公路工程内业表格—承包人用表.doc

第一章 承包人用表〔A表〕

(A01-A32)

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
施工组织设计报审表 A—01

致〔总监理工程师〕 ：

现上报 工程的施行性总体施工组织设计及附件请予审查和批准。
附件：1．施工进度方案、CPM网络图/横道图
2．详细施工、顺序、时间
3．材料、设备、人员进场方案资金的安排
4．资金流动方案
5．工程理组织设置员分工
6．施工安排和总说明
7．质量控制影响工的重点工程施工措施等

承包人： 年 月 日
总监理工程师审核：

签字：
年 月 日
业主相关部门审核：

签字：

年 月 日
业主审批：

签字：

年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
发动预付款支付申请表 A—02

致〔业主〕 ：

根据合同条款第 条我已向业主提交了履约保证金和经过认可的开工预付款保现根据合同条款〔专用条款〕第 款要求支付我在书附件中填写的开工预付款总额的 的开工预付款 元请予审核批准。
附件：1．履约担保
2．开工预付款保
3．合同协议附件

承包人： 年 月 日
业主方案部审核：

签字：

年 月 日

业主〔或业主代表〕审批：

签字：

年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
施工技术方案报审表 A—03

致〔驻地监理工程师〕 ：

现报上 工程的技术、工艺方案、
方案详细说明和图表见附件请予审查和批准。
附件：技术、工艺方案说明和图表

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师审查：

签 字： 年 月 日

总监理工程师审查：

签 字： 年 月 日

业主工程部审查：

签 字： 年 月 日
附注：特殊技术、工艺方案要经业主代表批准一般的由驻地监理工程师审批。
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
施工放样报验单 A—04

致〔测量监理工程师〕 ：

根据合同要求我们已经完成
〔起止桩或工程部位〕的施工放样工作如下请予查验。
附件：1．测量及放样资料
2．导线点、水准点调整情况及一览表
3．控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

承包人： 年 月 日
桩或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

查验结果：

测量员： 年 月 日

测量监理工程师：

签字： 年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
建筑材料报验单 A—05

致〔试验监理工程师〕 ：

以下建筑材料经自检试验符合技术要求报请验证并准予进场。
附件：1．材料出厂质量保证书
2．材料自检试验单

承包人： 年 月 日

材 料 名 称

材 料 产 地

用处〔用在何
工程或部位〕

本批材料数量

承
包
人
的
试
验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点 日

试验人员 日

试 验 结 果

材料预计进场日

致〔承包人〕：
上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的经抽检复查试验的结果说明这些材料符合∕不符合技术要求可以/不可以进场在指定部位上使用。

试验监理工程师： 年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
进场设备报验单 A—06

致〔道路构造监理工程师〕 ：

以下施工设备已按合同规定进场请查验签证准予在工程中使用。

承包人： 年 月 日

设备名称
规格型
合同数量
进场数量
进场日
技术状况
拟用何处

附件：机械的主要技术指标及消费才能。
致〔承包人〕：
以上设备经查验：
1．性能数量能满足施工需要的设备
2．性能不符合施工要求的设备
3．数量或才能缺乏的设备

道路构造监理工程师： 年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编

安 装 设 备 报 验 单 A—06-1

致〔专业监理工程师〕 ：
以下安装设备已按合同规定到达报请验收并准予进场。
附件：1、设备出厂质量保证书。
2、设备出厂测试记录。

承包人： 年 月 日
设备名称
型、规格
数 量
备 注

其余见附表

致〔承包人〕 ：
以上设备经查验：
1． 符合合同技术要求的设备：
〔准予进场的设备〕

2．不符合合同技术要求的设备：
〔由承包人更换后再报的设备〕

专业监理工程师： 年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
平安消费专项资金使用申请表 A—07

致〔驻地监理工程师〕 ：

根据 规定我合同段拟申请平安消费专项资金 〔元〕 用于 请予审核批准。

附件：拟投入平安消费方面的方案、、说明等相关材料。

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师审查：

签字：

年 月 日

总监理工程师审核：

签字：

年 月 日

业主相关部门审批：

签字

年 月 日

业主〔或业主代表〕审批：

签字
签
年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
工程开工申请单(标段工程开工) A—08

致〔驻地监理工程师〕 ：

根据合同要求我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作现要求该工程正式开工请予批准。
方案开工日： 方案完工日：
附件：1.施工组织设计报审表
2.施工技术方案报审表
3.施工放样报验单
4.进场材料、设备报验单
5.分项工程月进度方案

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师：

签字： 年 月 日

总监理工程师：

签字：
年 月 日
业主相关部门：

签字：
年 月 日

业主〔或业主代表〕：

签字： 年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
工程开工申请单(分项工程开工) A—09

致〔驻地监理工程师〕 ：

根据合同要求我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作现要求该工程正式开工请予批准。
方案开工日： 方案完工日：
附件：1施工技术方案报审表
2施工放样报验单
3进场材料、设备报验单
4分项工程月进度方案

承包人： 年 月 日

道路构造工程师：

〔检验各项指标合格〕

签字：

年 月 日

试验工程师：

〔检验合格〕

签字：

年 月 日

测量工程师：

〔符合设计要求〕

签字：

年 月 日

驻地监理工程师：

〔同意开工〕

签字：

年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
中间检验单 A—10

致〔专业监理工程师〕 ：

以下工作内容已按合同要求完成请予检验。
工程工程： 〔按质量评定要求填分项工程名称〕
检验工程
地点桩
检查内容
要求到现场检验时间
备 注
〔按质量评定要求检测工程填写〕

