戴丽三辨治血证心法.pdf

2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 911DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.08.011戴丽三辨治血证心法许 珂1，罗布金模1，刘 娟1，王 璐1，严继林1，王兴才2，李 垚3*（1.云南中医药大学，昆明 650500；2.寻甸县鸡街镇卫生院，昆明 655213；3.昆明市中医医院，昆明 650011）摘要：戴丽三先生为云南四大名医之一，笔者通过学习先生遗作戴丽三医疗经验选，发现先生在治疗血证时，临证上机圆法活，常另辟蹊径，屡起疑难重症，颇具特色。故从该书中涉及血证的案例，探讨戴丽三先生治疗血证重视脾土、水中置介、调摄冲任、巧用寒温、先因伏主的思想经验，并介绍先生所创制之有效良方。关键词：血证；戴丽三；名医经验；戴氏经方医学流派 中图分类号：R255.7 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)08-0911-03Analysis of Dai Lisans thinking and methods in the differentiation and treatment of blood syndromeXU Ke1,LUOBU Jinmo1,LIU Juan1,WANG Lu1,YAN Jilin1,WANG Xingcai2,LI Yao3*(1.Yunnan University of Chinese Medicine,Kunming 650500,China;2.Xundian County Jijie Town Health Center,Kunming 655213,China;3.Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming 650011,China)Abstract:Mr.Dai Lisan is one of the four famous doctors in Yunnan.Through studying his posthumous work Selected Medical Experience of Dai Lisan,the author finds that when treating a blood syndrome in clinic,Mr.Dai Lisan often properly and flexibly takes a different approach to deal with those difficult and critical cases,which is quite distinctive.Therefore,based on the cases related to blood syndrome in the book,this article explores Mr.Dai Lisans thought and experience in his treatment of blood syndrome,such as attaching importance to the spleen function,adding drugs as a mediator for reinforcing the kidney,regulating and maintaining the thoroughfare and conception channels,skillfully using drugs with cold and warm natures,and choosing a proper method by strictly adhering to the core pathogenesis.Besides,the paper makes an introduction to the effective prescriptions created by him.Keywords:blood syndrome;Dai Lisan;experience of renowned doctors;Dais school of classical prescriptions基金项目：严继林全国名老中医药专家传承工作室（国中医药人教函202275 号）；昆明市地方中医学术流派传承工作室（戴氏）（昆卫中医发20213 号）作者简介：许 珂（1997），男，硕士研究生，主要从事中医药防治脾胃病临床研究*通信作者：李 垚，电子信箱- 戴丽三（1901 1968），著名中医学家。