妇科腹腔镜患者术后肩部疼痛防治最佳证据总结.pdf

目的总结妇科腹腔镜患者术后肩部疼痛预防的最佳证据袁为防治术后肩部疼痛提供循证依据遥方法运用循证护理的方法袁检索相关数据库从建库至 2022 年 5 月针对妇科腹腔镜患者术后肩部疼痛防治的临床决策尧指南尧证据总结尧专家共识尧系统评价尧随机对照研究尧综述遥结果共纳入 19 篇文献袁从疼痛评估与识别尧患者教育尧术中干预模式管理尧术后体位干预尧物理康复尧心理护理尧动态观察及记录尧术后药物干预等方面总结 24 条最佳证据遥结论临床医护人员可通过最佳证据的临床转化及应用来减少妇科腹腔镜患者术后肩部疼痛发生率和严重程度袁促进患者康复遥关键词妇科曰 腹腔镜曰 肩部疼痛曰 围手术期曰 循证护理中图分类号R473.71文献标识码ADOI10.16460/j.issn1008-9969.2023.14.052腹腔镜妇科手术已经从一种仅用于诊断目的的外科手术发展为治疗多种恶性和非恶性疾病的主要手术方法袁 这是目前妇科医生最常见的外科手术之一1遥 虽然腹腔镜手术在改善术后疼痛评分方面优于剖腹手术袁 但术后肩痛仍然是腹腔镜手术后的主收稿日期 2022-11-25基金项目 2021 年广东省中医药局课题渊20211373冤遥作者简介 林少英渊1975-冤袁女袁广东江门人袁本科学历袁学士袁主任护师遥通信作者 冯锦屏渊1976-冤袁女袁广东佛山人袁本科学历袁学士袁主任护师遥 E-mail院2023 年 7 月护理学报July袁2023第 30 卷 第 14 期Journal of Nursing渊China冤Vol.30 No.1452#1野Laparoscopes冶Mesh#2(Peritoneoscopes)OR(Peritoneoscope)OR(Celioscopes)OR(Celioscope)OR(Laparoscope)#3#1 OR#2#4 野Shoulder pain Mesh#5(Pain,Shoulder)OR(Pains,Shoulder)OR(Shoulder Pains)#6#4 OR#5#7#3 AND#6图 1PubMed 数据库检索策略要问题遥 肩部疼痛渊shoulder pain,SP冤是腹腔镜妇科手术后常见的症状遥然而袁腹腔镜手术引起肩痛的确切机制尚不清楚2遥 残留在肝脏和右膈膜之间的二氧化碳渊carbon dioxide,CO2冤被认为是对膈膜的刺激袁导致肩部疼痛1遥 腹腔镜手术后肩痛的另一种可能的病理生理学原因是残留的二氧化碳产生的腹腔内碳酸可导致对膈神经的刺激2遥 约 20%80%的患者经受腹腔镜妇科手术肩痛1袁3遥 肩痛不仅可比手术伤口痛更为严重袁且不能通过镇痛有效缓解袁可延迟患者恢复和出院1袁3遥目前袁我国腹腔镜手术后肩痛的干预措施报道以综述及原始研究为主袁 侧重于具体的方法袁未形成系统的预防方案袁临床上也缺乏循证证据指导遥本研究通过循证的方法袁总结围手术期肩部疼痛预防措施袁 为临床医护人员进行腹腔镜手术后肩痛预防提供循证依据遥1资料与方法1.1问题的确立遵循 PICO 原则提出问题 4 袁 P渊participants冤二氧化碳腹腔镜手术患者曰I渊interven鄄tion冤 基于目前最佳证据的术后肩部疼痛管理曰C渊comparison冤 目前常规术后肩部疼痛管理曰O渊out鄄comes冤为患者肩部疼痛的发生率曰患者术后各时间点肩部疼痛评分曰患者的肩部疼痛持续时间遥1.2文献检索按照野6S冶证据模型4袁检索指南库院英国国家卫生与临床优化研究所 渊National Institutefor Health and Clinical Excellence袁NICE冤尧美国国立指南库 渊National Guideline Clearinghouse,NGC冤尧国际指南协作网 渊Guidelines International Network,GIN冤尧 医脉通曰 循证资源数据库院JBI 图书馆尧UpToDate尧BMJ-Best Practice尧Cochrane Library曰原始研 