附件：自检资料

承包人： 年 月 日
道路构造工程师：

签字：
年 月 日
试验工程师：

签字：
年 月 日
测量工程师：

签字：
年 月 日
专业监理工程师：

签字： 年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
工程报验单 A—11

致〔驻地监理工程师〕 ：

按合同规定要求已完成 工程并经自检合格报请检验。
附件：自检资料
承包人： 年 月 日
查验情况：
查验工程
查验点数
合格点数
合格率
查验结果
备 注

专业监理工程师：

签字： 年 月 日

驻地监理工程师：

签字： 年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
合同外工程单价申报表 A—12

致〔驻地监理工程师〕 ：

根据第 变更增加的合同外工程除标书中已有单价的工程参照标书执行外对以下工程内容将用申请的单价请审查核准。
附件：工程单价计算表计算根据及说明。

承包人： 年 月 日
工程
工程工程
名称内容

申报
单价
驻地监理
工程师
审定单价
总监理
工程师
核准单价
业主代表
核准单价

驻地监理工程师：

签字：

年 月 日
总监理工程师：

签字：

年 月 日

业主方案部：

签字：

年 月 日
业主〔或业主代表〕：

签字：

年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
计日工单价申报表 A—13

致〔驻地监理工程师〕 ：

根据第 计日工所确定的计日工内容现报上以下计日工单价请审查核准。
附件：计日工单价计算表计算根据及说明。

承包人： 年 月 日
工程及主要材
料设备名称

申报
驻地监理
工程师
审定单价
总监理
工程师
核准单价
业主代表
核准单价

驻地监理工程师：

签字：

年 月 日
总监理工程师：

签字：

年 月 日

业主相关部门：

签字：
月 日

业主〔或业主代表〕：

签字：

年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
材料价风格整申报表 A—14

致〔驻地监理工程师〕 ：

根据合同 规定我要求调整以下材料价格报请审批。
附件：价风格整计算有关证明及材料。

承包人： 年 月 日

序

材料名称
单 位
材料进
场日
调价起
讫日
调价
数量
调整值(+、—)
调整总额
1

2

3

4

5

6

合计

驻地监理工程师：

签字：

年 月 日
总监理工程师：

签字：

年 月 日
业主方案部：

签 字：
年 月 日

业主〔或业主代表〕：
本次批准的调价总额作为承包人申请付款的根据
签 字：
年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
中间计量表 A—15
支付工程编

项 目 名 称

起 止 桩

部 位

图

中间交工证书

计量草图及几何尺寸：

承包人： 专业监理工程师：

计算公式：

计量

工程数量

日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
中间计量支付汇总表 A—16
工程编
工程名称
凭证编

单价
本月申报
业主审核
数量
金额
数量
金额

本页小计

合 计

承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日
ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
合同内工程月计量申报表 A—17

致〔计量监理工程师〕 ：

兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表请予核验量测将作为我本申请工程进度款的根据。
附件：中间检验申请单、计量表、工程检验认可书。
〔注：每一分项工程填一页〕
承包人： 年 月 日
工程
工程工程
内 容
单
位
申 报
数 量
单 价
〔元〕
合 价
〔元〕
核 定
工程量
核定总价
〔元〕

经核实测量本项合格的可计量的工程量为上表核定数本该项合同工程核定完成
工作量为 元请按此提出本项工程进度付款申请。

计量监理工程师： 年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
合同外工程月计量申报表 A—18

致〔计量监理工程师〕 ：

兹申报 年 月份完成的合同外工程如下表请予核查确认这将是我本申请付款的根据。
附件：1.工程检验认可书;2.工程计量、计算数据和说明。
〔注：每一分项工程填一页〕

承包人： 年 月 日
合同外工程名称：
变更指： 单价申请表编：
工程
工程工程内容
单
位
数量
批准单价
〔元〕
合 价
〔元〕
核 定
数 量
核定总价
〔元〕

合 计

经核实测量、计算本合同外工程的计量工程量为上表核定数本合同外工程的计量总价为 元请据此提出本付款申请表。

计量监理工程师： 年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
计日工月计量申报表 A—19

致〔计量监理工程师〕 ：

兹报上本 年 月份完成的计日工如下表,请予核查确定这将是我本申请付款的根据。
附件：计日工程统计表、工程检验认可书。

承包人： 年 月 日
计日工工程名称：
计日工单： 计日工单价申报表编：
工程材料
机械名称

数量
批准单价
〔元〕
合 价
〔元〕
核 定
用 量
核定总价〔元〕

经核查确认上述申报核定本计日工计量总价为 元请据此提出本付款申请。

计量监理工程师： 年 月 日

ⅩⅩⅩⅩ工程建立工程
承包 合同
监理 编
索 赔 申 请 单 A—20

致〔驻地监理工程师〕 ：

根据合同条款 的规定由于 原因我们要求索赔金额/工：
元/天请予核实批准。
索赔工程：

申报索赔的详细理由及经过：

证明：

索赔金额/工：

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师：

签字： 　　　　　　　 　年　　月　　日

总监理工程师：

　签字：　　　　　　　 　年　　月　　日

业主相关部门：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签字：
年 月 日

业主〔或业主代表〕：