神经内科护理查房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经内科护理查房,神经内科护理查房,第1页,病史介绍,患者李新连，女，,52,岁，以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于,.3.9.16:20,急诊平车入院。诊疗：脑干出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史,10,年,未规律服药及监测。缘于入院前,2,天无显著诱因出现行走不稳，半小时后家人发觉其呼之不应，人事不省，伴恶心呕吐胃内容物数次，无发烧、呼吸困难，无大汗、胡言乱语，急诊当地医院，查颅脑,CT,提醒脑干出血，予支持、对症等处理。体温升高，可达,39OC,以上，病情未见好转，为深入诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体：,T,：,38.3OC,P:92,次,|,分,R,：,25,次,|,分,BP119|67mmHg,全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。心律齐、无杂音，双下肢无水肿。,神经内科护理查房,第2页,专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，直径,1.5mm,，对光反射迟钝，查体不能合作，头眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给氧，予完善血常规，血生化等相关检验，插胃管鼻饲低盐流质饮食，记,24,小时出入量，绝对卧床休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎，保胃等治疗。注意观察神志瞳孔改变。,神经内科护理查房,第3页,3.10 06:00T39.5,O,C,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。,3.11 22:00 T39.9,O,C,更换冰枕。,3.12 02:00 T40.1,O,C,，更换冰枕，布洛芬混悬液,10ml,鼻饲，吸痰后,T,有所下降。,3.14 07:00 T40.2,O,C,予酒精擦浴,.8:00T39.7,O,C,3.15 09:00,意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富含纤维素饮食，腹部按摩。,3.18 11:30,仍未解大便，予开塞露,2,只纳肛后半小时解黄褐色软便,1,次，量约,100ml,。,3.20 14:30,神志转为嗜睡状态，言语含糊。,3.21 08:10,神志转清楚。,神经内科护理查房,第4页,3.22 17:00,言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。四肢较无力，停病重通知，心电监护和记,24,小时出入量，迁至普通病房。,3.23 19;15 T38.5,O,C,，诉畏冷，寒战，予保暧，布洛芬混悬液,10ml,鼻饲。之后有出汗，体温降到,38,O,C,。,3.24 11:30,言语清楚，四肢仍无力，指导肢体功效锻炼，按医嘱改为二级护理。,1600,拔鼻饲管，指导低盐饮食。,1730,进食后无呛咳，量尚可。,复查头颅,CT,及肺部,CT,。,3.2914:00 T37.1,O,C P78,次,分，,R 19,次,分,BP160,90,mmhg,神经内科护理查房,第5页,护理问题,（,1,）急性意识障碍,（,2,）生活自理缺点,（,3,）体温过高,（,4,）清理呼吸道无效,（,5,）排尿模式改变,（,6,）便秘,（,7,）营养失调,-,低于机体需要量,（,8,）知识缺乏,（,9,）舒适改变,-,头痛,（,10,）潜在并发症：脑疝，消化道出血,（,11,）有皮肤完整性受损危险,神经内科护理查房,第6页,护理办法,1.,病情监测：绝对卧床休息，动态评定病人生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。,2.,做好病人生活护理，床边予床栏保护，预防坠床，跌倒。定时翻身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理,Bid,，昏迷时注意保持肢体功效位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢体功效锻炼方法。,3.,定时监测,T,，,P,，,R,，,BP,，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。,4.,保持呼吸道通畅,:,意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，勉励其咳嗽促进排痰。,5.,做好导尿管护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每七天更换一次,.,定时夹闭尿管以训练膀胱功效。