2型糖尿病患者体重管理专家共识（2024年版）.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz指南与共识2 型糖尿病患者体重管理专家共识(2024 年版)2 型糖尿病患者体重管理专家共识专家组通信作者:母义明,Email:muyiming ;赵家军,Email:jjzhao 【摘要】2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的体重管理重要且复杂。临床实践中,T2DM 合并超重或肥胖者常见,应予以充分重视。控制超重或肥胖的基础上,还应注重体重管理的质量。单纯以体重指数作为肥胖的评价指标不够全面和客观,因此,减重治疗还应评估患者身体成分(尤其是内脏脂肪)的改变,以“减脂增肌”为目的;另一方面,对于体型消瘦的 T2DM 患者,要充分评估肌肉脂肪占比,合理饮食运动及药物治疗;同时尽量减少或避免减重过程中的体重波动,使体重长期维持在目标水平。对于肌少性肥胖患者应注意合理饮食运动管理。总之,肥胖 T2DM 患者的减重治疗会改善患者的综合代谢及远期获益;同时,在 T2DM 体重管理临床实践中,还应该注意对体重波动、体重过轻及肌少性肥胖等患者的合理干预,以综合管理 T2DM 患者的体重。【关键词】糖尿病,2 型;体重波动;内脏脂肪;肌少症;肌少性肥胖;营养不良DOI:10.3760/121383-20240514-00022Experts consensus on weight management for type 2 diabetes mellitus(2024 edition)Expert Group for Expert Consensus on weight management for type 2 diabetes mellitusCorresponding author:Mu Yiming,Email:muyiming ;Zhao Jiajun,Email:【Abstract】Weight management is pivotal and complicated in the comprehensive management of type 2 diabetes mellitus(T2DM).In clinical practice,T2DM combined with overweight or obesity is more com-mon.On the basis of controlling overweight or obesity,the quality of weight management should be empha-sized.Simply using body mass index as evaluating indicator of obesity is not comprehensive and objective.Therefore,the dynamic changes of body composition especially visceral fat should be evaluated for the pur-pose of reducing fat and increasing muscle;Other the other hand,for T2DM with underweight,it is neces-sary to fully evaluate the proportion of muscle and fat,and to adopt reasonable dietary,exercise,and medi-cation interventions.Meanwhile,avoiding the weight fluctuation during weight loss can contribute to long term target of body weight.Sarcopenic obesity should be carried out reasonable dietary and exercise interven-tions.In summary,weight loss treatment for T2DM with obesity can improve overall metabolism and long-term benefits.At the same time,in the clinical practice of weight management for T2DM,reasonable inter-ventions should be taken for management of weight fluctuation,underweight and sarcopenic obesity,to a-chieve comprehensive management of T2DM weight.