跗骨窦切口复位空心钉内固定与“L”形切口复位钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析.pdf

doi:10.3969/j.issn.1672-5972.2023.04.020文章编号:swgk2022-07-00176生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ORTHOPAEDIC BIOMECHANICS MATERIALS AND CLINICAL STUDY2023 年 08 月第 20 卷 第 4 期跗骨窦切口复位空心钉内固定与“L”形切口复位钢板内固定治疗Sanders、型跟骨骨折的疗效分析陈凯 潘天明 李洪法 茅云伟摘要 目的 探讨跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定与“L”形切口复位植骨钢板内固定治疗Sanders、型跟骨骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2017年1月至2021年1月在丹阳市中医院骨伤科收治的53例Sanders、型跟骨骨折患者资料。其中，26例采用跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定（空心钉组），27例采用“L”形切口复位植骨钢板内固定（钢板组）。比较观察两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间及骨折愈合时间、住院天数，术前、术后跟骨Bhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度、美国足踝外科协会（AOFAS）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分及术后并发症发生率等。结果 空心钉组在手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间优于钢板组，差异具有统计学意义（P0.05）；在骨折愈合时间、住院天数比较，差异无统计学意义（P0.05）。比较两组患者术前、术后X线片显示的跟骨宽度、跟骨高度、Bhler角、Gissane角，术后较术前明显改善（P0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P0.05）；两组术后末次随访AOFAS评分、VAS评分较术前明显改善（P0.05），且空心钉组优于钢板组（P0.05）；空心钉组术后并发症发生率明显低于钢板组（P0.05）。结论 跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定与“L”形切口复位植骨钢板内固定治疗跟骨Sanders、型骨折均能获得有效的力学稳定，促进足踝关节功能的恢复，并且跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定对组织损伤小，极大降低术后并发症发生率。关键词 跟骨骨折；跗骨窦切口；“L”形切口；空心钉；内固定 中图分类号 R683.42 文献标识码 B跟骨骨折是跗骨中最常见的骨折，常由于高处坠落伤或足跟受到垂直暴力导致足弓塌陷，多数可累及距下关节面，按Sanders分型，以、型多见1。跟骨骨折手法复位困难，且较难矫正距下关节面，临床上以手术治疗为主，但由于跟骨周围皮肤及软组织血供薄弱，较大的手术切口极易破坏血运，致皮肤坏死、感染、钢板外露，甚至出现骨髓炎等并发症2。随着微创技术的发展，采用跗骨窦入路通过小切口可有效显露距下、跟骰关节面来复位骨折端，可以尽可能地减少对软组织血运的破坏，减少术后并发症发生率，在临床中广泛应用3-4。本文通过比较跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定与“L”形切口复位植骨钢板内固定治疗Sanders、型跟骨骨折，比较两组治疗方式的临床疗效，现报道如下。1 资料与方法1.1纳入与排除标准纳入标准：年龄18 70岁；影像学资料（X线片、CT）确诊 Sanders、型跟骨骨折；为新鲜的单侧跟骨骨折，无其他部位骨折；患者及其家属知情同意手术，术后定期随访且资料完整。排除标准：开放性跟骨骨折，或伴有多发性骨折；有严重的心肺系统疾病，或肝肾功能障碍，不能耐受手术；骨折部位对位对线可；伴有严重的糖尿病、皮肤疾病、下肢血管病变；病理性骨折，或伴有其他部位的恶性肿瘤；患有精神疾病。