,6.,预防便秘,护理办法：,(1),多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。,(2),用手在脐周顺时针按摩，每晚,1,2,次，每次,15,30,分钟。,(3),必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。,神经内科护理查房,第7页,8.,知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾病相关知识,1,、抚慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。,2,、向病人或家眷讲解相关疾病知识，以使其对疾病治疗、护理、预后有一定程度了解，对诊治充满信心，安全感增强。,3,、向病人或家眷解释全部诊疗性检验目标、主要性，取得合作。,4,、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家眷配合，利于操作顺利进行,9.,护理办法：,(1),卧床休息，头部制动。,(2),遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。,饮食护理,:,依据病情给予肠内营养或肠外营养确保机体需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食,.,如发觉呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应马上停顿鼻饲，通知医生给予处理。,10.,潜在并发症 脑疝 与颅内出血所致占位性病变相关,主要护理,:,1.,保持病室平静,绝对卧床休息,抬高头部,15-30,度。尽可能降低搬动，应在当地进行抢救，不宜长途运输及过多搬动，以免加重出血,.,2.,保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物,必要时给予负压抽吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,预防脑缺氧,.,3.,监测血压瞳孔和意识及呼吸改变,每,1,2,小时,1,次，或遵医嘱监测并统计。有异常及时通知医生进行处理,.,神经内科护理查房,第8页,4.,结合,CT,检验,确定出血部位和量,.,降低颅内血压是预防深入出血主要办法，但不宜将血压降得过低，以防脑部供血不足,.,快速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂,降低颅内压和控制脑水肿以预防脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选,20%,甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿,.20,甘露醇,125ml,静脉滴注，每,4,6,小时一次，可和速尿,40mg,静推交替使用。输入后,4,小时内如尿量少于,250ml,，要慎用或停用，检验肾脏情况。,5.,控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿管。统计出人量。,11.,预防压疮护理：,（1）每23小时帮助翻身一次，防止骶尾部连续受压。,（2）保持床铺洁净、整齐，预防皮肤受摩擦。,神经内科护理查房,第9页,脑出血定义，病因，诱因及临床症状。,（,1,）脑出血定义：,指原发性脑实质出血，多在活动状态下发病，发病前多无先兆。,（,2,）病因：,高血压和动脉粥样硬化其次为颅内动脉瘤，脑动静脉畸形，脑动脉炎，血液病，抗凝剂溶栓治疗等。,（,3,）诱因：,情绪激动，精神担心，酗酒，用力活动及排便等。,神经内科护理查房,第10页,（,4,）临床表现：,多在白天活动中或情绪激动时突然发生，可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等；,内囊出血最多见，主要表现为“三偏”，出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲；,脑桥出血较少见，意识障碍轻，一侧出血时表现为交叉瘫；,小脑出血也较少见，表现为不能站立、步态不稳、共济失调、构音障碍等。,神经内科护理查房,第11页,脑出血急性期主要护理办法。,(,),应绝对卧床休息,(46,周,),，不宜长途运输及过多搬动；翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。,(2),神志不清、躁动及 精神症状者加护栏并适当约束，预防跌伤。,(3),抬高床头,1530,。,，降低脑血流量，减轻脑水肿,(4),昏迷病人平卧头侧位，取下假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。,(5),亲密观察生命体征改变，尤其注意意识、瞳孔改变。及时了解病情改变。,神经内科护理查房,第12页,病人在发病,24,小时内，应,暂禁,食,，病人生命征平稳，无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素半流质食物。