先生毕生潜心研习岐黄之术，临证上宗内难之道，法仲景之理，参各家之变，立“寒温一统，经时互补，参合汇通”的学术思想，颇具特色，自成一家，开创了“戴氏经方医学流派”这一享誉云南的主要流派，成为群众公认的云南四大名医之一1。戴丽三医疗经验选（以下简称经验选）系戴丽三先生生前所著，为先生毕生行医的经验精华录。本文从经验选中涉及血证的案例进行分析、归纳、总结，以探讨戴丽三先生治疗血证的经验。912 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 血证是指由外伤六淫、情志饮食、虚劳内伤等因素致使脉络损伤，血不循经，失去常道，血溢脉外的一类出血性疾病。血证治法，历来多以火热入血，迫血妄行为主要病机，主张用寒凉药物以清热泻火、苦寒直折、凉血止血法为治。戴丽三先生勤于实践，善于思考，洞悉幽微，穷及本质，认为血证之治，机理繁杂，非清热泻火之法以一概全，今从以下几方面进行探讨分析。1 血证治要，崇阳厚土 灵枢决气篇：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”盖食饮经入胃腐熟，过脾运化消磨，游溢为精微，得心火之精炼，后乃化而为血；同时脾对血具有统摄的威权，正如血证论：“血之运行上下，全赖乎脾主统血。”故脾脏在生血、行血中起到至关重要的作用。戴丽三宗唐容川“治血者，必以脾为主”之真言，客观严谨地提出“凡治气不统血须以崇土为先，土厚则浊阴不升，而血患必止；万物以土为根，元气以土为宅”的高度概括2，以此法投掷于临床，每多效验。1.1 温中扶脾法 四圣心源曰：“中气之治，崇阳补火”3。故戴丽三在治疗中焦虚寒，脾阳亏虚，不能摄血者，常以理中汤、黄土汤、自拟肠风止血汤以温中散寒，调补中气，养血止血；其经验方肠风止血汤，具有温中健脾化湿、温经养血止血之功，方以茯苓、白术、炮姜、甘草培土泻湿利水，黄连燥湿健胃；血生于脾而藏于肝，血不得藏则漏，用当归、白芍、阿胶养肝疏木润燥，用乌梅收敛肝气止血，香附理气疏肝；艾叶散寒化湿止血，荆芥炭祛风散寒止血，地榆炭止血活血化瘀。妙在炮姜易干姜，其性温、味微辛苦，性敦厚阳药兼阴质，不似干姜辛热雄烈而散血动血，与冲和甘缓之甘草苦甘化阴，乃入阴引血归经止血，又能辛甘化气，暖脾补中，恢复脾之统血功能。故戴丽三在治疗血证时，常将此二妙药加入到各方中顾护中焦以提高临床疗效。本方适用于便血、尿血、紫斑、月经先期或过多属寒湿伤脾、气不摄血，症见疲倦乏力，脘腹痞胀疼痛，纳呆呕恶，大便溏薄，舌淡胖有齿痕，苔白腻或舌淡苔薄白，脉缓或细弱者。1.2 温肝理脾法 临证指南医案 云：“夫肝木上升，必犯胃口，遂胀欲呕，清阳下陷，门户失藏，致里急便血”，指出厥阴肝木温升不利，克伐脾土，运化不及，湿困阳衰，太阴己土下陷，阳明戊土逆升，升降反作，脾不统血而生血证；诚如四圣心源云：“凡便溺流漓，崩漏不禁皆阳虚而木陷，血瘀而弗容也”3，也道出了木郁土壅在血证形成的重要影响。肝之藏血与脾之统血是相互影响的，无论寒热虚实还是在气机升降方面，调节和统摄都是紧密相关。戴丽三集众家之所长，临证时，对于肝气不舒、肝阳虚弱证之下血，常用吴茱萸汤、加味逍遥散温肝柔肝止血。结合长期的实践总结，创制温肝舒郁法，方以桂枝、白芍温升肝木；香附、郁金、青皮理气舒郁；茯苓、泽泻、砂仁培土泻湿；延胡索、川楝子通络止痛。该法功在暖肝达木，使下陷之肝气得到正常温升，而下陷木气必犯及脾土，故须兼理脾化湿，以恢复脾的运化功能，又能助肝气温升。其中桂枝，砂仁两味，乃阴证开窍药，二药合用可温升肝脾，具备升降气机之功。桂枝一味，亦是打破了“血家禁桂”的戒律，故戴丽三指出：“凡是肝气下陷之下窍出血，非但不能废弃，还必须要用桂枝温升肝木”2，体现了戴丽三机圆法活，师古不泥古的实践准则。本方适用于便血、尿血、吐血、崩漏、胎漏等属肝寒气郁证，症见筋软无力，懒言善太息，畏寒肢冷，胸胁满闷或胀痛，不欲饮食，少腹冷痛，阴囊潮湿；舌淡白或舌青，脉虚弦或沉弱无力者。2 水中置介，重在导引 医理真传云：“坎为水，属阴，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中真阳二字，名相火、命门火、龙雷火”4。血证论云：“肾者主水，水中含阳，肾水充足，则火之藏于水中者，韬光匿彩，龙雷不升；若水虚，则火不归元，遗精失血诸证并作。”水中置介法系戴丽三提出的一种针对于元阴不足，肾失潜纳，相火浮越的治疗方式。阴火非同阳火，阳火乃阳中之阳，阴火则为阴中之阳。余听鸿医案曰：“下焦之阳，不安其位，若专服寒凉，是沸油中泼水，激之使怒”5，所以阴火若得寒凉清泻则火愈炽，徒取滋阴养阴则飞越之火不得潜藏。故水中置介法为于诸滋补肝肾、填精补髓方药中，加入具备交通阴阳水火之介质贝壳类药物，以潜降封藏肾中相火，该类药物性寒味咸质重，故可清火，滋阴降逆，交通阴阳。