非瓣膜性心房颤动患者行经皮左心耳封堵术的安全性及有效性.pdf

收稿日期:通信作者:胡金柱,主任医师,E m a i l:h u j i n z h u s i n a c o m.非瓣膜性心房颤动患者行经皮左心耳封堵术的安全性及有效性付玉龙,刘华龙,申其伟,俞建华,陈琦,胡金柱(南昌大学第二附属医院心血管内科,南昌 )摘要:目的探讨非瓣膜性心房颤动(房颤)患者行经皮左心耳封堵术的安全性及有效性.方法收集 年月至 年月于南昌大学第二附属医院接受经皮左心耳封堵的非瓣膜性房颤患者的临床资料,并对其临床特征、左心耳特点、手术过程及随访结果进行分析.结果共选取 例非瓣膜性房颤患者.其中 例()成功植入封堵器(例L AM a x封堵器,例L Am b r e封堵器,例W a t c h m a n封堵器),CHAD S VA S c评分为()分,HA S B L E D评分为()分;例()患者发生安全事件:心脏填塞例,血管损伤例,心脏骤停例;术后 d经食管超声心动图均未见严重残余分流(mm).中位随访时间为 个月,随访期间共出现例()不良事件:例小面积脑卒中;例器械相关血栓(D R T);例左侧额颞顶慢性硬膜下血肿、积液,经过对症处理后好转,均未造成严重功能障碍.另例植入失败,主要原因是解剖结构的不适合导致封堵器不能成功锚定,无法实现足够的压缩和封堵.结论对于不适合长期抗凝的非瓣膜性房颤患者,经皮左心耳封堵是一种安全且有效的方法.关键词:心房颤动,非瓣膜性;经皮左心耳封堵;血栓;抗凝中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i n c d m 心房颤动(房颤)是老年人最常见的心律失常,可显著增加缺血性卒中的风险.且房颤所致卒中具有高致残率、高致死率及高复发率的特点,给患者带来了严重的负担.目前房颤的治疗策略主要依赖于慢性抗凝,常用的药物为华法林及新型口服抗凝药.但抗凝治疗在减少房颤患者血栓栓塞风险的同时会增加出血风险,且部分患者存在抗凝禁忌.大约 的非瓣膜性房颤患者的血栓起源于或者位于左心耳,经皮左心耳封堵逐渐成为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的替代方法.该术式的优点为创伤较小、操作简单、耗时较少,并且预防血栓栓塞的效果不劣于华法林.目前我国非瓣膜性房颤患者接受左心耳封堵术的临床数据仍然有限,本研究旨在探究该类患者行经皮左心耳封堵的安全性及有效性,为临床诊疗提供依据.资料和方法一般资料收集 年月至 年月于南昌大学第二附属医院接受经皮左心耳封堵的非瓣膜性房颤患者的临床资料,CHAD S VA S c评分分,且同时具有以下情况之一:)有抗凝药物不良反应或不愿长期口服抗凝药物治疗;)在长期口服抗凝药物的基础上仍然出现血栓栓塞事件;)HA S B L E D评分分.器械和封堵器的置入封堵术的基本步骤是全身麻醉、经股静脉行房间隔穿刺、使用导丝和猪尾导管进行鞘的引导和定位及基于经食管超声心动图(T E E)和造影选择合适封堵器.由输送系统将封堵器送入左心耳,器械膨胀封闭开口.判断是否符合“P A S S”原则(P o s i t i o n位置合适;A n c h o r固定牢靠;S i z e植入后压缩至少 ;S e a l封 堵 左 心 耳 口 部).满 足“P A S S”原则时释放封堵器;若不满足则回收调整,必要时更换封堵器.术前、术中及术后抗凝术前 h停用抗血小板药物及抗凝药物,术中予以肝素抗凝.术后单用抗凝药物至 d时复查T E E,若无严重残余分流及器械相关血栓(D R T)则停用抗凝药物,开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗至术后个月.以后长期口服阿司匹林维持治疗.南昌大学学报(医学版)年第 卷第期J o u r n a l o fN a n c h a n gU n i v e r s i t y(M e d i c a lS c i e n c e s),V o l N o 随访患者术后 d常规复查T E E.术后、及 个月进行电话随访.收集入选患者术后 个月的门诊和住院记录.数据处理符合正态分布的连续型变量用均数标准差(xs)表示.分类变量以百分率表示.非正态分布的变量以中位数及四分位数表示.统计分析使用S P S S 软件.结果基线资料 例患者基线资料见表.其中 例患者CHAD S VA S c评分分,为卒中高危人群.进行左心耳封堵术的主要原因是出血风险较高(HA S B L E D评分分,例).表 例患者基线资料项目数值年龄(xs)/岁 性别/n()男()女()合并疾病/n()高血压()糖尿病()冠状动脉疾病()心力衰竭史()卒中史()大出血()房颤类型/n()阵发()持续或长程持续()采用术式/n()单纯左心耳封堵 ()联合房颤消融治疗()C HAD S VA S c评分(xs)/分 HA S B L E D评分(xs)/分 超声心动图检查(xs)左心房内径/mm 左心室舒张末径/mm 左心室射血分数/手术情况及术后抗凝治疗成功封堵定义为器械成功植入并且释放,共 例()患者成功封堵.例植入失败的主要原因是解剖结构的不适合导致封堵器不能成功锚定,无法实现足够的压缩和封堵.例患者左心耳造影等手术情况及术后抗凝治疗见表.表 例患者手术情况及术后抗凝治疗项目数值封堵成功/n()()左心耳形态/n()菜花形()鸡翅形()仙人掌形()风向标形()左心耳参数(xs)/mm造影测左心耳开口直径 T E E测左心耳最大直径 T E E测左心耳最大深度 封堵器压缩比(xs)/与造影比较 与T E E比较 封堵器类型/n()L AM a x()L Am b r e()W a t c h m a n ()残余分流mm/n()()平均残余分流(xs)/mm 术后抗凝药物/n()华法林()利伐沙班()达比加群酯()安全性事件发生情况共例()患者发生安全性事件.例()心包填塞:例患者术中发生,例患者术后第天 出 现.均 成 功 引 流 且 恢 复 良 好.例()血管损伤:例患者拔除鞘管后出现动静脉瘘,立即全身麻醉下行右侧股浅动脉缝合术;例患者术后右下肢穿刺点出血,出血量较大,全身麻醉下行右下股动脉修补术,术后均 恢复良好.