者行腹腔镜手术。患者仰卧位,消毒后,于肚脐上方 0.5 cm 开创约 2 cm 入口,以气腹针建设气腹,置入腹腔镜;于剑突处、十二肋缘及腋前交点处刺入 Trocar 套管针,打开侧腹膜,确定肿瘤位置,持超声刀将其切除。观察组患者行后腹腔镜手术。患者侧卧位,消毒后,于髂嵴上方切开约 2 cm,推开腹膜,置入扩张器扩张腹膜后腔隙,建设气腹,放入 Trocar 套管针,在流入 CO2气体后,打开肾筋膜,显露肿瘤位置,持超声刀将其切除。1.2.2观察指标临床疗效:测量并记录 2 组患者手术出血量、手术时间、术后疼痛时间及住院时间。血气分析:分别于气腹前(T1)、气腹后 30 min(T2)采集患者桡动脉血,检查其二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)及 pH 值水平。血流动力学与氧化应激水平:于 T1与 T2时,检测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。并计算术前术后的丙二醇(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)指标的差值的绝对值。预后随访:对患者进行 3 个月的随访,随访时间至 2022 年 4 月,随访期间均无释放,观察 2 组预后。1.3统计学处理应用 IBM SPSS 22.0 统计软件分析数据,计量资料以均数标准差(xs)表示,组间比较采用 t 检验;计数资料比较采用2检验,P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 2 组患者临床疗效比较观察组出血量、手术时间、术后疼痛时间和住院时间少于或短于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表 1。表 12 组患者临床疗效比较(xs)组别n出血量/mL手术时间/min术后疼痛时间/h住院时间/d观察组32151.2310.21145.0120.1215.202.117.161.02对照组28374.1611.86230.1421.4125.263.279.012.11t 组78.25315.86914.3324.409P 组0.0010.0010.0010.05),T2时,2 组患者的 PaCO2、PaO2较 T1时升高,pH 值较 T1时降低,且观察组 PaCO2高于对照组,pH 值 低 于 对 照 组,差 异 有 统 计 学 意 义(P 0.05)。见表 2。表 22 组患者血气指标比较(xs)组别nPaCO2/mmHgT1T2PaO2/mmHgT1T2pH 值T1T2观察组3236.376.2948.376.231)450.2620.36513.2315.211)7.260.366.630.031)对照组2836.286.2143.315.261)450.3921.78513.8715.111)7.390.787.010.091)t 组0.0563.3720.0240.1630.84622.521P 组0.9560.0010.9810.8710.4010.001注:1)与组内 T1比较,P0.05);T2时,2 组 HR、MAP 水平均高于 T1,但组间比较差异无统计学意义(P0.05)。观察组MDA、SOD 变化较对照组小,差异有统计学意义(P0.05)。见表 3。表 32 组患者血流动力学和氧化应激水平比较(xs)组别n血流动力学HR/(次min-1)T1T2MAP/mmHgT1T2氧化应激MDA 变化/(molL-1)SOD 变化/(UmL-1)观察组3276.373.2986.3710.231)74.262.3690.232.211)1.620.2311.333.32对照组2876.283.2185.3110.261)74.392.7890.572.891)3.110.6721.114.17t 组0.1070.4000.1960.51511.82110.106P 组0.9150.6910.8450.6080.0010.001注:1)与组内 T1比较,P0.05。