【Keywords】Diabetes mellitus,Type 2;Body weight fluctuation;Visceral fat;Sarcopenia;Sar-copenic Obesity;MalnutritionDOI:10.3760/121383-20240514-00022体 重 管 理 是 2 型 糖 尿 病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)综合治疗的重要组成部分,而“肥胖悖论”揭示了体重管理的复杂性。临床实践中,T2DM 合并超重或肥胖患者进行减重治疗非常重要,另一方面,减重同时还应注重对身体成分的改变、体重波动等情况进行评估;对于 T2DM 体重过低的患者,也应予以充分重视和考量。因此,专家组在 2022 年已有共识的基础上,依据近 2 年来全球 T2DM 患者体重管理的最新进展,重新制定了此新的共识,以期继续帮助广大医务工作者对T2DM 的体重管理策略提供更为全面的认识和参考。953国际内分泌代谢杂志 2024 年 9 月第 44 卷第 5 期 Int J Endocrinol Metab,September 2024,Vol.44,No.5fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz1 本共识中体重管理相关的重点名词释义1.1身体成分人的身体是由水(占 55%)、蛋白质(占20%)、脂肪(占20%)、无机质(占5%)4 种成分构成。身体成分可分为去脂体质量(瘦体重,间接反映肌肉的重量)和身体脂肪两种。1.2 体重指数(body mass index,BMI)BMI=体重(kg)/身高(m)2,是目前国际上通用的评估肥胖程度的测量指标,但其无法反映人体脂肪的分布情况。1.3 腰围(waist circumference,WC)腰围是衡量脂肪在腹部蓄积(即中心性肥胖)程度的最简单、实用的指标。中心型肥胖可能是低 BMI 人群存在较高心血管代谢风险的原因1。腰围被推荐作为评估内脏脂肪和心血管代谢风险有价值的替代预测指标2。腰围测量方法是被测者站立,双脚分开2530 cm,取被测者髂前上嵴和第十二肋下缘连线中点,水平位绕腹一周围长,皮尺应紧贴软组织,但不压迫,测量值精确到 0.1 cm。1.4 腰臀比(waist-hip Ratio)腰臀比是腰部围度与臀部围度的比值,计算方法为腰围/臀围,是评价中心性肥胖的重要指标。1.5 体脂率 体脂百分率是体脂量占体重量的百分比,可以说明身体脂肪的含量,也可以间接说明瘦体重和肌肉的含量。30 岁正常男性脂肪约占体重的 15%,女性约占 22%3。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐体脂率评价肥胖的标准为男性25%,女性35%4,见表 1。1.6 肌少症 定义为“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退”8。亚洲地区主要采用 2014 年亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)推荐的诊断标准9:(1)双能 X 线吸收法所测得骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index,SMI)男性7.0 kg/m2,女性5.4 kg/m2,SMI=四肢骨骼肌肌量(kg)/身高(m)2。(2)日常步行速度 0.8 m/s;(3)握力男性 26 kg,女性15%或体重增加20%均增加 60 岁以上人群的全因死亡风险10;然而,两项大型荟萃分析提示11-12,在糖尿病患者中,超重或肥胖人群(尤其是老年患者)较体重正常人群可能具有更好的预后。有学者将该现象称之为“肥胖悖论”。进一步分析发现,这些研究均采用 BMI 作为定义与诊断肥胖的标准。而多项研究表明13-15,腹型肥胖与临床预后和死亡的关系更为密切,而且腰围、腰臀比和死亡之间并没有所谓的“悖论”;提示高 BMI 赋予的保护作用仅限于肌肉质量正常或者高的患者。这表明单纯以 BMI 作为肥胖的评价指标不够全面和客观,制定基于减少体脂含量和内脏脂肪的目标更有意义。2.1 适当减重的获益 流行病学资料显示,分别按照中国和 WHO 的诊断标准,我国成人糖尿病合并超重、肥胖、中心型肥胖的比例分别为 43.8%、11.8%、65.8%16,而 3B 研究显示,我国 T2DM 超重和肥胖比例为 58.3%17。