例()心脏骤停:例患者术中突发心脏骤停,立即予心肺复苏、气管插管、静脉注射升压药物,观测到心律后行电除颤恢复窦性心律.随访结果中位随访时间为 个月.共 例患者完成术后 d经食管超声心动图随访,均无严重的残余分流(mm).随访期间无死亡事件发生,共有例()不良事件,其中例()患者发生小面积的脑卒中;例()患者发生器械相关血栓(D R T);例()患者出现左侧额颞顶慢性硬膜下血肿、积液,经过对症处理后好转,均未造成严重功能障碍.讨论房颤是心律失常领域最受关注的疾病之一,以患者心房快速无序收缩,心室率紊乱为主要特征.房颤易导致患者心功能受损,增加心房附壁血栓的南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期形成,最易形成血栓的部位为左心耳.指南推荐房颤患者只要具备抗凝适应证均应抗凝,然而抗凝实际情况与指南推荐存在较大差距 .据统计,近/的房颤患者抗凝剂量低于指南推荐剂量,极大增加了血栓栓塞的风险.因此,左心耳封堵术对房颤患者具有重要意义.左心耳封堵术在我国虽然起步较晚,但是发展迅速,手术成功率及安全性已得到很大改善,经皮左心 耳 封 堵 的 成 功 率 逐 年 上 升,可 达 ,本研究的成功率达.安全性事件发生 率 为 ,介 于P R E VA I L研 究 中 的 及P R OT E C T A F研究中的 之间.无死亡及空气栓塞事件,且不良事件以心包填塞为主,可能由于手术过程中的微损伤及术后联合抗凝药物所引起.本研究卒中年发生率较低,且左心耳封堵后的卒中事件主要以非致残性为主,这可能由于左心耳封堵避免了左心耳内大块血栓的脱落,从而减少了大面积卒中.另外,近/的患者采用导管消融联合左心耳封堵一站式手术,提高了患者窦性心律比例的同时也降低了卒中风险 .左心耳作为外部植入装置,D R T不可避免,且D R T的存在伴随着高卒中风险.植入技术、闭合装置、药物依从性及术后内皮化等都会导致D R T的发生.目前关于D R T没有统一的治疗策略,常用的药物为肝素及口服抗凝药物,溶解率可达 .对存在抗凝禁忌或高HA S B L E D评分的患者,可能由于长期口服抗凝药物带来的累计出血风险的降低,左心耳封堵的益处也在逐年增加.另外,患者主观生活方式的改善也不可忽视,如凝血功能的监测、知晓食物药物的相互作用等,也使得卒中及出血风险减少.本研究结果发现:)经皮左心耳封堵术手术成功率较高,且未发现严重的残余分流;)围手术期并发症及随访期间不良事件发生率较低,且未出现患者死亡;)根据随访 个月计算 的年卒中率 为,相较于根据CHAD S VA S c评分预测的年卒中率,降低了 的风险.计算的年出血率为,相较于根据HA S B L E D评分预测的年出血率,降低了 的风险.总之,对于不适宜长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者,经皮左心耳封堵术可以安全及有效地预防血栓栓塞事件的发生.未来还需要大型的前瞻性研究来评估经皮左心耳封堵在中国人群中的安全性及有效性.参考文献:H I N D R I C K SG,P O T P A R A T,D A G R E SN,e ta l E S Cg u i d e l i n e s f o r t h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fa t r i a l f i b r i l l a t i o nd e v e l o p e d i nc o l l a b o r a t i o nw i t ht h eE u r o p e a nA s s o c i a t i o nf o rC a r d i o T h o r a c i cS u r g e r y(E A C T S):t h et a s kf o r c ef o rt h ed i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o no f t h eE u r o p e a nS o c i e t yo fC a r d i o l o g y(E S C)D e v e l o p e dw i t h t h e s p e c i a l c o n t r i b u t i o no f t h eE u r o p e a nH e a r tR h y t h mA s s o c i a t i o n(EHR A)o ft h eE S CJE u rH e a r t J,():C H I AN GCE,C HAOTF,C HO IEK,e t a l S t r o k ep r e v e n t i o ni na t r i a l f i b r i l l a t i o n:as c i e n t i f i cs t a t e m e n to fJ A C C:A s i a(p a r t)JJ A C CA s i a,():黄从新,张澍,黄德嘉,等左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议 J中国心脏起搏与心电生理杂志,():O S MAN C I KP,HE RMAND,N E U Z I LP,e ta l L e f ta t r i a la p p e n d a g ec l o s u r ev e r s u sd i r e c to r a la n t i c o a g u l a n t si nh i g h r i s kp a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o nJJAmC o l lC a r d i o l,():C HAOTF,J OUN GB,T AKAHA S H IY,e ta l f o c u s e du p d a t ec o n s e n s u sg u i d e l i n e so f t h eA s i aP a c i f i cH e a r tR h y t h mS o