1.2一般资料本次选择53例于2017年1月至2021年1月在丹阳市中医院骨伤科收治的Sanders、型跟骨骨折患者作为观察对象，根据不同的手术方式分为空心钉组（跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定）26例和钢板组（“L”形切口复位植骨钢板内固定）27例。对两组患者的性别、年龄、骨折Sanders分型、骨折部位等进行比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性（见表1）。1.3手术方法1.3.1 空心钉组患者腰麻成功后取侧卧位，患侧大腿根部安置止血带，驱血成功后，取自外踝尖下方一横指，跟距关节水平处作一长5 6 cm横形切口，逐层切开，分离皮下组织，游离腓骨肌腱并牵开，贴紧骨面钝锐性剥离，显露距下关节，见跟距后关节面塌陷移位，直视下手法复位塌陷的关节面，可予1.5 mm克氏针临时固定骨折表1 两组患者的术前一般资料比较组别空心钉组钢板组t/2值P值例数2627性别（例）男16180.1510.697女109年龄（岁）52.418.3155.629.011.3500.184骨折Sanders分型（例）型18200.1530.696型87骨折部位（例）左11172.2670.132右1510临床经验作者单位：丹阳市中医院骨伤科，江苏 丹阳，212399.932023 年 08 月第 20 卷 第 4 期生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究ORTHOPAEDIC BIOMECHANICS MATERIALS AND CLINICAL STUDY块，于骨缺损处，填充人工骨（美国诺邦），可用手挤压跟骨两侧来恢复跟骨宽度，见关节面复位良好，于跟骨结节处钻入2.0 mm克氏针2 3枚固定跟骨体，C臂机透视见骨折复位满意，克氏针固定位置良好后，测量并沿克氏针方向拧入中空螺钉固定，再次透视见骨折复位良好，Bhler角已纠正，内固定在位可。冲洗创面，逐层缝合，于创口表面安装VSD负压吸引装置引流。1.3.2 钢板组患者腰麻成功后取侧卧位，患侧大腿根部安置止血带，驱血成功后，于外踝尖后侧1 cm处沿跟腱前缘向下拐至外踝下两横指，水平切至第5跖骨基底处，作“L”形切口，切开皮肤及皮下组织，沿骨面钝锐性剥离，充分显露跟骨外侧壁及距下关节面，手法复位塌陷的关节面，克氏针临时固定，人工骨（美国诺邦）填充支撑关节面，选择合适的钢板固定。“C”臂机透视见骨折复位满意，Bhler角已纠正，钢板在位良好。冲洗创面，逐层缝合，于创口表面安装VSD负压吸引装置引流。1.4围手术期处理两组患者术前0.5 h，术后24 h内均常规预防性应用一代头孢（头孢唑林2.0 g）预防感染，术后予以止痛、抗凝等对症治疗。视引流量多少于术后48 h内去除VSD负压吸引装置，并开始指导进行踝关节功能练习，术后2个月患肢开始部分负重。术后1、3个月门诊复查X线片评估骨折愈合情况，并随访1年。1.5观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、伤口愈合时间、骨折愈合时间及住院天数。比较术前、术后跟骨Bhler角、跟骨Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度。比较两组术前及末次随访AOFAS评分、VAS评分。AOFAS评分：90 100分、80 89分、60 79分和60分以下分别为优、良、可、差，对患者疼痛程度进行评估5；VAS评分：0 3分为疼痛缓解，4 10分为疼痛无缓解6。比较两组术后并发症（切口感染、脂肪液化、皮肤坏死、创伤性关节炎等）的发生率。1.6统计学方法选用软件SPSS 22.0进行统计学处理。计量资料采用均数标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料用n（%）表示，描述例数用2检验比较。P0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1两组手术相关指标比较空心钉组在手术时间、术中出血量、切口长度、伤口愈合时间优于钢板组，差异具有统计学意义（P0.05）；在骨折愈合时间、住院天数上差异无统计学意义（P0.05）。具体数据见表2。2.2两组术前、术后影像学指标比较两组术后2 d复查X线片显示所有患者跟骨宽度、跟骨高度、Bhler角、Gissane角较术前明显改善（P0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P0.05）。