此提示 T2DM 合并肥胖不仅增加血糖控制的难度,而且进一步增加心血管疾病发生风险18。适当的减轻体重(如 5%15%)不仅可以有效降低 T2DM 患者糖化血红蛋白A1c(hemoglobin A1c,HbA1c)、减少降糖药物的使用种类或剂量19,改善血压、血脂20甚至心血管结局21,部分患者还可以实现糖尿病缓解22-24。表 1 世界卫生组织、亚洲、中国推荐的肥胖诊断标准世界卫生组织5亚洲6中国7体重指数腰围腰臀比体脂率超重25 kg/m2超重23 kg/m2超重24 kg/m2肥胖30 kg/m2肥胖25 kg/m2肥胖28 kg/m2肥胖男性102 cm肥胖男性85 cm肥胖男性90 cm肥胖女性88 cm肥胖女性80 cm肥胖女性85 cm肥胖男性0.90肥胖男性0.90肥胖男性0.90肥胖女性0.85肥胖女性0.80肥胖女性0.85肥胖男性25%肥胖女性35%063国际内分泌代谢杂志 2024 年 9 月第 44 卷第 5 期 Int J Endocrinol Metab,September 2024,Vol.44,No.5fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz2.2减重目标和原则减重不仅是控制体重和BMI 本身,更重要的是:(1)减少体内过量的脂肪沉积,降低体脂率,增加骨骼肌的质量;体重正常但存在中心型肥胖的患者应以减少内脏脂肪的沉积为主,更加关注腰围的改变。(2)循序渐进,长期维持。轻度体重减轻(如 3%5%)即可带来具有临床意义的健康获益;建议大多数患者 36 个月减轻体重的 5%10%;一些患者可以制定更为严格的减重目标(如 10%15%)。达到预定目标者应制定长期(1 年)的减重维持计划25。长期的管理目标应当是逐步实现包括体重、体脂及代谢等综合指标的正常化。(3)使能量代谢处于负平衡状态是实现长期、有效减重的关键。因此,无论是否使用了具有减重作用的药物,饮食和运动的结合都至关重要。2.3 减重策略2.3.1 生活方式干预是基础治疗手段主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。减重初期,建议由专业团队对患者进行 6 个月内至少 14 次综合的生活方式干预指导26。荟萃分析显示27,有氧运动后体重减少 5%,内脏脂肪显著减少 21%,而低热量饮食可使内脏脂肪减少 13%。合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少 500750 kcal,根据个人的基线体重进行调整。推荐在营养师指导下,制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。最常见的 3 种膳食模式28-29:(1)限制能量平衡膳食(calorie-restricted diet,CRD):每日热量摄入平均降低 30%50%或减少 500 kcal,或者每日热量摄入限制在 1 000 1 500 kcal;每日摄入蛋白质1.21.5 g/kg、脂肪供能比例 20%30%、碳水化合物的供能比例 40%55%。采用营养代餐模式的CRD 较全食物 CRD 更有助于减轻体重、腰围和脂肪含量,并保持营养均衡。(2)高蛋白膳食(high protein diet,HPD):每日蛋白质的供给量一般为占供热比的 20%以上,或至少 1.5 g/kg 体重以上。对于单纯性肥胖以及合并高甘油三酯血症者、高胆固醇症者,HPD 较正常蛋白膳食更有利于减轻体重以及改善血脂,减少体重反弹;合并 CKD 患者不推荐HPD。(3)间 歇性禁食(intermittent fasting,IF):“5+2 断食”即“轻断食”模式,指 1 周内 5 d 正常进食,其他 2 d(非连续)则摄取平常能量的 1/4(女性约 500 kcal/d,男性约 600 kcal/d)的饮食模式。IF模式有利于减轻体重和改善血脂。目前没有足够的证据证明 IF 和 CRD 哪一种模式更有利于减少脂肪、改善血压和糖尿病等健康指标30-32。因为迄今为止的大多数研究均为短期研究,所以间歇性禁食方案帮助长期管理体重的能力仍知之甚少,且对心脏代谢风险参数的影响仍不确定33。增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方 式、强 度、时 间、频 率 和 总 量。每 周 大 约300 min 中等强度的耐力活动或 150 min 更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪,并预防减重后体重反弹34-35。