c i e t yo ns t r o k ep r e v e n t i o ni na t r i a lf i b r i l l a t i o n:e x e c u t i v es u mm a r yJ T h r o m bH a e m o s t,():丁健操,辛延国,邢云利,等老年非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗现状及其影响因素J中华老年心脑血管病杂志,():C A L D E R ONJ M,MA R T I N E ZF,D I A ZJ,e ta l R e a l w o r l dd a t ao fa n t i c o a g u l a n tt r e a t m e n t i nn o n v a l v u l a ra t r i a l f i b r i l l a t i o nJF r o n tC a r d i o v a s cM e d,:B E Z A B HE W M,B E R E Z N I C K IL R,RA D F O R DJ,e ta l E i g h t y e a rt r e n d si nd i r e c t a c t i n go r a la n t i c o a g u l a n td o s i n g,b a s e do na g ea n dk i d n e y f u n c t i o n,i np a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o nJJP a t i e n tS a f,():Z HA IZQ,T ANG M,S UX,e t a l E x p e r i e n c eo f l e f ta t r i a l a p p e n d a g eo c c l u s i o nw i t ht h e WA T C HMANd e v i c ei nC h i n e s ep a t i e n t sJ A n a t o l JC a r d i o l,():P H I L L I P SKP,S AN T O S OT,S AN D E R SP,e ta l L e f ta t r i a la p p e n d a g ec l o s u r ew i t h WA T C HMANi n A s i a np a t i e n t s:y e a ro u t c o m e sf r o m t h e WA S Pr e g i s t r yJ I n tJC a r d i o lH e a r tV a s c,:HO LME SDJ,KA RS,P R I C EMJ,e t a l P r o s p e c t i v e r a n d o m i z e de v a l u a t i o no f t h eW a t c h m a nL e f tA t r i a lA p p e n d a g eC l o s u r ed e v i c e i np a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o nv e r s u s l o n g t e r mw a r f a r i nt h e r a p y:t h eP R E VA I Lt r i a lJJAmC o l lC a r d i o l,():HO LME SDR,R E D D Y V Y,TUR IZG,e ta l P e r c u t a n e o u sc l o s u r eo ft h el e f ta t r i a la p p e n d a g ev e r s u sw a r f a r i nt h e r a p yf o rp r e v e n t i o no fs t r o k e i np a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n:ar a n d o m i s e dn o n i n f e r i o r i t yt r i a lJ L a n c e t,():(下转第 页)付玉龙等:非瓣膜性心房颤动患者行经皮左心耳封堵术的安全性及有效性 D A L L AVA L L ES,MA T T I OL M,A R T A L IR,e ta l E x p l o r i n gt h ei n t e r a c t i o no fc u r a x i nC B L w i t hG q u a d r u p l e xD NAo l i g o m e r sJI n t JM o lS c i,():GUROVAK,CHAN G H W,VA L I E VA ME,e t a l S t r u c t u r ea n df u n c t i o no ft h eh i s t o n ec h a p e r o n e F A C T R e s o l v i n gF A C T u a l i s s u e sJB i o c h i mB i o p h y sA c t aG e n eR e g u lM e c h,():GA R C I AH,F L E Y S HMAND,KO L E S N I KOVAK,e t a l E x p r e s s i o no fF A C Ti nm a mm a l i a nt i s s u e ss u g g e s t si t sr o l ei nm a i n t a i n i n go fu n d i f f e r e n t i a t e ds t a t eo fc e l l sJ O n c o t a r g e t,():L e o n o v aK,S a f i n aA,N e s h e rE,e ta l T R A I N(T r a n s c r