具体数据见表3。2.3两组术前、末次随访踝后足功能及恢复效果比较两组术后末次随访AOFAS踝-后足评分、VAS疼痛评分明显改善（P0.05），且空心钉组优于钢板组（P0.05），见表4。2.4两组术后并发症情况比较空心钉组26例患者中发生脂肪液化1例，关节持续性疼痛，复查X线片经确诊为创伤性关节炎1例；钢板组27例患者中发生脂肪液化3例，皮肤坏死2例，创伤性关节炎3例；比较显示空心钉组术后并发症发生率明显低于钢板组（P0.05）。具体数据见表5。表2 两组患者临床指标比较（）组别空心钉组钢板组t值P值例数2627手术时间（min）59.3415.6872.5916.742.9700.004术中出血量（mL）65.129.85102.3910.3813.4000.001切口长度（cm）6.220.5410.080.6523.4700.001切口愈合时间（d）11.250.6913.850.7812.8300.001骨折愈合时间（月）3.850.453.960.410.9300.356住院天数（d）12.354.6214.135.111.3300.189表3 两组患者术前、术后跟骨宽度、高度、Blher角、Gissane角比较组别空心钉组钢板组t值P值例数2627跟骨宽度（cm）术前4.520.254.470.290.6700.505术后2 d4.310.17*4.250.15*1.3600.179跟骨高度（cm）术前3.990.434.010.370.1800.857术后2 d4.450.64*4.630.59*1.0700.292Blher角（）术前20.532.4519.683.131.1000.277术后2 d36.250.75*35.850.98*1.6600.102Gissane角（）术前96.144.2896.354.340.1800.860术后2 d122.047.39*121.747.65*0.1500.885注：*表示与术前进行比较，P0.05。表4 两组患者术前及末次随访AOFAS评分、VAS评分比较（分）组别空心钉组钢板组t值P值例数2627AOFAS评分术前52.846.2454.326.450.8500.400末次随访86.727.32*80.328.95*2.8400.006VAS评分术前6.832.136.772.260.1000.921末次随访1.250.28*1.730.34*5.8000.001注：*表示与术前进行比较，P0.05。.94-xs-xs（）-xs，2023 年 08 月第 20 卷 第 4 期生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ORTHOPAEDIC BIOMECHANICS MATERIALS AND CLINICAL STUDY3 讨论跟骨Sanders 型以上的骨折，常累及距下关节面，如何复位关节面，纠正Bhler角、Gissane角，对于降低创伤性关节炎发生率具有至关重要的作用。常用的手术方式多为“L”形切口，该术式可以充分暴露距下关节面及跟骨外侧骨皮质，便于直视下复位，为了保持骨折稳定及纠正跟骨宽度，使钢板前端置于前突部外侧下方，后端在结节部上面，需对周围组织进行广泛剥离，对足外侧皮肤组织的血运循环造成损伤，进而增加皮肤组织坏死几率，由于部分患者护理不当或过早负重活动，还可能导致切口感染、内固定断裂等风险7-8。本次研究两组均有脂肪液化发生，钢板组出现了2例皮肤坏死：脂肪液化患者通过反复换药后痊愈，病程2 3周；皮肤坏死患者通过切除切口周缘坏死皮肤，经与患者沟通治疗方案后，予生肌膏反复换药后痊愈，视皮肤坏死面积，病程1 2个月不等。研究显示钢板组术后并发症发生率明显高于空心钉组（P0.05）。如何在复位内固定术中保护好局部软组织，减少剥离，避免皮肤组织坏死，以及伤口感染、脂肪液化等并发症的发生，成为骨科医师临床研究的重点。笔者采用跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定与跟骨外侧“L”形切口钢板内固定方式治疗Sanders、型跟骨骨折，两者均解剖复位，能有效恢复跟骨高度、跟骨宽度、Bhler角、Gissane角，达到力学平衡的目的。而跗骨窦切口方式通过有限切口显露距下关节面及跟距关节，复位后通过人工骨填充夯实，再用空心钉固定牢固，减少对跟骨外侧皮肤组织的大面积损害，减少术中出血量，缩短手术时间，加快伤口愈合时间，极大降低了跟骨骨折术后并发症的发生几率9。高展望等10通过闭合撬拨复位联合螺钉内固定术治疗跟骨骨折，发现其较切开复位钢板内固定疗效相当，而闭合撬拨复位内固定术创伤小，并发症少，更有利于术后恢复。