护理病历相关问题点评书写专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护理病历书写相关问题点评,护理部,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第1页,护理病历主要意义作用,病历作为临床医疗文书、客观、真实统计着疾病发生、发展、治疗和转归全过程、反应了医疗机构医疗行为全过程，也是医疗护理质量、水平真实反应。护理病历是病历主要组成部分，在包括医疗纠纷时，是举证和制订司法责任垢主要依椐。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第2页,护理统计作用,1、保护患者利益，规范护理行为，为患者诊疗，治疗、会诊提供依椐；,2、保护医护人员，作为纠纷时举证依椐。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第3页,护理病历 包含：体温单、手术护理统计、护理统计单（普通患者统计和危重病人统计单）、医嘱单部分内容,病历书写质量要标准：,1、客观、真实、准确、及时、完整。,2、能清楚、真实、客观反应就医者疾病发生、发展与诊疗标准过程。,3、反应护理人员准确、及时执行医嘱、实施对应护理办法过程及效果。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第4页,体温单包含内容,包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、诊疗、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数、出入液量、体重、住院天数、页码等。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第5页,体温单质量标准,符号正确，点圆线直、整齐、不间断、不漏项、无涂改，符合书写要求。,楣栏各项填写齐全。,体温单下部各项填写正确，不得涂改。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第6页,关于护理统计统计重点：能反应病情改变与治疗护理过程，能反应护理人员准确、及时执行医嘱过程。,统计标准：,写你所做,做你所写,统计患者陈说,写你观察到,书写标准：,准确,完整,简明扼要,字迹清楚,复合格式,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第7页,何谓客观资料、何谓主观资料,客观资料：,是患者存在与疾病相关主诉、症状、体征、病史、辅助检验、医嘱、知情同意书等浆资料。,主观资料：,是医护人员对患者病情发展、治疗过程观察、分析、讨论，提出评价和判断。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第8页,何谓客观统计、何谓主观统计,客观统计：,对患者存在与疾病相关主诉、症状、体征、生命体征实际情况及数据统计。,主观统计：,统计者对观察到患者相关资料、信息，综合分析、判断得出结论性描述。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第9页,书写护理统计思维模式,以整体护理统计思维模式，利用护理程序，以患者为中心，即护理观察评定，确定护理问题，执行采取治疗护理办法，观察评价效果。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第10页,怎样保持护理统计准确性,统计内容必须真实明确，排除主观、偏见资料，比如“拒绝更换姿势”，不可形容为“不合作”；统计时间，应以实际给予药品、治疗及护理时间据实统计，而非依据事先排定时间来统计。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第11页,怎样保持护理统计完整性,所搜集资料应按评定架构搜集，且必须有主、客观资料，如患者自诉、护士搜集资料，这么才能防止主观偏见统计。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第12页,怎样保持护理统计简明扼要,过分措辞及离题叙述，会使翻阅者无法领会出统计重点，故应尽可能利用简短字句、医学术语及公认缩写。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第13页,怎样保持护理统计符合格式,恪守护理统计书写注意事项及应记内容，并按要求颜色笔、纸及统计形式统计，以保持统计连续性、统一性与简便性。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第14页,护理统计书写重点应是什么,护理行为应是统计重点，即护理办法、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做关键内容统计，尤其长久给药患者应表达整体人文观念。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第15页,护理统计中必须统计内容,使用护理方法后，仍不能解除症状。,各种疾病早期症状、征象及合并症先兆。,各器官功效出现障碍症状与征象。,经治疗护理后，改进或恶化症状与征象。,情绪尤其不稳定、中度焦虑不安、过分沮丧。,意外事件发生经过，如：病人坠床或跳楼自杀。,病人请假外出、返回病房时间及当初病情与情境。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第16页,护理统计中应反应哪些问题,能反应出患者疾病病情改变与治疗护理过程。,能反应护理人员病情观察客观资料。,能反应针对病情、患者情况，采取、修正护理办法过程。,能反应护理人员准确、及时执行医嘱过程。,能反应出实施医疗、护理办法效果。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第17页,护理统计不应包含内容,不包含对病情、药品疗效、医疗效果主观判断。,观察项目有疑问统计（有疑问时，以管床医师判断为准）,须连续观察护理项目，如无异常改变，在本班次内阶段性统计。,不要使用“病人”或“患者”字语来统计，因这份统计内容只统计此患者，除非是患者家眷或亲戚主诉与看法，可统计为家眷诉“患者昨晚睡眠不好”。