妊娠合并心脏瓣膜病的治疗.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第1页,妊娠合并心脏病概述,妊娠合并心脏疾病发生率为,1%-4%,心脏疾病是英国妊娠期母体死亡第一病因；在中国是第三病因,先天性心脏病,风湿性心脏病,妊高症心脏病,围生期心脏病,心肌炎,其中前二者占,35%50%,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第2页,妊娠期血液动力学改变,SV,增加,40-50%,，,CO,增加,30%-50%,，心率增加,2040%,，,血容量增加始自妊娠后,6,周，峰值在妊娠第,6,9,个月，连续至生产后,3,天,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第3页,妊娠期血液动力学改变,由雌激素介导肾素,-,血管担心素释放，造成钠水潴留可能是血容量增加主要机制,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第4页,凝血因子,、,降低,纤维蛋白原增加,II,VII-X,因子增加,细胞内皮因子,tPA,增加,S,蛋白增加,妊娠高凝状态,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第5页,妊娠合并风湿性心脏病,常侵犯心脏和四个瓣膜,，,各瓣膜承受压力负荷不一样 受损情况不一样,依次为：,单纯二尖瓣,二尖瓣合并主动脉瓣,二尖瓣合并三尖瓣,二尖瓣合并肺动脉瓣,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第6页,妊娠合并瓣膜病症状和体征,运动耐量减低,/,乏力,呼吸困难,心悸,轻度头痛,/,晕厥,颈静脉充盈,水肿,杂音,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第7页,妊娠合并瓣膜病特殊检验,心电图,二尖瓣狭窄,轻度：正常或电轴右偏,中度：二尖瓣型“,P”,波（延长并呈双波）,主动脉瓣病变,左室肥厚，异常,Q,涉及,T,波、,ST,段改变,心脏超声检验,左心室轻度增大,左房轻度增大,功效性三尖瓣反流,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第8页,妊娠心脏瓣膜病危险评定,年美国心脏瓣膜病指南,低危组,高危组,左室收缩功效正常（EF50%），无症状主动脉瓣狭窄，平均压力阶差1.5cm2,主动脉瓣关闭不全，和NYHAI-II,二尖瓣关闭不全，和NYHAI-II,轻度二尖瓣狭窄，（MVA 1.5cm2，压力阶差全身血压75%）,主动脉瓣或二尖瓣疾病合并左室功效严重受损（EF40%）,人工机械瓣需要抗凝治疗,马凡氏综合症合并主动脉瓣反流,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第9页,妊娠合并瓣膜病,治疗提议,心脏功效级,应劝其手术治疗后再妊娠，不然不宜妊娠。,伴有心房颤动或肺动脉高压,既往有心力衰竭史及高度房室传导阻滞,活动风湿热,感染性心内膜炎,严重高血压心脏病,并发其它内科疾病，如肾炎、肺功效不全、糖尿病等,不宜妊娠,已妊娠者应在妊娠早期中止,妊娠心脏瓣膜病耐受性评定,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第10页,妊娠合并瓣膜病常见并发症,心衰,：最易发生在妊娠,32,34,周、分娩期及产褥期,SBE,：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症造成,SBE,缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀,静脉栓塞、肺栓塞,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第11页,二尖瓣狭窄,中危,高危病变,占风湿性心脏病,2/3,3/4,妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿,轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠,患者瓣口面积,1.5cm,2,宜在妊娠前实施介入治疗,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第12页,二尖瓣关闭不全,低危险病变,妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度普通可耐受妊娠,即使是重度,MR,，妊娠也能够很好耐受,ACEI,应用是禁忌,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第13页,主动脉瓣狭窄,重度主动脉狭窄患者（,1cm,2,）,瓣膜病变必须在妊娠前纠正,b,受体阻断剂及利尿剂能够考虑应用,药品治疗效果欠佳，能够考虑实施介入治疗,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第14页,主动脉瓣关闭不全,瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受,妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度普通可耐受妊娠,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第15页,妊娠期间瓣膜病变介入治疗,妊娠期或妊娠期间实施,PBMV,，适合用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件,对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施,PBMV,是有效治疗伎俩,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第16页,妊娠期间瓣膜病变介入治疗操作关键点,妊娠期任何时间均可施行手术,手术勿需全麻,做好对胎儿,X,线防护,缩短,X,线照射时间：曝光时间小于,1,2min,手术者技术应娴熟,以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目标,手术无须过分追求瓣口大小,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第17页,Jos A.M.de Souza et al.J.Am.Coll.Cardiol.;37;900-903,我中心,200,余例患者中,6,例妊娠患者介入手术均取得成功,产下健康婴儿,PBMV,临床疗效,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第18页,妊娠期间瓣膜病变外科治疗,妊娠期间实施心脏外科瓣膜手术困难和复杂,有较高胎儿窒息和生长延缓发生率,尽可能延迟外科手术，直至胎儿能存活和能进行破腹产手术时,只有在出现顽固性心力衰竭症状，才考虑外科干预,对于适当病变，瓣膜修复术优于置换术,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第19页,生物瓣,除伴有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗,适合用于儿童及希望生育妇女,但易磨损、损坏、失去正常功效，,10,年后需要再次换瓣,机械瓣,需终生服用抗凝剂,妊娠最正确时间为术后,2,3,年,Ball-cage valve,Single tilting disk valve,Bileaflet valve,妊娠瓣膜病瓣膜假体选择,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第20页,Long-term survival of women according to type of valve replacement,In women with bioprosthetic valves,freedom from valve loss,Circulation,1999;99;2669-2676,妊娠合并瓣膜病换瓣治疗效果,妊娠妇女手术死亡率为,1.5%,5.0%,与非妊娠期妇女相同,手术对胎儿影响较大,死亡率为,0%,35%,平均死亡率为,19%,妊娠期手术对胎儿影响远远大于母体,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第21页,妊娠合并瓣膜病抗凝药品,抗血小板凝集药品,阿斯匹林：口服后,1,2,小时血液浓度达高峰，剂量为,0.3,0.6,潘生丁：每次口服,75,100mg,，每日,4,次,肝素,含有抗凝血酶作用，可使活化凝血因子,、,、,、,灭活,分子量大，不经过胎盘，对围产儿无不良影响,不经过乳汁，故哺乳期亦可应用,常见量,0.5,0.7mg/kg,加入,5%,葡萄糖,20ml,静注,香豆素类衍生物：华法令,作用机理是抑制维生素,K,在肝脏内合成凝血因子,、,、,、,可经过胎盘，引发母、儿凝血功效异常,妊娠早期用药可引发胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法令综合征,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第22页,妊娠期,抗凝治疗方案选择,1.,整个妊娠期肝素抗凝,分娩或剖宫产前,12,小时停药，分娩后,12,24,小时开始抗凝治疗,2.,整个妊娠期华法令抗凝,分娩或剖宫产前,24,48,小时停药,产后,24,小时恢复抗凝治疗,分娩前来不及停药，或分娩过程中出血者可静注维生素,K1,3.,阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝,妊娠早期（,12w,）阿斯匹林加潘生丁抗凝,后改用华法令抗凝,分娩前,3,5,天再改用阿斯匹林加潘生丁,4.,肝素、华法令、肝素抗凝,妊娠早期（,12w,）应用肝素抗凝,12,38,周应用华法令抗凝,38,周后改用肝素抗凝,分娩后,12,24,小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,第23页,