还有研究发现,运动刺激 N-乳酰苯丙氨酸(Lac-Phe)的产生,可抑制摄食和肥胖36。建议超重或肥胖 T2DM 患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。减重初期每周至少进行 150 min(每天 30 min 以上)的中等强度有氧运动(相当于以 56 km/h 的速度行走),减重维持期每周 200300 min 中等强度有氧运动25-26;结合抗阻训练每周 23 次(非连续),每次 1520 min,抗阻训练以复合动作(深蹲、硬拉、卧推)为主,812 次/组,高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻训练,可以最大限度的达到“增肌减脂”的效果37-38。运动处方应该符合患者的能力和喜好,同时考虑到患者的健康情况和体力限度。对所有超重或肥胖的 T2DM 患者鼓励增加非锻炼的、活跃的休闲活动以减少久坐行为。患者运动时需严防低血糖。2.3.2 使用兼具减重作用的降糖药物或减肥药物2.3.2.1总体原则25,39(1)超重或肥胖 T2DM患者的降糖方案中,应优先考虑有利于减轻体重的降糖 药 物。(2)BMI 27 kg/m2的 T2DM 患 者(2023 美国糖尿病协会糖尿病医学诊疗标准推荐BMI25 kg/m2的亚裔 T2DM 患者在生活方式干预基础上起始药物治疗40),可在生活方式干预的基础上使用钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)、胰高血糖素样肽-1 受体激动剂(glucagon-like peptide-1 recep-tor agonist,GLP-1RA)、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽163国际内分泌代谢杂志 2024 年 9 月第 44 卷第 5 期 Int J Endocrinol Metab,September 2024,Vol.44,No.5fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz(glucose-dependent insulinotropic polypeptide,GIP)/GLP-1RA、胰高血糖素样肽-1/胰高糖素受体激动剂(glucagon-like peptide-1/glucagon receptor agonist,GLP-1/GCGRA)等药物。(3)需要胰岛素治疗的患者,建议联合至少 1 种兼具减重作用的降糖药物,或选用基础胰岛素与 GLP-1RA 联合制剂,增进降糖疗效的同时减少胰岛素治疗带来的体重增加风险。(4)充分调整降糖方案之后体重控制仍不理想者,可以考虑辅助使用减肥药物;全剂量使用减肥药物3 个月内仍未达到 5%的减重目标,应停用减肥药物,并对患者进行重新评估。2.3.2.2 兼具减重作用的降糖药物包括二甲双胍、GLP-1RA、GIP/GLP-1RA、GLP-1/GCGRA、SGLT2i、-糖苷酶抑制剂,见表 2。这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重,部分药物还可带来心血管和肾脏获益。临床医生可根据患者的具体特点选择不同的联合治疗方案。一项纳入 424 项随机、对照试验 276 336 例T2DM 患者进行的系统评价和网络荟萃分析44,对9 大类 21 种降糖药物的减重效果的评估结果显示,与安慰剂相比,4 种 SGLT2i(艾托格列净、达格列净、卡 格 列 净、恩 格 列 净)可 减 轻 体 重 1.80 1.92 kg,差异不显著;7 种 GLP-1RA 之间的减重效果差异明显,司美格鲁肽(皮下注射)可减轻体重3.80 kg(3.144.46 kg),艾塞那肽(2 次/d)和利拉鲁肽减轻体重 2.37 kg,度拉糖肽、艾塞那肽周制剂和利司那肽减轻体重 0.801.04 kg。另外,国际多中心 SUSTAIN-7 研究中显示,二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者加用司美格鲁肽 1.0 mg 皮下注射治疗40 周可降低 HbA1c 1.8%,减轻体重 6.5 kg46。以中国人群为主的多国、多中心 3 期临床试验 SUSTAIN China 研究结果显示,二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的T2DM 患者加用司美格鲁肽 1.0 mg 皮下注射治疗30 周,可 使 中 国 超 重 或 肥 胖 BMI(27.9 5.0)kg/m2T2DM 患者 HbA1c 下降 1.8%,HbA1c达标率达 86.1%,体重下降 4.0 kg,同时降低收缩压,改善血脂谱47。