肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响分析.pdf

东南大学学报(医学版)()():收稿日期 修回日期 基金项目 无锡市卫生计生委精准医疗项目()太湖人才计划高端人才项目()无锡市卫生健康委青年项目()作者简介 钱婷()女江苏泰州人住院医师在读硕士研究生:.通信作者 吴波:.引文格式 钱婷李小杉王文静等.肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响分析.东南大学学报(医学版)():.论著 肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响分析钱婷李小杉王文静满霖范立杨航陈静瑜吴波(南京医科大学附属无锡人民医院/南京医科大学无锡医学中心 肺移植中心江苏 无锡)摘要 目的:探讨肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响 方法:回顾性分析南京医科大学附属无锡人民医院 年 月至 年 月期间行肺移植手术的 例患者的临床资料采用单因素及多因素二分类非条件 回归探索肺部细菌感染的影响因素通过 法和 回归分析肺部细菌感染对死亡风险的影响 结果:供肺细菌感染(.)和受者术前肺部细菌感染(.)是术后肺部细菌感染的潜在危险因素 术后肺部细菌感染者短期死亡风险较未感染者低但随着时间的推移其死亡风险逐渐增加而未感染者趋于平稳(.)结论:供肺细菌感染和受者术前肺部细菌感染是肺移植术后早期肺部细菌感染的危险因素但尚未观察到术后早期肺部细菌感染对 年死亡风险具有显著影响关键词 肺移植 肺部细菌感染 危险因素 死亡风险中图分类号.文献标志码 文章编号():./.(/):.:.:(.)(.).(.).:.肺移植术已成为挽救终末期肺部疾病患者的重要治疗方式随着手术技术及术后康复管理水平的快速发展患者生命质量和生存时间显著提升但术后肺部感染仍然是术后 内仅次于移植物失功的常见死亡原因也是术后 年内死亡的首要原因 在肺移植围手术期细菌感染发生率远超真菌及病毒感染研究显示在将近 的肺移植受者中分离出了细菌性微生物 因此评估感染性并发症对改善肺移植受者预后具有重要意义 本研究回顾性分析了南京医科大学附属无锡人民医院肺移植中心 年至 年间的 例肺移植受者的临床资料及病原学资料探讨肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响旨在为临床采取措施降低肺移植术后肺部细菌感染的发生率提供数据支持 对象与方法.研究对象采用回顾性研究方法纳入 年 月 日至 年 月 日在南京医科大学附属无锡人民医院肺移植中心行肺移植手术的 例受者作为研究对象排除临床资料不完整、二次肺移植和年龄 岁的对象最终纳入分析的有效例数为 例.资料收集从医院电子病历信息系统收集受者基本信息、受者移植前信息、手术信息、术后细菌感染信息从医院肺脏移植注册数据表管理平台(:./)收集供者信息及随访信息受者基本信息包括:年龄、性别、身体质量指数()、血型 受者移植前信息包括:术前最后一次氧分压值、术前最后一次氧合指数、主要肺部疾病诊断、其他疾病、机能状态、激素依赖、吸烟史、透析史、心绞痛病史、高血压病史、是否细菌感染、是否真菌感染等 手术信息包括:总手术时间、冷缺血时间、体外膜肺氧合()转流方式、术中失血量、输血量 供者信息包括:、血型、供肺是否有细菌定植或感染.肺部细菌感染的临床诊断标准根据中国肺移植术后并发症诊疗和随访技术规范(版)判断细菌感染具体标准为:()典型症状、体征及痰液性状()实验室检查:炎症指标(如白细胞、中性粒细胞、反应蛋白和血清降钙素原等)升高痰培养检出细菌可明确病原体()影像学检查:肺炎胸部 或 线检查示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影支气管炎影像学检查正常或胸部 线片表现为中等量间质渗出.肺移植术后管理方案.肺移植术后细菌感染预防方案采取静脉滴注亚胺培南西司他丁和万古霉素覆盖革兰阴性和阳性菌的方案.