俞云飞等11通过跗骨窦切口联合微型钢板及双柱空心螺钉治疗Sanders、型跟骨骨折，通过在跟骨结节内、外侧纵弓方向置入的双侧空心螺钉补充微型钢板形成三维力学支撑，较传统“L”形切口锁定钢板固定更能有效降低术后并发症发生率。有学者研究发现，跗骨窦入路行微型钢板或空心钉固定，此两种固定方式优良率相当，因空心钉抗压及抗折性能优越，能有效支撑关节面，防止关节面再次塌陷12。跗骨窦微型钢板的“排钉技术”，能使跟骨后关节面及跗骨结构更稳定，可以更早进行关节功能康复，但手术时间多于空心钉固定，所以此两种方式各有千秋13。而本研究中，以跗骨窦小切口空心钉固定，通过复位后丰富植骨结合空心钉轴向固定，可使关节面获得有效支撑，相较于钢板固定，亦能获得较好的力学稳定性，另外相较于钢板置入更能减轻早期组织水肿对皮肤带来的张力，对足外侧皮肤血运影响较小，降低了皮肤坏死发生率。两种固定方式，空心钉组较钢板组在入院至手术时间上明显缩短，间接减少了住院费用，且空心钉组的材料总费用较钢板组低，另外微创方式更易获得患者接受，达到减轻经济负担与疗效确切的双重效益。手术均由同组人员操作，术中应尽量避免使用电刀，以减轻对浅表组织与血管的破坏，研究中发现，对于电凝过多者，脂肪液化概率明显升高，对于较大血管破损止血仍推荐使用线扎止血方式。本研究仍有一定局限性，比如设计方式较简单，样本量偏少，可能存在选择性偏倚，后期将注重参与者人数更多、设计更严谨、多中心的对照实验研究中进行论证。本研究中发现，用跗骨窦切口空心钉固定治疗Sanders、型跟骨骨折，末次随访AOFAS评分、VAS评分显著优于“L”形切口钢板固定者，可能是由于“L”形切口钢板固定术中需扩大骨折范围以纠正跟骨宽度、高度及角度，便于钢板与跟骨形态贴合，间接造成跟骨二次损伤，增加了炎症应激反应14；另外钢板的植入易挤压腓骨长肌腱，持续刺激易造成腓骨长肌腱鞘炎而出现相应的症状有关，而这些因素与术者有很大关系，且缺乏相应的实验数据，仍需进一步研究论证。对于Sanders 型以上的粉碎性骨折，关节面破坏严重，易引起不可恢复性损害，后遗症严表5 两组术后并发症情况比较n（%）组别空心钉组钢板组2值P值例数2627切口感染00脂肪液化1（3.8）3（11.1）皮肤坏死02（7.4）创伤性关节炎1（3.8）3（11.1）并发症发生率2（7.7）8（29.6）4.1640.041典型病例1：患者，男，58岁，左侧跟骨粉碎性骨折，行跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定术（见图1）。A AB BC CD D图1 A.术前X片示Bhler角30；B.术前CT片示折部累及关节面；C.术后2 d的X线片；D.术后3个月X线片示骨折线已消失.952023 年 08 月第 20 卷 第 4 期生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ORTHOPAEDIC BIOMECHANICS MATERIALS AND CLINICAL STUDY重，不建议使用跗骨窦切口空心钉固定，需采用“L”形切口充分显露骨创面，或行三关节融合固定。综上所述，跗骨窦切口复位空心钉固定对组织损伤小，极大降低术后并发症发生率，值得临床推广。参考文献1 张亚超,王涛.跟骨骨折的临床研究进展J.临床医药文献电子杂志,2020,7(34):195-196.2 Weng QH,Dai GL,Tu QM,et al.Comparison between percutaneous screw fixation and plate fixation via sinus tarsi approach for calcaneal fractures:An 8-10-year follow-up studyJ.Orthop Surg,2020,12(1):124-132.3 Pitts CC,Almaguer A,Wilson JT,et al.Radiographic and postoperative outcomes of plate versus screw constructs in open reduction and internal fixation of calcaneus fractures via the sinus tarsiJ.Foot Ankle Int,2019,40(8):929-935.4 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