近年来,随着学者们对肠促胰素对血糖及能量代谢调控机制认识的深入,针对 GIP、GLP-1、GCG受体的双受体、三受体激动剂成为了 T2DM 治疗药物研发的热门方向,并展现出了良好的疗效和临床应用前景。GIP/GLP-1RA Tizepatide(替尔泊肽)是一类新的具有减重作用的降糖药物。国际多中心以司美格鲁肽做对照的 SURPASS-2 研究显示,二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者加用替尔泊肽 5 15 mg 皮下注射治疗 40 周可降低 HbA1c 2.09%2.46%,减轻体重 7.8 12.4 kg48。以中国人群为主的多国、多中心 3 期临床试验 SUR-PASS-AP-Combo 研究结果显示,二甲双胍联合或不联合磺脲类药物治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者加用替尔泊肽 5、10、15 mg 皮下注射 40 周,可分别使中国超重或肥胖BMI(27.94.02)kg/m2T2DM患者 HbA1c 下降 2.24%、2.44%、2.49%,HbA1c 7.0%达 标 率 达 75.4%、86.0%、84.4%,HbA1c 6.5%达标率达 61.8%、73.0%、75.0%,体重下降5.0、7.0、7.2 kg,同时降低腰围、收缩压,改善血脂谱49。此外,GLP-1/GCG 双重受体激动剂玛仕度肽和Survodutide 均已公布了其期研究结果,可分别使T2DM 患者的体重较基线减轻 7.1%和 8.7%50-51。GIP/GLP-1/GCG 三受体激动剂 Retatrutide,也在其表 2 二甲双胍、GLP-1RA、SGLT2i、AGI、Dorzagliatin、GIP/GLP-1RA 药物的作用特点41-46,50,59-60药物HbA1c 降幅(%)体重降幅(kg)内脏脂肪ASCVDHFCKD二甲双胍1.01.50.6不明确获益中性中性GLP-1RA1.01.80.86.5减少显著获益a中性获益SGLT2i0.51.01.81.9减少显著获益b显著获益显著获益AGI0.50.4不明确中性中性中性Dorzagliatin1.021.07中性不明确不明确不明确不明确GIP/GLP-1RA1.692.585.411.7减少研究进行中研究进行中研究进行中GLP-1/GCGRA1.411.673.085.34减少不明确不明确不明确 注:GLP-1RA:胰高血糖素样肽-1 受体激动剂;SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂;AGI:-糖苷酶抑制剂;Dorzagliatin:多格列艾汀;GIP/GLP-1RA:葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高糖素样肽-1 受体激动剂;HbA1c:糖化血红蛋白 A1c;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;CKD:慢性肾脏病;HF:心力衰竭;a:利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽;b:恩格列净、卡格列净263国际内分泌代谢杂志 2024 年 9 月第 44 卷第 5 期 Int J Endocrinol Metab,September 2024,Vol.44,No.5fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz临床期研究中显示可于改善 T2DM 患者血糖控制的基础上,显著减轻体重达 16.94%52。近年来国内创新降糖药也有了进一步的发展,恒格列净作为新型 SGLT2i,其结构引入了氟原子,具有较好的理化性质、代谢稳定性及生物利用度,且具有降糖、减重及降压作用53-56;多格列艾汀为异位变构葡萄糖激酶(glucokinase,GK)全激活剂,作用于胰岛、肠道的内分泌细胞及肝脏等器官中的GK 靶点57-58,通过“葡萄糖浓度依赖”的方式结合于 GK 活性调节位点以提高 GK 活性,从而提高葡萄糖磷酸化转化速率、改善 细胞功能及降低血糖,其对体重影响为中性59-60;西格列他钠为过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)、全激动剂,临床应研究显示其显著降低胰岛素抵抗,降低血糖;但有体重增加、外周水肿等不良反应61-62。