,保持大便通畅,神经内科护理查房,第13页,脑出血主要治疗办法,脑出血急性期治疗标准是预防再出血，控制脑水肿，维持生命功效和预防并发症。（,1,）：假如血压显著升高，可选取温和降压药品，如硫酸镁等。,（,2,）：控制脑水肿，降低颅内压，常选取,20%,甘露醇快速静脉滴注。,（,3,）依据详细病情选取止血药品，如,6,氨基乙酸等。,（,4,）酌情采取手术疗法。,神经内科护理查房,第14页,脑出血主要辅助检验。,（,1,）头,CT,及,MRI.,（,2,）脑积液检验。,神经内科护理查房,第15页,脑疝前期症状有哪些？怎样处理？,脑疝症状,:,意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏迟缓，血压升高,.,怎样处理？,马上汇报医生，快速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药品，如静脉滴注,20%,甘露醇或速尿静脉注射等,。,神经内科护理查房,第16页,使用甘露醇时要注意什么？,注意是否有结晶，尽可能在,30,分钟内滴完，所以药有利尿作用，要告诉病人和家眷做好接小便准备,;,另外输液肢体不要乱动，以免针头滑出使液体外漏，造成组织坏死。换下甘露醇时，应调整好正确滴速。,神经内科护理查房,第17页,依据意识障碍程度可分为哪些类型？,意识障碍程度可分为哪些类型？（,1,）嗜睡：是意识障碍早期表现，为最轻意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后能基础交谈和配合检验，刺激停顿后又入睡。（,2,）意识含糊：或称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。,神经内科护理查房,第18页,（,3,）昏睡：是比嗜睡更为加重意识障碍，病人处于熟睡状态。较重痛觉或较响言语刺激方可唤醒，能简单、含糊且不完整答话，自发性言语少，当外界停顿刺激马上进入熟睡。（,4,）浅昏迷：对强烈刺激,(,如压迫眶上缘,),可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无显著改变。,（,5,）深昏迷：自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，各种反射消失，生命体征也常有改变。,神经内科护理查房,第19页,瞳孔正常值及散大，缩小值各是多少？,神经内科护理查房,第20页,肌力分级？,0,级：完全瘫痪。,1,级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。,2,级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。,3,级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。,4,级：能作抗阻力运动，但肌力有不一样程度减弱。,5,级：正常肌力。,神经内科护理查房,第21页,失语类型？,大脑言语功效区有病变时，病人说话、听话、阅读和书写能力丧失残缺称之为失语。失语临床分类以下：,(1),运动性失语,:,又称表示性失语。病人无咽、喉和舌肌瘫痪，但不能言语或只能讲,12,个简单字，对他人言语和书写文字能了解，但要读出来却困难或差错。,(2),感觉性失语,:,又称听觉性失语。患者发音正常，但不能了解他人及自己言语。所以在用词方面常有错误，严重时他人听不懂他讲话。,神经内科护理查房,第22页,失写 即书写不能。病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，誊录能力尚存在,失读 病人不失明但对视觉性符号认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。,命名性失语 病人称呼物体名称能力丧失。但能表示怎样使用该种物件。失用症，即利用不能，病人肢体无瘫痪，也没有感觉障碍和共济失调。但不能准确完成有目标动作。对所出示物品即使能认识，但不能按检验者要求做用头梳梳头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动作。,神经内科护理查房,第23页,昏迷病人怎样判断偏瘫？,（,1,）：观察面颊：瘫痪侧面颊肌张力弛缓、常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。,（,2,）：疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏挟肢体，观察病人肢体活动情况，瘫痪侧少动或不动。,（,3,）：胸骨反射：针刺胸骨柄部，引发一侧或双侧上肢屈曲反应，手移向胸骨部，当刺激加重，可涉及下肢，瘫痪侧肢体反射消失或运动不良。,神经内科护理查房,第24页,（,4,）：上肢坠落试验：将病人双上肢抬起，使与躯干成垂直位，突然放手，瘫痪侧肢体马上坠落,健侧则向外倾倒，迟缓坠落。