胃炎首次病程记录模板-病历书写.docx

首次病程记录20XX-02-04 15:06
患者XXX,男，65岁，退（离）休人员，XXX人。主因：食欲减退伴恶心1天于20XX-02-04 12:16入院。
病例特点：L老年男性。2.以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物 及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌，无腹泻，无头晕、头痛，呕 吐后胃部不适稍缓解。3、既往史丁慢性萎缩性胃炎病史约4年；冠心病心绞痛病史约3年， 间断应用“丹参滴丸”治疗；脑梗塞病史约3年，遗留左手小指、无名指憋胀感；2016-09-05 发现右肺占位，2016.9-10行支气管镜发现可疑癌细胞，考虑诊断肺癌，未予特殊治疗。2017 年5月份发现“直肠癌”，2017-12-25于xxx医院行手术治疗，行局部直肠及肛门切除。否 认高血压病病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.查体:T36.5CP90次/分R20次/分Bpl72/103mmHg。发育正常，营养中等，无贫血貌及脱 水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无浮肿。脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。 各关节无明显肿胀及压痛。5.辅助检查:无。
初步诊断及诊断依据：
1 .慢性胃炎依据1）以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物及饮 水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌2）查体：腹部轻压痛3）既往曾 有胃炎病史。2.直肠癌术后3.肺癌4.慢性阻塞性肺疾病5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞 痛6,结肠息肉7.陈旧性脑梗塞2-7项依据既往病史。
鉴别诊断：
L功能性消化不良 指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示 溃疡，故该患者不考虑。
诊疗计划：
L内科护理常规，二级护理，禁食水。
2 .急查血常规、急诊七项、心肌酶、凝血六项等。完善肝炎两项快速检测;尿沉渣;便常 规;粪便隐血;肝功二号;肾功二号;红细胞沉降率;C反响蛋白;心电图（三导）;血小板功能检 测;64CT平扫胸部;四维彩超（腹部门静脉腹腔）等检查。
3 .患者无法进食，营养差，免疫力低下，给予xxxx。
4 .请上级医师进一步指导治疗。