儿童入园（所）健康检查表.doc

姓 名

性别

年龄

出生日期
年 月 日
既往病史
1. 先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他

过敏史

儿童家长确认签名

体格检查
体重
kg
评价

身长（高）
cm
评价

皮肤

眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数

右
右
右
龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

检查结果

检查者： 检查单位：

体检日期： 年 月 日
幼儿在园健康检查表