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第18页,普通患者护理统计书写要求,新入院及转入患者要统计入院方式、诊疗及普通情况及处理关键点，应在本班次内完成统计，白班、夜班均用蓝黑水笔统计；,手术患者要统计麻醉方式及术式、清醒时间、回病房情况，如患者自诉感觉、生命体征改变、伤口敷料有没有渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果等；次日手术者，应统计术前准备、用药、睡眠情况等。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第19页,产前应统计孕次、胎次、产程、胎心宫缩情况等；产后要统计分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露、排尿情况等。,统计应客观、准确地反应病情改变、护理办法及健康教育效果等。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第20页,首次护理统计书写内容及层次,首次护理统计应在本班内完成,1、入院时间、入院方式、诊疗,2、主诉不适症状,3、生命体征,4、护理查体取得阳性体征,5、生治自理情况（包含异常情况及残疾）,6、护理级别,7、医嘱饮食要求,8、治疗护理办法实施情况及效果,9、主要通知项目、效果,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第21页,健康教育怎样统计,对常规宣传教育，能够不统计详细内容，只写宣传教育项目；,对有不安全原因患者进行教育指导应统计,对特殊检验、手术、特殊治疗、护理办法、用药统计“进行 通知”；,特殊宣传教育项目需统计宣传教育对象及患者或家眷对所宣传教育项目掌握情况；,特殊通知项目需通知让患者或家眷复述、演示，了解患者和家眷已掌握情况并统计，如不能掌握要及时与相关人员反应并统计,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第22页,住院过程统计包含内容,是护士对患者在住院期间护理统计，包含：,1、主诉、发生改变生命体征；,2、护理查体取得阳性体征；,3、针对病情改变采取治疗、护理办法及效果,4、主要操作通知，健康教育项目、效果；,5、不包含疗效主观判断性评价。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第23页,转入、出护理统计书写内容要求,1、患者当前时普通情况：生命体征、护理查体阳性体征、主诉不适症状；,2、患者正在进行治疗、护理办法；,3、将转入科室名称。,（转入、转出护理统计）,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第24页,危重患者护理统计书写要求,根椐对应专科护理特点书写，统计时间应详细到分钟。,如因抢救需补记，应6小时内据实补记,内容：患者姓名、科别、医疗诊疗、住院病历号、床号、页、统计日期和时间、出入量、体温、脉搏、心律、呼吸血压等病情观察、执行医嘱给药情况，治疗、护理办法和效果，护士署名等。,重点突出护理内容。治疗、护理、抢救应详细统计并统计在注明时间署名。层次符合规范，格式正确，语言通畅，字迹清楚工整；,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第25页,首次护理统计规范样板,患者平车推入病房，诊为“冠心病、高血压病3级心功效级”右手背有一静脉留置针为急诊带入，急诊带入5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中,液体余200ml.自述:“喘,呼吸费劲，不能平 卧。”T36，P110次/分，BP200/110mmHg.口唇紫绀，双下肢轻度压痕，级护理，低盐低脂饮食，吸氧4物L/min,取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分，硝酸钠调至50ug/min，行心电图检验,采血标本急查肾功、离子。通知卧床休息，在床上进食，洗涑、排便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，住院院须知，患者及家眷表示了解。,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第26页,护理文书存在问题,护理文书中不应出现语言,主观判断：,1、输液顺利,2、对症治疗，病情好转,3、夜内睡眠尚好,4、用物理降温现在体温正常范围,5、患者精神异常,6、患者血压偏高,7、患者夜间病情稳定,8、患者生命体征平稳,9、血常规查末见异常。,易纠纷语言,1、通知医生，暂末给处理，2、患者疼痛暂末给处理3、心律不齐通知医生暂末给特殊政处理（遵医嘱继续观察）4、要求外出嘱病人多穿衣服（不能外出，私自离院）,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第27页,不恰当语言,嘱患者不能,私子,调整输液滴数（自行）,嘱患者勤翻身，预防褥疮发生（指导帮助患者2小时翻身1次。）,嘱患者家眷24小时留陪护（通知家眷需留陪护人员,患者自行前往透视室，嘱其注意安全（必须有些人陪同）,精神状态尚好，常规输液，缓解症状,统计不及时,室速为17：00发生，下一次统计却间隔了三天,医嘱禁食水，执行情况无统计,医疗统计9点患者压眶无反应，而护理统计8点描述神志恍惚，直至14点才描述神志不清，其间无神志描述。,入院时，尾部12cm患者颜面褥疮，已结痂，之后末再统计褥疮情况。,入院时患者颜面浮肿，恶心、呕吐。之后只写“恶心，呕吐”末再统计浮肿情况。,患者9日3PM经腹羊膜腔注射药品，11日早晨10点分娩一体重2500g死胎,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第28页,评价不及时,统计:患者不敢进食怕再出血,护士给予心理疏导(之后再末统计进食情况),统计:对患者进行二次化疗.末统计对化疗反应,有没有不适,统计:入睡困难,给予安定10mg 肌注,用药后无统计是否入睡,统计:诉患者前区不适,给予安痛定5mg肌注,末统计患者症状改进统计:宣传教育愚昧无知饮水量每日到达-4000mlg末统计实际饮水量.,患肢伤口冰袋冷敷末统计时限及效果,停顿时间.,患者输液局部出现肿胀显著,再末统计肢体肿胀情况描述,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第29页,其它,涂改、修改方法不正确署名不及时署名不识、内容空洞心电监测、只统计血压无心律、率等观察内容、伪造统计（不加思索或评空想想）缺项、漏项、字迹,护理病历相关问题点评书写专家讲座,第30页,