本法常以何首乌、黑芝麻、麦冬、白芍、阿胶滋补肝肾真阴，配以龙骨、牡蛎、龟甲育阴潜阳镇逆；酌加石斛、西洋参、玄参以益气生津养血，清浮越之火，蒲黄、茜草、藕节凉血止血，活血化瘀；酌加川牛膝以降引飞腾上亢之虚火。适用于鼻衄、齿衄、耳血、眼血属元阴不足、虚火上扰之证，症见眼花干涩胀痛，2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 913耳鸣耳聋，口干口臭，咽干咽痛，五心烦热，失眠盗汗，腰膝酸软，遗精滑泄，月经不调，舌红少苔或嫩或燥，脉沉细或芤或细数或虚大无力者。值得注意的是，若属于阴寒内盛，龙火不藏，阴火上僭者，又当用四逆汤、白通汤、潜阳丹、封髓丹，以同气相求、回阳救逆、交通水火、潜阳归肾为治。3 女科血证，首调冲任 素问上古天真论曰：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”素问骨空论曰：“任脉为病，女子带下瘕聚。”冲脉为经脉之海、为血海，景岳全书谓：“脏腑之血皆归于冲脉，而冲为五脏六腑之血海也。”任者妊也，为阴脉之海，具有总领全身阴经之功，统摄凡属阴类物质之用。冲任二脉皆起于胞中，属络带脉与督脉，上为阳明总司，所以冲任二脉对人体五脏六腑、经络气血都有着重要的维系作用。徐灵胎在临证指南医案调经批注云：“经带之疾，全属冲任，治冲任之法，全在养血。”从经验选中的诸多妇科案例，可以看出戴丽三对女科血证的证治，多责之于气血亏虚，或情志抑郁，或房劳引起冲任不固、冲任虚损、冲任瘀滞，产生崩漏、胎漏、经量异常等诸多病端。女子以血为本，以血为用，取法当以固摄冲任，调经止血，滋养气血为主，常以胶艾四物汤、逍遥散、温经汤加味为治，诚如徐灵胎所述：“明于冲任之故，则本原洞悉，而后所生之病，千条万绪，可以知其所起”，是其意也。戴丽三治疗女科血证，虽以调摄冲任为主，也非常注重调肝、疏肝、温肝、养肝。4 巧用寒温，创制良方 严氏济生方曰：“夫血之妄行也，未有不因热之所发”6。血为热迫则妄行攻窜导致出血。而热有虚实，火有阴阳，久病不治或治之不当，又化生郁热郁火，贻害无穷；且火性炎上，血随气行，治当以单刀直入，寒凉直折火热升发，以免动血耗血，危及生命，但用之于临床，尚有值得商榷的地方。戴丽三指出“凡血逆上溢之证，均应顾护胃气，若专主苦寒则不免伤胃，胃伤则中阳溃败，中气败绝甚或阴盛阳消，一线残阳即败，而阳随阴亡矣”2。所以寒凉直折消退邪气时，正气会自损，戴丽三创制寒热并用之“生地侧柏叶汤”方以生地黄、侧柏叶养血凉血止血；麦冬、白芍生津养血润燥；又得藕节、艾叶之温经通络，引血归经，既能止血，又不留瘀；炮姜、甘草苦甘生血，甘温护中。本方于诸多阴药中入少量阳药，一则防止腻隔碍胃，败坏中阳；二则以阴得阳乃运始化。是方集“清、养、润、补、温、和”为一炉，动静结合，诸法悉备。故本方适用于鼻衄、咯血、紫斑等属寒热不显或证见热象，症见身热口渴，潮热盗汗，五心烦热，面红目赤，心烦失眠，舌红或舌淡少津或黄燥，脉细数或虚大无力者。5 谨守病机，先因伏主 戴丽三谓：“治病要在明晰病机，病机既明，则针对病机治疗，投方选药，焉有不效者”2。此即治病必求于本也，是中医治病取得良效的根基所在。举 经验选 中“失血后阳虚寒战”案为例：“吴某，男，74岁。因头顶部外伤流血过多，经急救用冷水洗涤创口后血止，但进入昏迷，寒战不止，舌淡青滑，脉沉。先生检视创口，正当巅顶部位，巅顶乃督脉与足厥阴肝经会合之处，断定为阴寒重证，急以峻扶元阳，驱散阴寒，温暖血脉为治，方用干姜附子汤，加大剂量投之。处以附子120 g，干姜30 g，服1剂后寒战止，再服1剂，神识转清。续以附子汤、四逆汤调理，逐渐平复如初”4。本案治疗关键在“峻扶元阳，振奋全身气机，故用大剂干姜附子汤，附子温下焦之元阳，干姜培中土之生气，干姜得附子则温中之力愈大，附子得干姜则温下之力愈宏”2。可以看出戴丽三临证决断，胆识过人，霹雳手段，挽将溃于俄顷，令人叹为观止。所谓常法为正，变法为奇，而常变之中，病因病机是关键。故戴丽三十分强调临证时，思维要通达圆融，把握整体观念，四诊合参，剥丝抽茧，抓住疾病的主要矛盾和次要矛盾，切中病机，才能取得较好的疗效。6 结语 戴丽三在云南中医学历史上是一位颇具声望的中医学家，家学渊源，在长期临床实践中，兼容并蓄，博采众长，有所发明，自成一派，影响深远。本文探讨了其治疗血证的经验，挖掘名医临证思想，供同道交流参考。参考文献：1 张德厚.云南中医学院院史 M.昆明:云南科技出版社,1989.2 戴丽三.戴丽三医疗经验选 M.北京:人民军医出版社,2011.3 黄元御.四圣心源 M.北京:中国中医药出版社,2009.4 郑寿全.医理真传 M.北京:中国中医药出版社,2011.5 余听鸿.余听鸿医案 M.上海:上海科学技术出版社,2010.6 严用和.严氏济生方 M.北京:中国医药科技出版社,2012.（责任编辑：张海洋 收稿日期：2022-07-28）