究 数 据 库 院PubMed尧Web of Science尧CINAHL尧Wiley Online Library尧ScienceDirect尧 万方数据库尧中国知网曰 相关专业机构网站院 美国 疼痛协会渊American Pain Society袁APS冤尧 国际疼痛研究协会渊International Association for the Study Pain,IASP冤尧中华医学会麻醉学分会中与腹腔镜术后肩痛的相关文献遥 检索时间为建库至 2022 年 5 月遥 根据数据库特点调整检索策略袁检索策略以 PubMed 为例袁见图 1遥1.3文献纳排标准1.3.1纳入标准渊1冤研究设计院按照野6S冶金字塔证据模型袁依上至下纳入证据袁纳入证据类型为临床决策尧指南尧证据总结尧专家共识尧系统评价尧随机对照研究尧综述曰渊2冤研究人群为接受腹腔镜手术的成年患者曰涉及肩部疼痛预防尧疼痛管理尧疼痛评估曰渊3冤语种院中文尧英文遥1.3.2排除标准无法获取数据的文献尧 重复发表的文献遥1.4文献质量评价1.4.1临床决策UpToDate 循证医学数据库属于证据金字塔顶端的证据资源袁证据等级及质量较高袁经研究员分析后袁 将符合我国临床情景的证据均予以采纳5遥1.4.2指南的质量评价指南采用英国 2017 年更新的 叶临床指南研究与评价系统曳渊the Appraisal ofGuidelines for Research&Evaluation Instrument袁AGREE II冤进行评价6遥 此量表包括 6 个领域袁23 个条目袁另外有 2 个条目是指南整体评价曰2 名研究员按每条目 7 分制的标准院1 分代表很不同意袁7 分代表很同意曰计算每个领域的标准分袁计算公式为院标准分百分比=渊实际得分-最低可能得分冤/渊最高可能得分-最低可能得分冤100%曰最后研究员根据标准化的结果予以推荐院A 级为 6 个领域得分均逸60%可直接推荐袁B 级为 30%的领域数逸3 个袁但有60%的领域数546630%的领域数6666推荐级别AAAA各领域标准化百分数纳入指南2.2.2证据总结的质量评价结果本研究纳入 1 篇JBI 证据总结袁追溯其原始文献袁得到 1 篇系统评价研究遥 Li 等29的系统评价研究条目 6渊是否由 圆 名或圆 名以上的评价者独立完成文献质量评价冤尧条目 7渊提取资料时是否采用一定的措施减少误差冤为野不清楚冶袁其余均为野是冶遥2.2.3专家共识的质量评价结果本研究评价的 1篇专家共识袁来源于医脉通袁该篇专家共识所有条目的评价均为野是冶袁其研究设计完整袁专家较权威袁共识质量高袁准予纳入遥2.2.4系统评价的质量评价结果本研究共纳入 3篇系统评价袁评价结果见表 3遥2.2.5随机对照研究的质量评价结果本研究共纳入 7 篇随机对照研究遥 Zeeni 等19研究关于野是否实现分配隐藏冶尧野是否实施双盲法冶为野不清楚冶袁其他条目均为野是冶曰van Dijk 等20研究除了条目野随机是否完整袁如不完整袁是否采取措施处理冶为野不清楚冶袁其他条目均为野是冶曰Radosa 等21研究关于条目野是否对结果测评者采取了盲法冶尧野随机是否完整袁如不完整袁是否采取措施处理冶为野不清楚冶袁其他条目均为野是冶曰朱云飞等22野是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行评测冶为野否冶袁其他条目均为野是冶曰潘晓晶等23野是否对结果测评者采取了盲法冶为野不清楚冶袁其他条目均为野是冶曰Wang 等24野实验组和对照组基线是否具有可比性冶野研究设计是否合理钥 在研究实施和分析过程中是否有偏离标准 RCT之处冶为野不清楚冶袁其他条目均为野是冶曰刘怡菲等25野结局指标的评测方法是否可信冶为野不清楚冶袁其他条目均为野是冶遥 研究设计较严谨袁质量较高遥 7 篇随机对照研究均予以纳入遥2.3最佳证据总结本研究通过对二氧化碳腹腔镜术后患者肩部疼痛管理的证据进行汇总袁 最终从疼痛评估与识别尧患者教育尧术中干预模式管理尧术后体位干预尧物理康复尧心理护理尧动态观察及记录尧术后药物干预 