肺移植术后免疫抑制方案 采用泼尼松、他克莫司/环孢素、吗替麦考酚酯(骁悉)三联免疫抑制方案.随访所有肺移植受者均基于肺脏移植注册数据表管理平台进行随访(:./)在本研究中所有患者都被随访了至少 年或直到死亡在整个随访期间失访人员已做删失处理.统计学处理所有统计分析均通过 .软件完成采用双侧检验单因素分析取检验水准为.多因素分析取检验水准为.正态分布或近似正态分布的连续性变量用均数 标准差描述组间比较采用独立样本 检验不服从(近似)正态分布或严重偏态分布的连续性变量用中位数和四分位数间距描述组间比较采用 秩和检验无序分类变量和有序分类变量采用例数和百分数描述组间比较分别采用 检验和 秩和检验 使用多因素二分类非条件 钱婷等.肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响分析 回归(逐步回归分析)进行多因素分析探索细菌感染发生的影响因素 采用 生存分析初步探究细菌感染对其术后 年死亡风险的影响依据生存曲线是否存在交叉来判断是否满足等比例风险假设并根据判断结果合理选择是否使用含时间依存协变量的 回归模型 结 果.基本信息本研究共纳入 例同种异体肺移植受者其中男性 例(.)双肺移植 例(.)肺移植术后 内发生细菌感染者 例(.)其中单一感染占.(/).影响术后早期细菌感染的单因素分析细菌感染组与非细菌感染组之间特征比较详见表 其中存在一些数据缺失经分析最大缺失比例 故不对缺失数据进行填补处理 单因素分析显示细菌感染组和非细菌感染组之间供者、供肺细菌定植或感染、受者术前氧合指数、主要肺部疾病、机能状态、既往吸烟史、术前细菌感染情况、总手术时间的差异有统计学意义(.)表 例肺移植受者临床信息 指 标是否临床细菌感染是()否()统计量 值年龄/岁.受者性别/例.男(.)(.)(.)女(.)(.)(.)受者/例 正常(.)(.)(.)超重(.)(.)(.).肥胖(.)(.)(.)受者 血型/例.(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)供者/例 正常(.)(.)(.)超重(.)(.)(.).肥胖(.)(.)供者 血型/例.(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)东南大学学报(医学版)年 月()(续表)指 标是否临床细菌感染是()否()统计量 值供肺细菌定植或感染/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)/.(.).(.).(.).氧合指数/.(.).(.).(.).主要肺部疾病诊断/例 特发性肺间质纤维化(.)(.)(.)继发性肺间质纤维化(.)(.)(.)慢性阻塞性肺疾病(.)(.)(.).尘肺(.)(.)(.)其他(.)(.)(.)其他疾病/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)机能状态/例.日常活动部分受限(.)(.)(.)日常活动完全受限(.)(.)(.)患者病情严重需住院治疗(.)(.)(.)无活动限制(.)(.)(.)激素依赖()/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)受者是否吸烟/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)透析/例 否(.)(.)(.)是(.)(.)心绞痛/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)高血压/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)钱婷等.肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响分析(续表)指 标是否临床细菌感染是()否()统计量 值受者术前是否细菌感染/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)受者术前是否真菌感染/例.