多模态超声对甲状腺微小乳头状癌的诊断效能.pdf

278实用医技杂志2 0 2 3年4月第30 卷第4期Journal of Practical Medical Techniques，A p r i l 2 0 2 3，Vo l.30,No.4多模态超声对甲状腺微小乳头状癌的诊断效能江琼林霞蓉林友国福建中医药大学附属人民医院超声影像科，福州350 0 0 4【摘要】目的回顾性分析甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的多模态超声图像，探讨多模态超声联合技术诊断PTMC的价值。方法人组50 个甲状腺结节2 5个PTMC,25个良性实性结节，联合使用超声灰阶、超声造影（CEUS）、B-Fl o w 技术及超声弹性成像等声学技术采集50 个结节的超声多模态声像图，采用非参数Mann-Whitney检验比较结节回声、纵横比、结节形态（成角或微分叶）边界。采用两独立样本t检验比较超声造影定量参数。采用X检验比较弹性检查结果。结果不同性质结节回声、纵横比、结节形态及边界经U检验结果差异具有统计学意义（U=423.5、537.5、450.0、2 2 5.0,P=0.0 2 1、0.0 0 0、0.0 0 1、0.0 47)。超声造影定量参数经t检验差异，具有统计学意义(t=6.524、8.12 5、-7.2 2 4、-16.55,P 10 min以上确保第1次团注造影剂已清除干净。同时调整仪器处于超声造影状态，存储造影动态全过程以备后续图像处理。常规超声检查过程中寻找结节血流最佳切面或者结节最大径切面，仅2 5个PTMC结节进行超声造影，结节周围正常腺组织为造影参照对象。采用仪器局部高清分辨功能(HDScope)观察结节二维灰阶声像图。超声弹性成像参数及血浆微小RNA(miR)-663、m i R-2 2 1联合检测可作为鉴别诊断甲状腺疾病良恶性的有效辅助手段 6 。因此研究采用了弹性成像技术。弹性检查采用mindray-Res-ona7s，检查过程要求探头轻触皮肤,勿施加压力，尽量保持探头与皮肤垂直，启动Elasto功能键，分别选择剪切波弹性和应变式弹性模式，调节感兴趣区大小及位置，将结节置于弹性成像感兴趣区中心位置，感兴趣区需包括结节周围部分正常腺体。嘱患者屏住呼吸,待图像稳定后，冻结图像。应变式弹性应变率比值 1.9 0 提示恶性；剪切波弹性Shell选择1.0mm,杨氏模量Emax值 45.5kPa,提示恶性（弹性诊断标准由迈瑞公司大样本研究后提供）。因评分法受干扰因素多,重复性差,应变式弹性未采用评分法。B-Fl o w 技术即高灵敏度血流检出技术HR-Flow技术，利用微钙化灶在HR-Flow检查中形成闪烁征的特性鉴别微钙化灶与胶质结晶，其标准为微钙灶闪烁征间距 2 mm,胶质结晶闪烁征间距 1(A/T1)和纵径/横径 1(A/T 50%与周围组织分界清楚则为边界清晰,结节边界 50%与周围组织分界不清楚则为边界不清晰。结节内部是否有砂粒样微钙化，人组结节共有2 4个结节有少量高回声点（大量高回声点的结节影易产生弹性假阳性诊断）,其中PTMC中共有17 个结节有高回声点（17/2 5,6 8%）,TBN共有7个结节有高回声点(7/2 5,2 8%)。超声造影：造影前后病灶大小改变(病灶增大,病灶不变),结节内增强程度与结节周围正常腺组织比较；造影剂灌注方式。利用造影软件勾画感兴趣区ROI,绘制时间-强度曲线(time-intensity curve,TIC),强度为纵坐标,时间为横坐标。TIC定量参数包括始增时间(rise time,RT)，达峰时间（timeto peak,TTP)，平均渡越时间（meantransit time,mTT），最大峰值强度（maximun intensi-ty,IMAX)。I M A X是灌注过程中ROI内增强的最高水平,以周围腺组织的最高增强水平为10 0%,病灶的增强程度与周围腺组织增强程度的百分比。弹性应变率比值和剪切波杨氏模量Emax值。B-Flow闪烁征。1.3统计学处理应用SPSS19.0统计分析软件，计量资料以xs280表示，比较采用两独立样本t检验。计数资料采用非参数Mann-Whitney检验比较，弹性检查结果采用x检验比较,B-Flow技术检查结果采用Fisher精确概率法，以P0.05为差异具有统计学意义。2 结 果2.150个甲状腺结节的二维灰阶声像比较甲状腺结节内部回声、结节纵横比、结节边缘形态、结节边界比较差异均有统计学意义见表1。