,（,5,）：下肢坠落试验：将病人下肢膝部屈曲提升，足跟着床，突然松手时，则瘫痪肢体不能自动，并向外倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位,神经内科护理查房,第25页,（,6,）：足外旋试验：先将病人两下肢伸直放平，再把双足扶直并拢，突然松开时，则瘫痪侧足马上外旋倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位。,（,7,）：反射改变：瘫痪侧常有中枢性面瘫，腹壁提睾反射减弱或消失，腱反射增强，病理反射阳性。,神经内科护理查房,第26页,昏迷病人常见合并症有哪些？,昏迷病人轻易发生：,（,1,）压疮；,（,2,）口腔内膜炎。,（,3,）眼角膜干燥、发炎、溃疡或结膜 炎；,（,4,）呼吸道合并症：如吸入性肺炎。,（5）尿路感染；,（,6,）关节僵硬，肌肉挛缩。,神经内科护理查房,第27页,腰穿护理常规。,(1):,作好解释工作，消除患者或家眷顾虑，以取得合作，对小儿及合作较差者,可遵医嘱给予镇静剂,.,(2):,备齐腰穿包，测压包，手套、血压计。,(3):,患者取侧弓卧位，头前弯，膝贴前胸，尽可能使腰部后凸。,神经内科护理查房,第28页,(4):,术后去枕平卧,68,小时，颅高压者可适当延长卧床时间，低颅压者取头低位，加强生活护理。,(5):,注意观察患者有没有头痛及瞳孔、生命体征等改变。,神经内科护理查房,第29页,脑血管造影或数字减影血管造影术（）护理常规,、术前做好解释工作，消除患者或家眷顾虑和担心，以取得合作。,、术前遵医嘱做好出凝血时间、血小板数检验及进行普鲁卡因、碘过敏试验、皮肤准备。,3,、术前半小时遵医嘱给予镇静药品。备齐抢救药品及器械。,、术后观察生命体征改变。,、术后注意压迫穿刺部位，观察有没有血肿及渗血。,、观察肢体活动及血运情况。,神经内科护理查房,第30页,脑出血病人饮食指导。,（,1,）急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量。,（,2,）饮食限制钠盐摄入，因为钠潴留会加重脑水肿。,（,3,）食物温度适宜，过热可能烫伤口腔粘膜，过冷易致腹泻影响吸收。,(4),对于尚能进食者喂饭喂水时不宜过急。遇呕吐或反呛时应暂停休息，预防食物呛入气管引发窒息或吸入性肺炎。,神经内科护理查房,第31页,（,5,）昏迷不能进食者鼻饲流质，,4-5,次日，,200ml/,次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。,（,6,）恢复期病人给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物。多食蔬菜及水果，防止辛辣食物，戒烟洒。保持大便通畅。,（,7,）体胖者应适当减轻体重，降低热量摄入，忌食纯糖。,神经内科护理查房,第32页,脑出血病人健康教育。,（,1,）应注意改变不良生活方式和饮食习惯，少盐，少酒，戒烟，少食饱和脂肪酸，防止肥胖和过分担心。,（,2,）向病人及家眷介绍疾病基础知识，指导病人自我控制情绪，保持心情愉快，高血压者长久服药，防止诱因，预防再出血。,（,3,）主动治疗心脏病，高脂血症，糖尿病等，长久服用阿司匹林等抗凝及抗血小板聚集药品，以防血栓形成。,（,4,）肢体瘫痪及语言障碍者进行功效锻炼，持之以恒。,神经内科护理查房,第33页,脑出血病人出院指导。,（,1,）防止情绪激动，去除不安、恐惧、愤恨、忧虑等不利原因，保持心情舒畅。,（,2,）饮食清淡，多食含水分、含纤维素食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强食物。,（,3,）生活要有规律，养成定时排便习惯，切忌大便时用力过分和憋气。,神经内科护理查房,第34页,（,4,）防止重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当锻炼，注意劳逸结合。,（,5,）康复训练过过程艰辛而漫长（普通,13,年，长者终生伴随），需要有信心、耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。,（,6,）定时测量血压，复查病情，及时治疗可能并存动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。,神经内科护理查房,第35页,脑出血与脑梗塞、蛛网膜下腔出血区分,脑梗塞与脑出血判别关键点,脑出血 脑梗塞,发病年纪 多为,60,岁以下 多为 60 岁以上 起病状态 活动中 平静,神经内科护理查房,第36页,脑出血,脑梗塞,发病年纪 多为,60,岁以下 多为 60 岁以上 起病状态 活动中 平静或睡眠中,起病速度 数分钟至数小时 十余小时或,1-2,天症状到达高峰症状到达高峰,高血压史 多有 多无,全脑症状 头痛、呕吐、嗜睡 轻或无,打哈欠等颅高压症状,意识障碍 较重 通常较轻或无,神经内科护理查房,第37页,蛛网膜下腔出血,脑出血,常见病因 多为动脉瘤,血管畸形 高血压及动脉硬化,起病状态 活动,情绪激动 活动,情绪激动,起病速度 急骤，数分钟症状到达高峰 数十分至数小时到达高峰,血压 多正常，或可增高 多显著增高,头痛 极常见，猛烈 常见,昏迷 见于重症患者，为短暂性 见于重症患者，为连续性,神经体征 颈强，,Kernig,征等 脑膜 偏刺激征 瘫，偏身感觉障碍及失语等神经功效缺失,神经内科护理查房,第38页,