否(.)(.)(.)是(.)(.)(.)总手术时间/.冷缺血时间/.(.).(.).(.).术中转流方式/例 无(.)(.)(.)(.)(.)(.)./(.)(.)(.)术中失血/()().().术中输血/()().().精确概率法.影响术后早期细菌感染的多因素分析将表 中单因素分析差异有统计学意义(.)讨 论肺移植是慢性终末期肺病的有效治疗方法与其他实体器官移植相比由于术后感染和排斥反应的发生率较高肺移植的生存率较低 近年来手术技术的进步、免疫抑制方案的优化和感染预防策略的改进表 细菌感染对术后生存影响的 回归分析 模 型 变 量()值术后是否感染 否 是.(.).术后是否感染 否 是.(.).术后是否感染时间.(.).术后是否感染 否 是.(.).术后是否感染时间.(.).供肺细菌定植或感染 否 是.(.).受者术前是否细菌感染 否 是.(.).显著降低了肺移植受者的死亡率 由于肺移植术后免疫抑制剂的使用、同种异体移植肺去神经化、咳嗽反射的破坏、黏液纤毛清除功能障碍和淋巴回流受损等因素肺部感染依然是肺移植术后的常见并发症 一项在波兰开展的对 例肺移植患者进行的回顾性单中心研究结果显示 的受者在住院期间发生了肺部细菌感染 等也总结报道 的肺移植受者术后至少有 次肺部细菌感染发作且钱婷等.肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响分析大多数感染发生在移植后早期 本研究中有.的肺移植受者在术后 内出现肺部细菌感染与上述结果基本一致 肺移植术后肺部感染的病原体种类繁多包括机会性和医院获得性微生物 等研究发现引起肺移植术后肺部感染最常见的微生物是革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和肺炎克雷伯菌 本研究在分离出的 株细菌中鲍曼不动杆菌占 铜绿假单胞菌占 肺炎克雷伯菌占 嗜麦芽窄食单胞菌占 总体而言多项研究均观察到革兰阴性菌是肺移植术后最常见的病原体由于各地区流行病学特性、不同肺移植中心的日常临床管理不同不同中心报道的常见具体菌株比例存在些许差异肺移植术后肺部细菌感染的危险因素众多 术前受者一般情况较差如年龄过大、肥胖或营养不良以及糖尿病、冠心病、消化系统疾病等病史都是术后肺部感染的重要致病因素 另外受者移植前的肺部细菌定植或感染也会引起术后肺部细菌感染术中冷缺血时间延长、输血、出血后再探查、手术时间过长也是术后肺部感染的危险因素 术后重症监护室住院时间过长使用呼吸机超过 广谱抗生素、皮质类固醇和其他免疫抑制药物的长时间使用也可能增加术后细菌感染的风险 然而关于供肺细菌定植或感染是否引起受者术后肺部细菌感染存在争议 早期研究提出受者术后肺部细菌感染也可能来源于供肺而最近的研究表明尽管供肺经常存在微生物的定植但是供肺存在的微生物导致肺移植术后肺部细菌感染发生率较低且对肺移植受者的预后没有显著影响 年中日友好医院肺移植供肺微生物检出率为.作者提出高供肺微生物携带率可能是术后受者肺部感染的重要原因 本研究显示供者细菌感染的发病率为 供者微生物携带率的降低可能得益于 年中国肺移植供体标准及获取转运指南的发布本研究还发现在接受 例供肺微生物培养阳性的肺移植受者中尽管在得出阳性结果后临床医生会根据患者具体情况及培养结果及时调整抗感染方案但仍有 例出现了术后肺部细菌感染 这再次表明供肺细菌定植或感染和受者术前肺部细菌感染可能都是移植术后受者早期肺部细菌感染的危险因素肺移植术后早期细菌感染是移植术后的主要并发症之一会导致移植受者死亡率的增加 国际心肺移植学会报告在移植后第 年前 内主要死亡原因包括移植失败和非巨细胞病毒感染其他包括多器官衰竭以及心血管并发症和技术相关原因而 后非巨细胞病毒感染成为最突出的死亡原因 同样有研究表明肺移植术后肺部感染是术后 内的第 大死亡原因但在 至 年内跃居第 位并且既往有报道过呼吸道是肺移植术后最常见的感染区域细菌性肺炎是最常见的感染并发症 本研究尽管尚未观察到肺移植术后肺部细菌感染对术后 