8 个方面的内容进行证据总结袁 形成了 24 条最佳证据袁见表 4遥第 14 期林少英等院妇科腹腔镜患者术后肩部疼痛防治最佳证据总结55护理学报2023袁30渊14冤3证据描述3.1疼痛评估与识别有效的术后镇痛需由团队完成袁成立全院性或以麻醉科为主袁包括妇科主治医师和护士参与的急性疼痛管理组或各种多学科联合术后疼痛管理团队袁能有效提高术后镇痛质量27遥 医护人员为患者提供以患者和家庭为中心的个性化培训袁包括有关术后疼痛治疗方案的信息袁并记录术后疼痛的目标管理15-16遥 患者应接受个性化的术前教育袁包括有关术后疼痛管理的治疗选择袁并积极参与疼痛管理决策15遥 医护人员进行术前评估袁包括评估患者基础疾病尧用药尧慢性疼痛史袁既往的术后治疗方案和反应袁 以指导围手术期疼痛管理计划的制定16遥3.2患者教育气腹腹腔镜术后二氧化碳残留和切口/伤口疼痛是不同性质尧感觉的疼痛袁需要患者进行准确描述袁若患者无法正确表达疼痛的感觉袁可影响医护人员的判断及治疗方案16遥 因此袁医护人员需要告知患者肩部疼痛的性质尧感觉袁帮助患者正确识别以及如何使用包括视觉模拟量表尧 数字或语言评分量表尧符号等在内的评估工具遥对患者进行全面评估袁 也有利于对患者可能出现的术后疼痛制定相应的预防计划遥 刘丽丽30认为袁应为患者提供改善行为知识的技术服务袁 可有效缓解患者术后肩痛遥 同时袁可指导患者进行呼吸训练袁即颌放松技术遥 技术要领为院由患者轻轻拍打下颚袁好像开始打一个小哈欠遥 舌头放松袁嘴唇微微张开袁并以 3 种节奏的模式缓慢而有节奏地呼吸渊吸气尧呼气和休息冤16遥3.3术中干预模式管理术中使用低压腹腔镜可减少术后腹部和肩部疼痛尧植物性改变尧疼痛药物需求袁是一种有效和安全的技术31遥 腹腔镜术中使用的二氧化碳传统为 21毅C袁相对湿度为 0%袁这种冷和干燥的气体可导致体温过低袁术后疼痛或疲劳32遥 因此袁 有证据表明使用加热或加湿气体代替冷和干燥气体可降低腹腔镜术后肩部疼痛27-28遥另一项研究发现袁与简单气体疏散相比袁主动抽吸排出气体降低了肩部疼痛评分袁 术后 6 h尧12 h尧24 h 均有统计学意义袁提示术后主动抽吸气体袁可去除残留在腹腔内的二氧化碳袁降低术后肩部疼痛33遥 同时袁也有证据支持通过向腹部注满加温的生理盐水袁 二氧化碳上升并通过腹部组织间隙排出34遥 此外袁生理盐水可以作为一个缓冲系统来溶解过量的二氧化碳35遥 术后形成死腔和气腹袁容易使腹腔充满液体或空气遥 因此袁预防性的低负压排水管可以排出多余的液体和空气袁腹腔镜术后引流不仅降低肩部疼痛的发生率袁而且也可降低肩部疼痛的严重程度36遥3.4体位干预不同体位对术后肩部疼痛的影响不同袁 采取特伦德伦堡体位可以通过降低二氧化碳在横膈肌和上腹肌的机械压力减轻疼痛遥此外袁特伦德伦堡体位可以松弛腹肌袁 减轻手术部位的充血与水肿袁降低切口张力袁减轻切口疼痛19遥 特伦德伦堡体位是一种简便的非药物干预方法减少妇科腹腔镜术后的肩部疼痛19遥 赵艳春等37研究表明袁改良式头低脚高截石位袁将甲状腺斜坡垫置于患者肩下袁使头肩部抬高袁CO2气体转移至下腹部袁减少对膈神经的刺激袁从而缓解术后肩痛遥3.5物理康复延长氧疗时间可以减轻患者疼痛续表 4类别术中干预模式管理术后体位干预物理康复心理护理动态观察及记录术后药物干预证据内容8.推荐低压腹腔镜袁可安全有效地减少术后疼痛13袁21袁27-289.使用加热或加热加湿的二氧化碳可减轻肩痛27-2810.推荐使用液体灌注20袁27-2811.推荐术毕关腹前吸机抽吸腹腔气体2812.推荐使用腹腔内引流2713.推荐使用特伦德伦堡体位的非药物干预17袁19-2014.延长氧疗时间可以改善腹腔镜患者术后肩部疼痛程度2315.中药热敷可以提高疼痛阈值袁使身体疼痛耐受能力提高袁推荐使用中药热奄包2216.术后指导患者呼吸训练袁即颌放松技术1617.指导患者术后 6 h 进行体操训练尧排气操训练尧缩唇运动尧腹式呼吸等袁可促进 CO2的排出袁有利于缓解术后肩痛2718.