2.3.2.3 减肥药物该类药物作为 T2DM 患者生活方式干预减重的辅助治疗手段。目前我国批准的减肥药物包括奥利司他(脂肪酶抑制剂),利拉鲁肽和贝那鲁肽。奥利司他由于其胃肠道不良反应(油性大便、脂肪泻等)限制了该药的广泛使用。GLP-1RA 利 拉 鲁 肽 3.0 mg/d 和 司 美 格 鲁 肽2.4 mg/周已经被国际上多个国家正式批准作为减肥药物。替尔泊肽 5、10、15 mg/周已被美国食品药品监督管理局批准作为减肥药物。替尔泊肽、司美格鲁肽、玛仕度肽减肥适应证已向 NDA 提交上市申请。新型药物显示出更为乐观的减轻体重的效果,特别是肠促胰素类(GLP-1,GIP)和 GCG 的双重或多重激动剂,可以实现较短时间内 15%24%的体重减轻,有些药物甚至在减低内脏脂肪方面较减轻体重更优,如替尔泊肽63,玛仕度肽50,Efinopeg-dutide64,Retatrutide65等。2.3.3 代谢手术代谢手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解。已有资料证实代谢手术后血糖的改善早于体重的减轻,并且改善胰岛素抵抗,利于实现糖尿病缓解66。肥胖的成人 T2DM 患者尽量采用生活方式及药物治疗,血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗25。研究表明,代谢手术通常可使体重持续减轻 25%,并快速持续改善肥胖并发症,但尚未与新一代高效减肥药物进行比较。需要根据患者特征及治疗需求制定包括生活方式干预、减重药物和代谢手术不同组合的个体化治疗方案,确保合理有效的治疗 67。代谢手术的适应症、术式的选择及术后管理请参考中国 2 型糖尿病指南(2020 年版)25和中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南(2019 版)68。目前没有充分的证据支持单纯为了控制血糖、调节血脂或者降低心血管疾病发生风险而施行代谢手术。2.4 减重之外 体重波动的管理2.4.1体重波动的概念目前关于体重波动(weight fluctuation,WF)尚无一个确切的定义和定量的标准,其实际反映是“反复减重后再增重的过程”。一些学者将连续体重差值绝对值作为体重波动69-71,并认为该方法较好地反映了个体内部的体重变化。计算方法:前一次体重减去下一次体重的绝对值之和除以测量次数,具体公式如下:WF=(weight1-weight2+weightn-1-weightn)/(n-1)。由于不同研究对体重波动的幅度和频次的定义各异,文献报道体重波动的发生率差异也较大(20%55%,减重人群发生率更高)72。大多数糖尿病患者可在 4 6 个月内减掉基线体重的 4%10%,在经历平台期后,体重会反弹73,并以脂肪堆积为主。体重波动的主要原因可能与身体组分具有记忆效应,体重下降后大脑通过反馈调节增加食欲、促进能量吸收加速了脂肪组织反弹有关74。2.4.2体重波动的危害体重波动与 T2DM 全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的发生率增加有关75。ACCORD 研究事后分析显示,体重波动大(超过 6.39 kg)的 T2DM 患者心力衰竭、死亡和微血管事件的发生率分别是体重波动小者的1.59、1.74 和 1.18 倍69。Bangalore 等70研究表明,T2DM 患者体重波动每增加 1 个标准差,心血管事件发生风险增加 8%,全因死亡风险增加 16%。韩国社区人群长达 16 年的队列研究表明,体重波动每增加 1 个单位,死亡风险增加 46%,在 BMI 25 kg/m2的社区人群中,体重波动还会增加糖尿病的发生风险61。因此,体重大幅下降和体重大幅波动是 T2DM 患者死亡和心血管事件风险增加的潜在标志物。363国际内分泌代谢杂志 2024 年 9 月第 44 卷第 5 期 Int J Endocrinol Metab,September 2024,Vol.44,No.5fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz维持稳定的体重可能对这些患者产生积极影响76。超重或肥胖 T2DM 患者在减重之后长期维持体重稳定,减少或避免体重波动,不仅对于维持血糖控制、提高药物治疗的长期达标率、改善 细胞的功能具有重要意义77,而且可能减少心血管事件或者全因死亡的发生风险。2.4.3 如何避免或减少体重波动2.4.3.1 优化体重评估的策略关于体重的动态评估目前尚无公认的测量方法。在对传统的人体测量学指标(如 BMI、腰围、腰臀比)评估的基础上,还需进一步评估患者身体成分的变化。