社会实践活动调查表 .doc

此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。社会实践活动调查表社会实践活动调查表农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“”或上写上相应的答案。一：一般情况：1性别（）。.男.女年龄（）岁。家庭人口是（）个。家庭年收入（）元。.元.万.万万.万你认为你自己的身体状况怎么样（）.很好.一般.较差.很差家里有无人长期患病（）。.有.无如果您生了病，一般选择怎么地方看病？、个体医 、村医 、卫生院 、县级医院 、市级医院村里有没有相应的合作医保宣传（ ）A、有，很全面，而且是持续性的B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过D 、不知道你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）.是.否二：参加合作医疗保者回答：你参保了（）年。您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？、是的 、不是参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？、看过 、没有看过您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？、方便及时 、不方便不及时您清楚合作医疗的报销制度吗（ ）。A 、很清楚B、知道 C 、知道报销一说，不知道怎么实现D 、不知道您觉得合作医疗的报销制度怎么样（ ）。A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。C、很简单，非常方便。 D、不知道您觉得投保的赔率合适吗（ ）。A、太低了，没有实际意义B、很合适，比较公正合理C、无所谓，可以接受D、限制因素太多，不是很方便您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？A、满意 B、一般 C、不满意您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？、满意 、一般 、不满意、不知道您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？、有好处 、没有好处 、不清楚. 明年您还要参加新型农村合作医疗吗？、参加 、不参加 、不清楚.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（ ）。、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著D、明显减轻经济负担.您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高？A、要高一些 B、没有什么变化三：未参加合作医疗保者回答：你没有参加合作医疗的原因是（）、经济负担重、没什么用、不了解、麻烦你希望加入合作医疗吗？（）、是、否明年您要参加新型农村合作医疗吗？、参加 、不参加 、不清楚如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗？（）、会、不会3