i p t i o no fR e p e a t sA c t i v a t e s I N t e r f e r o n)i nr e s p o n s e t oc h r o m a t i nd e s t a b i l i z a t i o ni n d u c e db ys m a l lm o l e c u l e si n m a mm a l i a nc e l l sJE l i f e,:e Z OUY,WAN GY,XUS,e t a l B r a i nc o d e l i v e r yo f t e m o z o l o m i d e a n d c i s p l a t i n f o r c o m b i n a t o r i a l g l i o b l a s t o m a c h e m o t h e r a p yJ A d vM a t e r,():e D ES,L I N D N E RDJ,C O L EMANCJ,e t a l T h eF A C Ti n h i b i t o rC B L s y n e r g i z e sw i t hc i s p l a t i n i ns m a l l c e l l l u n gc a n c e rb y i n c r e a s i n gNOT CH e x p r e s s i o na n d t a r g e t i n g t u m o r i n i t i a t i n gc e l l sJC a n c e rR e s,():S ON G H Y,X IS Y,C HE N Y L,e ta l H i s t o n ec h a p e r o n eF A C Tc o m p l e x i n h i b i t o rC B L i n t e r f e r e sw i t hD NAd a m a g er e p a i ra n de n h a n c e ss e n s i t i v i t yo f m e d u l l o b l a s t o m at oc h e m o t h e r a p ya n dr a d i a t i o nJ C a n c e rL e t t,:B UR KHA R TC,F L E Y S HMAND,KOHR NR,e ta l C u r a x i nC B L e r a d i c a t e sd r u gr e s i s t a n tc a n c e rs t e mc e l l sa n dp o t e n t i a t e se f f i c a c yo fg e m c i t a b i n e i np r e c l i n i c a lm o d e l so fp a n c r e a t i cc a n c e rJ O n c o t a r g e t,():蒋 郁 竹,夏 百 荣,娄 阁组 蛋 白 伴 侣F A C T复 合 物 抑 制 剂C B L :卵巢癌 治 疗 新 方 向 J现 代 肿 瘤 医 学,():GA S P A R I ANAV,B UR KHA R TCA,P URMA LAA,e t a l C u r a x i n s:a n t i c a n c e r c o m p o u n d s t h a t s i m u l t a n e o u s l ys u p p r e s sN F Ba n da c t i v a t ep b yt a r g e t i n gF A C TJ S c iT r a n s lM e d,():r a MA L U C HE NKONV,C HAN G H W,KO Z I NOVA M T,e ta l I n h i b i t i n gt h ep r o t u m o ra n dt r a n s c r i p t i o nf a c t o rF A C T:m e c h a n i s m sJ M o lB i o l(M o s k),():J ONU S I E N EV,S A S NAU S K I E N EA N o t c ha n de n d o m e t r i a lc a n c e rJ A d vE x pM e dB i o l,:X I AO L,S OME R SK,MUR R AYJ,e ta l D u a lt a r g e t i n go fc h r o m a t i ns t a b i l i t y b yt h ec u r a x i n C B L a n d h i s t o n ed e a c e t y l a s e i n h i b i t o r p a n o b i n o s t a t s h o w s s i g n i f i c a n t p r e c l i n i c a le f f i c a c y i nn e u r o b l a s t o m aJ C l i nC a n c e rR e s,():C A R T E RDR,MUR R AYJ,C HE UNGBB,e ta l T h e r a p e u t i c t a r g e t i n go f t h eMY Cs i g n a l b y i n h i b i t i o no fh i s t o n ec h a p e r o n eF A C Ti nn e u r o b l a s t o m aJ S c iT r a n s lM e d,():r a X I AO L,KA R S A M,R ON C A E,e ta l T h ec o m b i n a t i o no fc u r a x i nC B L a n dh i s t o n ed e a c e t y l a s e i n h i b i t o rp a n o b i