临床上常用生物阻抗分析和双能 X 线骨密度仪直接或间接地测量脂肪质量和非脂肪质量。计算机断层扫描和磁共振成像可提供内脏脂肪的直接横断面或体积,是测量内脏脂肪的金标准。然而,这种测量方法对于设备、人员和检测技术均有较高要求,难以在基层大范围开展。内脏脂肪指数(visceral adipos-ity index,VAI)是一个线性数学模型,根据简单的参数,如 BMI、腰围、甘油三酯和高密度脂蛋白计算得出,反映了脂肪的分布和功能,其在亚洲人群中对T2DM 发生的预测价值也得到了进一步验证78-79。2.4.3.2 合理设置减重目标 大多数患者建议 36 个月减轻体重的 5%10%,并关注腰围的改变。(1)评估患者的动机程度,与患者共同讨论制订可实施的减重目标和治疗方案,是实现早期减重成功的关键。告知患者体重减轻 3%5%即可带来临床获益;血糖已经达标的患者若能将体重减少 2%3%,有助于保持血糖长期有效的控制77。早期体重减轻是长期减重成功和避免体重波动的关键。如果患者在第 1 个月的治疗未能达到既定的减重目标,应该加强行为生活方式的干预和支持。(2)监测体重。在最初的前 3 个月,建议每周监测一次体重和腰围,以评估患者治疗方案的效率。如果经过3 个月的积极管理后体重没有减轻或体重迅速回升,应审查患者生活方式行为,评估实现减重目标的潜在障碍。实现减重目标 6 个月后,每月监测一次体重即可。(3)告知患者体重反弹的危害,尽可能帮助患者获得同伴教育和技术支持。长期体重管理的自我管理策略包括保持健康的生活方式、确定控制饥饿的方法、设定和回顾目标以及定期自我称重80。3 体型消瘦 T2DM 患者的体重管理3.1 T2DM 患 者 体 重 过 低 的 原 因 BMI 18.5 kg/m2定义为体重过低81。T2DM 患者体重过低应注意以下原因:(1)慢性消耗性疾病,包括肿瘤、结核、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃肠疾病、神经精神系统疾病(如神经性厌食)等。(2)糖尿病病情未得到控制,导致代谢紊乱,摄入营养物质不能充分利用,分解机体脂肪和蛋白质,导致体重下降。(3)糖尿病患者饮食控制过于严格或运动消耗过多导致营养不良。(4)老年肌少症。(5)其他情况,如疾病的演变状态。成人隐匿性自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes in adult,LADA)起病隐匿,大部分患者起病初期胰岛素分泌能力尚可,易误诊为 T2DM。随病程进展,胰岛细胞受到自身免疫破坏,胰岛素分泌能力下降,出现血糖波动,体重下降。3.2 体重过低的危害体重过低会对健康带来诸多不良影响:(1)低 BMI 是 T2DM 患者骨密度降低和骨质疏松性骨折的一个重要危险因素82-84。(2)免疫力低下,增加感染风险。对低体重的 T2DM患者研究显示,与正常体重 T2DM 患者相比,免疫促炎和调节细胞因子的水平显著降低85。(3)低体重影响生殖功能。脂肪过度减少可影响下丘脑-垂体-性腺轴,导致雌激素水平低下,闭经、不排卵,降低生育能力86。使男性精子质量受到影响,健康精子减少或无精87。(4)低体重可能导致终末期肾病的发病风险增高88。3.3 如何合理增加体重(1)饮食:消瘦患者应合理、逐步增加饮食中总热量的摄入。根据标准体重及体力活动强度计算每日总热量,结合平日实际摄入量进行热量补充。每日增加实际摄入量的 5%10%,增加优质蛋白摄入,并密切关注血糖变化,如血糖稳定且无明显波动,且适应这一营养水平后(57 d)再进行下一次的热量增加。如果热量增加后血糖明显升高,应对降糖药物进行相应调整,逐步、缓慢推进,直到达到参考目标摄入量,在此期间应注意微量元素、矿物质的补充。(2)运动:选择强度较低的运动,如散步、瑜伽、太极拳等。(3)降糖药物调整:停用或减量使用可能引起体重减轻的降糖药463国际内分泌代谢杂志 2024 年 9 月第 44 卷第 5 期 Int J Endocrinol Metab,September 2024,Vol.44,No.5fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz物;推荐使用对体重无明显影响的降糖药物,如二肽基肽酶-4(DPP-4)酶抑制剂,研究表明,DPP-4 酶抑制剂可以有效改善血糖波动89;适当选用具有刺激胰岛素分泌或改善胰岛素作用、增加体重的口服降糖药物,包括磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类等,或调整为胰岛素治疗。(4)合并慢性疾病:合并慢性疾病导致体重下降的患者,应针对相应慢性疾病进行治疗,改善影响体重的因素。(5)肌少症:体育锻炼联合营养补充可改善体质和肌肉力量。