术后重视患者疼痛主诉袁加强与患者沟通3袁1619.推荐使用放松疗法分散疼痛袁减轻焦虑3袁1620.术后 6 h 开始动态评估患者疼痛指标袁推荐采用成人的有效行为疼痛评估工具袁术后 6 h尧24 h尧48 h 进行疼痛评分袁并做好护理记录1421.建议由擅长疼痛管理的临床医生制定止痛药评估尧镇痛给药和治疗后的评估1422.按照最有效和侵入性最小的方式使用止痛药323.考虑一种多模式的镇痛方法管理疼痛院包括使用非阿片类药物治疗轻度至中度疼痛渊扑热息痛或非甾体抗炎药冤曰使用阿片类药物与非阿片类药物联合治疗中度至重度疼痛324.患者自控镇痛比传统的镇痛方法更有效袁是患者的首选18证据级别1c2b1c2b2b1c1c1c4a5b5b2b2b5a2b2b1c推荐强度ABBABAAABBAAAAAAA56程度袁持续低流量吸氧能增加组织的氧含量袁促进氧气和二氧化碳交换袁从而加速二氧化碳排出袁进而减少碳酸对膈神经的持续刺激23遥 詹笑春等38研究发现袁腹腔镜康复操促进了局部血液循环尧扩大了腹膜吸收面积袁使残留的 CO2弥散袁有效缓解疼痛遥3.6心理护理术后疼痛可引起患者产生焦虑尧紧张尧活动减少等遥通过放松疗法可分散患者对疼痛的注意力袁进而减少疼痛39遥 护理人员应尊重其对疼痛的反应袁给予安慰尧鼓励袁使其减轻心理负担袁减轻疼痛遥 肖智智等40研究表明袁有效的呼吸训练对妇科腹腔镜术后膈下疼痛和肩痛有良好效果遥3.7动态观察及记录随着康复理念的更新袁对术后舒适度的改善也提出了更高的要求遥 患者在不同的时间和情绪下对于疼痛的感受不同袁 且不同患者在同样性质的躯体损伤处理下袁疼痛感受也不一致袁因此动态尧 正确的疼痛评估对有效降低疼痛感具有重要意义14遥3.8术后药物管理护士与跨专业团队一起袁根据患者的反应调整药物的类型尧 剂量尧 方式和用药计划遥这种方法可以最大限度地提高镇痛效果袁同时最大限度地减少不良反应遥 术后镇痛原则院渊1冤使用最有效和侵入性最小的方式使用止痛药遥渊2冤考虑多模式的镇痛方法来管理疼痛遥 使用非阿片类药物治疗轻度至中度疼痛渊扑热息痛或非甾体抗炎药冤曰使用阿片类药物与非阿片类药物联合治疗中度至重度疼痛遥 患者自控镇痛能提供患者独立的止痛管理以取得较好疗效袁解决了患者提出镇痛要求的延误袁也解决了护理预准备和给予镇痛药的延迟15遥 临床医生直接参与疼痛患者临床用药实践尧 指导临床合理用药袁对改善疼痛患者的生活质量具有重要意义14遥 中药及循胃经以推熨手法进行的热熨袁 可加速局部的血液循环及残余气体的排出袁 修复因二氧化碳气体膨腹牵拉引起的膈神经损伤22遥4结论本研究系统总结了腹腔镜术后患者肩部疼痛防治的最佳证据袁旨在给临床护理实践提供参考袁帮助临床工作者更好更科学地做出临床决策袁 以期达到降低患者腹腔镜术后肩部疼痛发生率及减轻患者腹腔镜术后肩部疼痛的目的袁促进患者快速康复遥在临床转化过程中袁 需要依据证据的内容结合围手术期多个环节的具体情景袁考虑人员尧财务尧设备尧环境等多个因素袁结合障碍因素分析袁合理进行临床实践袁以取得最大的临床效果遥参考文献1 Balikoglu M,Bayraktar B,Filiz D,et al.The effect of experi鄄ence on the outcomes of total laparoscopic hysterectomysurgery:1295 cases J.Ginekol Pol,2023,93(9):681-685.DOI:10.5603/GP.a2021.0243.2 Kietpeerakool C,Rattanakanokchai S,Yantapant A,et al.Pul鄄monary recruitment maneuver for reducing shoulder pain af鄄ter laparoscopic gynecologic surgery:a network Meta-analy鄄sis of 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