说明在入组的50 个甲状腺结节良恶性鉴别诊断，超声灰阶具有重要诊断价值,也是PTMC与BTN鉴别诊断的基础。2.225个PTMC结果18个PTMC超声造影呈向心性增强（7 2%，18/25)和7 个PTMC弥漫性增强(2 8%,7/2 5）。增强过程以不均匀增强为主（8 8%,2 2/2 5），均匀性增强少见（12%,3/2 5)。造影过程中部分结节增大（56%，14/25)和部分结节不变（44%，11/2 5）。超声造影定量参数比较见表2。说明PTMC在造影过程中与正常甲状腺组织存在明显差别，有利于甲状腺结节病灶的结节性质结节数PTMC25TBN25U值P值注：PTMC,甲状腺微小乳头状癌；TBN，良性实性结节。结节RT/sPTMC25正常组织25值P值注：RT,始增时间；TTP,达峰时间，mTT,平均渡越时间;IMAX,最大峰值强度;PTMC,甲状腺微小乳头状癌。表3不同性质甲状腺结节弹性成像和B-Flow技术检查结果比较剪切波Emax应变率比值结节性质结节数PTMC25TBN25值P值注：-,表示采用Fisher精确概率法;PTMC,甲状腺微小乳头状癌;TBN,良性实性结节。实用医技杂志2 0 2 3年4月第30 卷第4期JournalofPracticalMedical Techniques，A p r i l 2 0 2 3，Vo l.30，No.42.350个甲状腺结节弹性检查结果和B-Flow技术检查结果比较甲状腺良恶性结节超声弹性成像技术和B-Flow技术,参数比较差异有统计学意义,见表3。3 讨 论近年来,PTMC检出率逐年上升,虽然PTMC 病情进展较为缓慢，但随着病情的发展可发生区域淋巴结转移或癌细胞于腺体内扩散，对患者的生命安全构成威胁 8-9。早期检出PTMC 并进行积极治疗是预防肿瘤增大和癌细胞在腺体内外扩散的主要手段，由此可以更好地保护大家的健康。以颈长肌为参照标准,PTMC组以低回声为主(56%,14/25),TBN组低回声结节比例很低(2 0%,5/2 5)，这与良恶性结节内部组织结构排列有关。恶性结节细胞无序排列,癌细胞体积较大,同时也存在重叠排列,分化程度高,所以形态的小界面较少，因此声能反射少,呈低回声。而良性结节细胞有序排列,结节内形成较多反射小界面,使反射声能多,呈等回声及表1不同结节性质甲状腺结节二维灰阶声像比较回声结节纵横比低等高147513423.50.021表2 不同性质甲状腺结节超声造影参数比较结节数12.30.910.70.96.5241A/T142173537.50.0119.81.017.70.88.1250.0145.5 kPa820结节边缘形态分叶或成角规则413222450.00.01TTP/smTT/s27.31.029.10.8-7.2240.011.951.9516942112.000.001结节边界清不清12112318225.00.047IMAX/%6510100-16.550.01B-Flow闪烁征2 mm1是PTMC的重要特征,PTMC组中 A/T1 比例高（8 4%,2 1/2 5）,这与乳头状微小癌细胞生物学行为特性决定，也与目前绝大部分的文献研究结果一致。PTMC组的结节形态多不规则（成角或微分叶征）及边界不清晰。这是癌细胞的浸润性生长和不同空间方向生长速度差异性决定的。超声造影是目前超声界比较肯定的肿瘤诊断新方法。PTMC病灶小,依靠彩色多普勒超声定性判断血流有偏差。目前常用的造影剂六氟化硫微泡以六氟化硫作为微气泡，表面覆以稳定剂，保证其不会透过血管壁的细胞间隙进人组织，在低机械指数超声波的作用下产生谐振，有效显示肿瘤规则性不定、走行规律不一、内径粗细不等的新生血管情况,被称为真正的血池造影剂，成为判断PTMC内部血管走行的理想助显剂。研究组2 5个PTMC超声造影呈向心性增强(7 2%，18/2 5)和弥漫性增强(2 8%,7/2 5)。增强过程以不均匀增强为主(8 8%,2 2/2 5),均匀性增强少见（12%,3/2 5）。造影过程中部分结节增大（56%，14/25)和部分结节不变（44%,11/2 5）。说明PTMC在造影过程中与正常甲状腺组织存在明显差别，有利于甲状腺结节病灶的检出。造影结果说明PTMC为低血供肿瘤,这与PTMC血管生成特性有关。乳头状癌是甲状腺癌的主要细胞类型，因为肿瘤血管生成可能部分缺失，且癌结节内的微血管中可能存在有微小癌栓,这导致癌组织中微血管腔狭窄甚至闭塞。另一方面，癌细胞在生长过程中也会破坏自身血管结构,进一步导致PTMC 血管减少,而甲状腺组织是富血供器官。所以二者相比,PTMC成为乏血供病灶。