714河南医学高等专科学校学报第 35 卷2.4 2 组患者术后随访 随访 3 个月发现,观察组临床症状缓解,血压均恢复于正常范围,肿瘤局部无复发;对照组临床症状缓解,血压恢复正常,2 例仍需口服降压药物,肿瘤局部无复发。3讨论 肾上腺肿瘤起病不明显,通常在腹部影像学检查中检出,表现为肾上腺增生形成结节性肿瘤,其主要受基因遗传、内分泌功能异常、发育不良和环境等因素影响7。随着腹腔镜和微创技术的进一步发展,腹腔镜手术技术已日渐成熟,其被运用于消化科、产科等临床多种疾病的检查与治疗中,具有简便、创口小的优点,同时,对于肾上腺肿瘤患者也是一种重要手术办法8。腹腔镜手术主要有两种途径:经腹膜和后腹膜9。有研究10表明,腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤具有手术空间充足、手术视野清晰、双侧病灶同时治疗等优点,但部分患者由于肾上腺肿瘤体积过大,容易造成其他脏器受损、出血,引发肠粘连、感染等不良后果。目前认为,腹腔镜手术办法多用于解决直径6 cm 的良性肿瘤,而大体积肾上腺肿瘤手术风险性较高,其方案还需要进一步优化11。本研究结果显示,相较于采用腹腔镜手术治疗的对照组,采用腹腔镜和后腹腔镜切除术治疗的观察组出血量明显更少,手术时间、术后疼痛时间、住院时间均明显短于对照组。显示后腹腔镜手术的疗效优于腹腔镜,且对患者术后身体恢复更具优势。说明其原因为:后腹腔镜手术无需牵动腹腔脏器,对腹腔 脏 器 的 干 扰 和 损 伤 少,因 此 术 后 功 能 恢 复快12。本 研 究 结 果 还 发 现,2 组 患 者 的 PaCO2、PaO2较 T1时均有 升 高,pH 值 较 T1时 降 低(P 0.05),且观察组的 PaCO2高于对照组,pH 值低于对照组;T2时,2 组 HR、MAP 水平较 T1均明显升高,说明后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术易使患者的血气指标和血流动力学有更大的波动。同时,观察组的 MDA、SOD 变化较对照组更小。分析其原因为:腹腔镜手术中,注入的腹腔内 CO2气体使患者腹内、胸内压力增高,促进大量活性物质的释放,则血压升高13。腹内压升高后,致使肺顺应性降低、膈肌抬高,静脉血回流量减少,同时大量 CO2气体引起机体代偿反应,导致 MAP 升高,HR 加快,而气腹结束后,MAP、HR 重达正常水平14。另外,本研究结果还显示,血气分析后 2 组血气指标也有一定波动,患者 PaCO2明显升高,pH 值明显降低,且腹腔镜手术对 PaCO2、PaO2及 pH 值水平的影响更大。气腹时,由于 CO2易溶于血液,H2CO3产生,同时 H+和 HCO3离子分解15。后腹腔镜手术通过后腹膜途径,优点在于后腹腔间隙有利于 CO2的扩散,且相比腹膜,皮下组织吸收 CO2更快。因此,临床上行后腹腔镜手术时,医师应密切关注患者的生命体征、呼吸及血气指标等,确保患者生命安全以及手术顺利。本研究创新性为:对患者进行 3 个月的随访,观察组临床症状缓解,血压均恢复于正常范围,肿瘤局部无复发;对照组临床症状缓解,血压恢复正常,2例患者仍需口服降压药物,肿瘤局部无复发,说明腹腔镜和后腹腔镜切除术治疗大体积肾上腺肿瘤患者的短期预后较好,但本研究还存在一定不足,如纳入例数较少,且随访时间较短,可能对结果造成一定偏倚,未来将扩大样本量并延长随访时间进一步论证。综上所述,对于大体积的肾上腺肿瘤患者,采用后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术临床疗效更优,但易使患者的血气指标和血流动力学有更大波动,因此,临床应视患者自身情况采取相关辅助手段确保手术成功。参考文献1尹绪龙,曹彩霞,张铭鑫,等.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 2017版 WHO 肾上腺肿瘤分类下临床病理再评价的单中心研究J.肿瘤预防与治疗,2019,30(23):2-9.2周亚松,朱家红,王旭,等.BMI 对经后腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者围术期指标及预后的影响J.