年的死亡风险影响具有统计学意义但从长期生存结局来看随着时间的推移术后肺部细菌感染的患者死亡风险在逐渐增加 作者所在的肺移植中心严格遵循中国肺移植术后并发症诊疗和随访技术规范对于术前存在肺部细菌感染的患者给予积极抗感染治疗感染控制后再行肺移植 术中抗感染方案根据供、受者已知的细菌种类和药敏试验结果选择若暂无相关结果常规术中预防性抗感染方案经验性覆盖铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌术后监测痰培养和血培养提高细菌检出率根据药敏试验结果选择药物配合气道廓清、呼吸康复训练等综合治疗 但患者出院后由于缺乏严格的术后管理依从性变差感染者长期死亡率较高 对于术后非感染受者短期高死亡率可能与非感染性因素引起的死亡相关如原发性移植物失功或手术并发症而感染性疾病尤其是细菌感染是术后 年内死亡的主要原因 其次闭塞性细支气管炎综合征()是肺移植受者晚期死亡的主要原因而术后肺部细菌感染也是 发生的重要诱因可见术后细菌感染也间接限制了长期生存本研究还存在多个研究局限性需要今后进一步改进 首先本研究属于回顾性研究失访数据的删除会对结果产生一定的偏倚即样本的有偏性且是在单个中心调查了小规模的患者人群缺乏一定的普遍性其次本研究没有进一步整理细菌分离株的表型和基因型也未能对比分析移植前后分离出的菌株是否相同 此外供者的微生物分离并不受研究者中心的质量控制可能存在一定的漏检率综上所述本研究通过回顾性分析发现供肺细菌定植或感染和受者术前细菌感染是移植术后受者发生早期细菌感染的危险因素术后细菌感染的患者随着时间的推移死亡风险逐渐增加 在肺移植全程化抗感染管理中需要更多地关注供肺和受者术前分离出的微生物并且持续监测及时调整抗生素方案积极控制感染以改善患者生存结局参考文献 .东南大学学报(医学版)年 月():.():.:.():.():.中华医学会器官移植学分会.中国肺移植术后并发症诊疗和随访技术规范(版)/.中华移植杂志(电子版)():.:.():.:.():.():.:.():.():.:.():.():.():.:.():.():.:.():.():.():.:/.()():.():.():.():.():.():.()():.():.中华医学会器官移植学分会国家肺移植质量管理与控制中心.中国肺移植供体标准及获取转运指南.器官移植():.钱婷等.肺移植术后肺部细菌感染的危险因素及其对死亡风险的影响分析东南大学学报(医学版)()():.():.:.():.():.():.():.收稿日期 修回日期 基金项目 河南省医学科技攻关计划项目()作者简介 张园园()女河南邓州人主治医师医学硕士:.引文格式 张园园李俊付艳芹.血清、水平与 型糖尿病合并下肢血管病变的关系.东南大学学报(医学版)():.论著 血清、水平与 型糖尿病合并下肢血管病变的关系张园园李俊付艳芹(郑州大学第二附属医院 内分泌科河南 郑州)摘要 目的:探讨爱帕琳肽()、缺氧诱导因子()与 型糖尿病()合并下肢血管病变()的关系 方法:选取 年 月至 年 月本院收治的 例 患者为研究对象根据是否合并 将患者分为合并 组()和未合并 组()同期选择 例健康体检志愿者为对照组 收集一般资料采用酶联免疫吸附法检测 组研究对象血清中、表达水平法分析、与临床相关指标的相关性受试者工作特征()曲线分析、水平对 合并 的诊断价值采用 回归分析影响 的因素 结果:与对照组相比合并 组和未合并 组患者血清中、水平均升高且合并 组高于未合并 组患者差异有统计学意义(.)合并 患者血清中 与 表达呈正相关(.)法分析结果显示 合并 患者血清中 表达与、表达呈正相关与 表达呈负相关(均 .)血清中 表达与、表达呈正相关与 表达呈负相关(均 .)曲线结果显示血清、水平预测 合并 的 分别为.、.对应的敏感度分别为.、.特异度分别为.、血清、水平联合预测的 为.敏感度为.特异度为 回归分析结果显示、均与 患者合并 的发生有关(.)结论:、在 合并 患者血清中均呈高表达二者可作为诊断 合并 患者的血清标志物关键词 型糖尿病 下肢血管病变 爱帕琳肽 缺氧诱导因子