研究造影结果与PTMC内的乏血管情况表现相一致,造影特征也与文献 10-12 报道一致。超声造影结合弹性成像检查PTMC的准确度、特异度较高，可大大减少误诊及漏诊发生率 13。超声弹性成像已作为甲状腺良恶性肿瘤鉴别诊断的有效方法。其基本原理指组织受到动态或静态压力的作用，依据弹性力学、生物力学等物理学原理，会发生响应，具体表现为位移、应变、速度等变量的改变。超声弹性成像遵循上述物理原理，利用现代数字图像技术,定量估测组织内的应力改变，能反映组织内部的硬度信息。实时弹性技术是对常规超声检查的一项重要补充,在测量硬度特征的同时,进一步判断组织的性质。弹性成像有较高的敏感度、特异度及准确度,在二维基础上提供更全面的诊断信息，进而有助于临床医生综合判断 14。研究组采用国内迈瑞公司提供的剪切波弹性杨化模量Emx值和应变率比值作为诊断标准,对良恶性结节的鉴别诊断有肯定价值。剪切波弹性结节符合率6 8%（17/2 5），良性结节误诊率2 0%(5/2 5)，应变率恶性结节符合率6 4%(16/2 5)，良性结节误诊率16%（4/2 5），这样的结果不是很理想。可能是样本最小医师之间操作差异性影响了弹性成像诊断价值的评价。微钙化灶高发于甲状腺良恶性结节中，其检出敏感度接近10 0%，但诊断特异度不高，是良恶性结节声像图交叉重叠的典型代表。甲状腺结节的钙化分为砂粒体和营养不良性钙化，对微钙化理解一般对应于砂粒体，然而目前超声对微钙化的大小界定尚未明确，不同专家对微钙化大小有不同界定，并且微钙化是否代表某些病理因素还在商讨中。粗钙化属于营养不良性钙化得到大部分专家的共识 15,最常见于良性结节中,但是,髓样癌和滤泡状腺癌也同样可见到粗钙化斑。浓缩胶质存在于良性结节中，但与微钙化鉴别有一定困难。B-Flow技术本是一种血流成像高敏技术，利用砂粒体形成的粗糙界面导致对超声束的不规则折射,形成了B-Flow闪烁征。胶质结晶也可形成多重界面而产生闪烁征。然而二者闪烁征有一定区别,微钙化闪烁征间距 2 mm,胶质结晶闪烁征间距 2 mm。研究人组样本量小,虽然统计结果有统计学意义，但需要大样本研究支持才能更好评价B-Flow技术的诊断价值。综上所述,二维灰阶超声是PTMC 的诊断基础，以甲状腺周围正常组织为对照，超声造影有力支持PTMC的正确诊断。超声弹性应变率比值及剪切波弹性杨氏模量Emax值均有助于PTMC的准确判断。B-Flow技术有利于微钙化与胶质结晶的鉴别,为诊断PTMC提供了新的方法。推荐超声医师联合应用多模态超声技术诊断甲状腺微小乳头状癌。参考文献1熊军超声诊断甲状腺微小乳头状癌的价值和临床病理对照探究 J.影像研究与医学应用，2 0 2 1，5(2 1)：117-118.D0I：10.3969/j.issn.2096-3807.2021.21.056.2丁珂，崔秋丽，严昆，等.常规超声与超声造影判断甲状腺乳头状癌被膜侵犯的应用价值 J.中华超声影像学杂志,2 0 17，26(3):243-248.D0I:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2017.03.005.3 Mchenry CR,Huh ES,Machekano RN.Is nodule size anindependent predictor of thyroid malignancy?J.Surgery,2009,144(6):1062-1069.D01:10.1016/j.surg.2008.07.021.2824郭慧菲，薛恩生，林礼务，等.甲状腺滤泡状癌与甲状腺滤腺瘤超声表现与鉴别 J/CD.中华医学超声杂志（电子版),2 0 13，10(2):106-109.5董国红常规超声及超声造影联合诊断甲状腺微小乳头状癌的效果 J.中国现代药物应用,2 0 2 1,15（2)：10 0-10 2.D0I：10.14164/11-5581/r.2021.02.043.6陈沛芬，赖瑾瑜，陈俊君.超声弹性成像参数与血浆miR-663、miR-221诊断乳头状甲状腺癌的价值及其病理学基础分析 J.山东医药,2 0 2 1,6 1(17):7 8-8 1.D0I:10.3969/jissn.1002-266X.2021.17.021.7】周永昌，郭万学，燕山，等.超声医学 M.6版.北京：人民军医出版社，2 0 17:2 8 0.8】贺国华，熊由富，肖良平，等.超声造影联合弹性成像对甲状腺微小结节的诊断价值 J.临床超声医学杂志，2 0 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