实用癌症杂志,2019,34(6):1017-1019.3戴国娇,郑海澜,郑永飞,等.简化计算 CT 增强廓清率在鉴别小于 4 cm 的肾上腺转移瘤与肾上腺腺瘤中的价值J.中国全科医学,2021,24(20):2607-2613.4谌科,侯腾,李嵩,等.肾上腺腺瘤切除术进阶式考核在泌尿外科住院医师规范化培训中的作用J.中华医学教育探索杂志,2020,19(11):1341-1344.5罗一钊,何鹏,邹建华.两种腹腔镜肾上腺切除术对肾上腺肿瘤患者的疗效比较J.实用医院临床杂志,2019,16(2):218-221.6中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会.影像引导下肾上腺肿瘤消融治疗专家共识(2019 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徐州医科大学附属淮海医院高压氧神经内科,江苏 徐州 221004)摘要目的探究高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)治疗急性氯气中毒的临床效果,及其对血浆纤维连接蛋白(fibronectin,Fn)的影响。方法选取 32 例急性氯气中毒患者的病例资料进行总结分析,分为轻度中毒组(7 例)、中度中毒组(15 例)、重度中毒组(10 例),采用大型空气加压氧舱进行 HBO 治疗,配合药物、抗感染等综合处置。同时选取 32 名献血者作为健康对照(对照组),同时采集治疗前后静脉血并检测血浆 Fn 含量,分析 Fn 含量与疾病严重程度的关系及 HBO 治疗对血浆 Fn 的影响。结果32 例急性氯气中毒患者全部符合氯气中毒治愈标准。3组患者治疗前血浆 Fn 含量较对照组下降,差异有统计学意义(P0.05)。结论HBO 治疗急性氯气中毒患者效果肯定,血浆 Fn 水平与急性氯气中毒患者的病情严重程度相关,HBO 治疗可以促进血浆 Fn 水平恢复正常,但其机制还有待进一步探讨。关键词氯气中毒;高压氧;纤维连接蛋白中图分类号R595.1文献标识码B文章编号1008-9276(2023)04-0419-03氯气为黄绿色刺激性气体,呈现出强烈的异臭味,遇水可生成次氯酸和盐酸,是工业生产中常见的有毒气体1。工业生产中所使用的氯气常为液态储存,液氯在制造、运输、贮存和使用过程中均有可能因贮罐或设备漏气等原因导致氯气外泄,处于该环境中的人群短时间内吸入高浓度氯气即可引起中毒,国内相关报道已屡见不鲜2-3。氯气中毒是以呼吸系统损害为主的全身性疾病,重症者常可累及多个系统和器官,如治疗不及时或处理不当可因呼吸衰竭或多器官受损而死亡。本研究通过对急性氯气中毒患者的治疗经验进行总结,同时对患者治疗前后的血浆纤维连接蛋白(fibronectin,Fn)水平进行了动态观察,以期为此类患者的临床治疗及疗效判断提供借鉴。1对象与方法1.1对象选取 2017 年 8 月2018 年 12 月徐州医科大学附属淮海医院诊治 32 例因处理消毒剂三氯异氰尿酸(trichloroisocyanuric acid,TCCA)时操作不当而导致急性氯气中毒的游泳馆工作人员,32 例患者均为男性,年龄 1954 岁。诊断及临床分级标准参考卫生 部 职 业性急性氯 气中毒诊断 标准(GBZ65-2002)4。同时选取来本院献血的 32 名献血者作为健康对照(对照组)。1.2方法1.2.1资料收集包括患者入院时的病情严重程度分级、发病时间、呼吸道症状表现(是否有肺部啰音及啰音性质、呼吸频率)、氧饱和度、胸部影像表现(X 线平片/CT),住院治疗周期及疗效评估等。1.2.2治疗方法所有患者入院后均给予高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)治疗,简述治疗过程如下:患者进入高压氧舱后,按照加压 30 min、稳压 70 min、减压 30 min 的顺序进行治疗,治疗压力为 0.2 MPa(2.0 ATA)。稳压期间给予纯氧吸入每 30 分钟 2 次,间歇 10 min 吸舱内空气,每次治疗持续 130 min。根据患者症状严重程度决定治疗疗程,轻、中914