n o s t a td e l a y sKMT A r e a r r a n g e d l e u k e m i ap r o g r e s s i o nJF r o n tO n c o l,:(责任编辑:钟荣梅)(上接第 页)K EJY,J I NLS,L I N Y N,e ta l C o m b i n e da t r i a l f i b r i l l a t i o na b l a t i o na n dl e f ta t r i a la p p e n d a g ec l o s u r e:W a t c h m a n v s L Am b r ed e v i c e sJF r o n tC a r d i o v a s cM e d,:CHE N M,S UNJ,WAN G QS,e ta l L o n g t e r mo u t c o m eo fc o m b i n e dc a t h e t e r a b l a t i o na n d l e f t a t r i a l a p p e n d a g e c l o s u r e i na t r i a l f i b r i l l a t i o np a t i e n t sJI n t JC a r d i o l,:S AWJ,N I E L S E N KUD S KJE,B E R GMANN M,e ta l A n t i t h r o m b o t i ct h e r a p ya n dD e v i c e R e l a t e dt h r o m b o s i sf o l l o w i n ge n d o v a s c u l a r l e f t a t r i a l a p p e n d a g ec l o s u r eJJ A C CC a r d i o v a s c I n t e r v,():VUKOMANOV I C D,UN Z E KS,MA L I K K,e ta l M a s s i v eD e v i c e R e l a t e dt h r o m b u sa f t e rL AAo c c l u s i o n:i n t r a o p e r a t i v ei n s i g h t s i n t om e c h a n i s mJ J A C C C a s eR e p,():B R OUWE RTF,WHAN G W,KUR OK IK,e t a l N e t c l i n i c a lb e n e f i to f l e f t a t r i a l a p p e n d a g ec l o s u r ev e r s u sw a r f a r i ni np a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n:ap o o l e da n a l y s i so f t h e r a n d o m i z e dP R O T E C T A Fa n dP R E VA I Ls t u d i e sJJAm H e a r tA s s o c,():e R E D D Y V Y,AK EHUR S TRL,GAVA GHAN M B,e ta l C o s t e f f e c t i v e n e s so f l e f ta t r i a la p p e n d a g ec l o s u r ef o rs t r o k er e d u c t i o n i na t r i a l f i b r i l l a t i o n:a n a l y s i so fp o o l e d,y e a r,l o n g t e r md a t aJJAm H e a r tA s s o c,():e F R I B E R G L,R O S E NQV I S T M,L I PG Y H E v a l u a t i o no fr i s ks t r a t i f i c a t i o ns c h e m e sf o r i s c h a e m i cs t r o k ea n db l e e d i n gi n p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n:t h eS w e d i s ha t r i a lf i b r i l l a t i o nc o h o r t s t u d yJ E u rH e a r tJ,():L I PG Y H,F R I S ONL,HA L P E R I NJL,e ta l C o m p a r a t i v ev a l i d a t i o no f an o v e l r i s ks c o r ef o rp r e d i c t i n gb l e e d i n gr i s ki na n t i c o a g u l a t e dp a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n:t h eHA S B L E D(h y p e r t e n s i o n,a b n o r m a l r e n a l/l i v e r f u n c t i o n,s t r o k e,b l e e d i n gh i s t o r yo rp r e d i s p o s i t i o n,l a b i l eI N R,e l d e r l y,d r u g s/a l c o h o lc o n c o m i t a n t l y)s c o r eJJAmC o l lC a r d i o l,():(责任编辑:罗芳)南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期