对于肌少症患者建议将蛋白质的推荐摄入量从每日0.8 g/kg 增加至 1.2 g/kg,但合并糖尿病肾病者应限制过量摄入蛋白质90。补充含高比例亮氨酸的必需氨基酸对提高肌肉蛋白质合成率非常重要。每隔 34 h 摄入蛋白质可能有助于肌少症患者增强蛋白质摄入效果。适当补充维生素 D 对老年人维持肌量、肌力具有潜在获益,建议维生素 D 水平保持在30 g/L。老年肌少症患者应谨慎使用具有减重作用的降糖药。抗阻运动是目前治疗糖尿病性肌少症最有效的干预手段。建议每周至少150 min 的中-高强度有氧运动结合两次非连续的阻力训练91-92。(6)对疾病演变(如 LADA)及时判断。研究显示,体重低的 T2DM 患者血糖变异度大,胰岛素分泌能力下降93。这类患者应注意监测胰岛相关自身抗体,及早诊断,对降糖治疗方案及时进行调整。4 肌少性肥胖患者的体重管理4.1肌少性肥胖(sarcopenic obesity,SO)的概念及流行病学特点Baumgartner 于 2000 年首次提出“SO”的概念,定义为肌少症和肥胖症共存的状态94。目前 SO 的定义及诊断标准不统一,流病资料较少且报道的不同种族、年龄的患病率有很大异质性,总体国内外 SO 平均患病率为 5%10%95,SO 在老年人更常见,2023 年一项纳入 106 项研究167 151 例老年人的 meta 分析表明,SO 的患病率为9%96。20072008 年纳入 31 个省 23 748 例20岁中国常住居民的中国国家糖尿病和代谢疾病调查(CNDMDS)的结果显示,正常体重肥胖在中国人群中处于相对较高的患病率(7.39%),男性较女性的患病率更高(9.52%比 6.06%)97。4.2 SO 的病因及危害SO 的病因复杂,衰老、久坐不动的生活方式、不健康的饮食习惯、胰岛素抵抗、炎症和氧化应激的交互作用、性激素水平、自噬、肠道微生物-肌肉轴,均可导致肌肉质量和功能下降以及脂肪质量增加98。与肌肉减少症或单纯性肥胖相比,二者的协同作用危害更大,SO 患者代谢紊乱程度更重,发生代谢性疾病、高血压、心血管疾病、骨折、失能和死亡的风险更高 99。SO 与糖尿病发生发展密切相关,一项包含 606 篇文章的 meta 分析表明,与仅有超重或肥胖的个体相比,肌少性肥胖使 2 型糖尿病的风险增加了近 38%100。4.3 SO 的筛查诊断与治疗策略 SO 发病隐匿,容易被忽视,临床应结合多个指标以早期识别 SO。对于疑似 SO 患者的评估包含筛查和诊断两个层面。建议优先选用腰围指标来筛查 SO,有学者发现在使用不同肥胖诊断标准(包括 BMI、腰围及 DXA)时SO 的患病率有较大差异,其中腰围与肌肉功能减低的关系最为密切。此外,脂肪分布异常与代谢风险相关,有学者建议对皮下脂肪组织(subcutaneous ad-ipose tissue,SAT)和内脏脂肪组织(visceral adipose tissue,VAT)进行区分,并采用标准化的 VAT/SAT比值来诊断 SO101。另有研究提出多种不同评估方法作为 SO 的诊断指标,包括:使用 CT 测量 VAT 与大腿肌肉面积的比值,VAT 面积或腰围结合总肌肉或四肢骨骼肌质量(skeletal muscle mass,SMM)以及肌肉力量结合腰围等102。SO 的治疗策略主要依靠合理膳食及运动。目前缺乏抗肥胖药物在 SO 中应用的相关数据,不建议 SO 患者应用抗肥胖药物,且减肥不宜过快,以免造成肌肉质量的快速丢失。应用降糖药物时,应注意降糖药物对肌肉质量的影响,代谢手术目前用于SO 治疗证据有限103。饮食方面,适度减肥在减少肌肉脂肪浸润和改善肌肉功能方面有效104。合理的减肥目标不应大于初始体重的 5%8%105。接受低热量饮食的 SO患者有更高的蛋白质需求,蛋白质摄入应该得到科学管理。建议补充必需氨基酸;此外,-羟甲基丁酸、维生素 D、肌酸、-3 脂肪酸等特定营养物质可以促进蛋白质合成代谢和提高肌肉质量,增加对合成代谢刺激的敏感性,减少脂肪生成,刺激脂质563国际内分泌代谢杂志 2024 年 9 月第 44 卷第 5 期 Int J Endocrinol Metab,September 2024,Vol.44,No.5fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz氧化。运动对 SO 患者有积极作用。运动可以促进激素平衡,抑制氧化应激,减轻炎性反应,诱导线粒体合成,还可以增加肌肉蛋白合成,提高胰岛素敏感性。若在不运动的情况下减重,在减少脂肪质量的同时,不可避免地会减少非脂肪质量,可能会加重病情。在限制能量的基础上增加运动,可以减轻非脂肪质量的损失106。建议抗阻运动或有氧运动结合抗阻运动。