公路工程内业表格—承包人用表.doc

第一章 承包人用表A表(A01-A32)工程建立工程承包 合同 监理 编 施工组织设计报审表 A01致总监理工程师 ： 现上报 工程的施行性总体施工组织设计及附件请予审查和批准。 附件：1施工进度方案、CPM网络图/横道图 2详细施工、顺序、时间 3材料、设备、人员进场方案资金的安排 4资金流动方案 5工程理组织设置员分工 6施工安排和总说明 7质量控制影响工的重点工程施工措施等 承包人： 年 月 日总监理工程师审核： 签字： 年 月 日业主相关部门审核：签字： 年 月 日业主审批： 签字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 发动预付款支付申请表 A02致业主 ： 根据合同条款第 条我已向业主提交了履约保证金和经过认可的开工预付款保现根据合同条款专用条款第 款要求支付我在书附件中填写的开工预付款总额的 的开工预付款 元请予审核批准。 附件：1履约担保 2开工预付款保 3合同协议附件 承包人： 年 月 日业主方案部审核： 签字： 年 月 日业主或业主代表审批： 签字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 施工技术方案报审表 A03 致驻地监理工程师 ： 现报上 工程的技术、工艺方案、方案详细说明和图表见附件请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查： 签 字： 年 月 日总监理工程师审查： 签 字： 年 月 日业主工程部审查： 签 字： 年 月 日附注：特殊技术、工艺方案要经业主代表批准一般的由驻地监理工程师审批。工程建立工程承包 合同 监理 编 施工放样报验单 A04致测量监理工程师 ：根据合同要求我们已经完成 起止桩或工程部位的施工放样工作如下请予查验。附件：1测量及放样资料2导线点、水准点调整情况及一览表3控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日桩或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注查验结果： 测量员： 年 月 日 测量监理工程师： 签字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 建筑材料报验单 A05致试验监理工程师 ：以下建筑材料经自检试验符合技术要求报请验证并准予进场。附件：1材料出厂质量保证书2材料自检试验单承包人： 年 月 日材 料 名 称材 料 产 地用处用在何工程或部位本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点 日试验人员 日试 验 结 果材料预计进场日致承包人：上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的经抽检复查试验的结果说明这些材料符合不符合技术要求可以/不可以进场在指定部位上使用。试验监理工程师： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 进场设备报验单 A06 致道路构造监理工程师 ： 以下施工设备已按合同规定进场请查验签证准予在工程中使用。承包人： 年 月 日设备名称规格型合同数量进场数量进场日技术状况拟用何处 附件：机械的主要技术指标及消费才能。致承包人： 以上设备经查验： 1性能数量能满足施工需要的设备 2性能不符合施工要求的设备 3数量或才能缺乏的设备 道路构造监理工程师： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 安 装 设 备 报 验 单 A06-1致专业监理工程师 ：以下安装设备已按合同规定到达报请验收并准予进场。附件：1、设备出厂质量保证书。 2、设备出厂测试记录。 承包人： 年 月 日设备名称型、规格数 量备 注其余见附表致承包人 ：以上设备经查验：1 符合合同技术要求的设备： 准予进场的设备2不符合合同技术要求的设备： 由承包人更换后再报的设备 专业监理工程师： 年 月 日 工程建立工程承包 合同 监理 编 平安消费专项资金使用申请表 A07致驻地监理工程师 ：根据 规定我合同段拟申请平安消费专项资金 元 用于 请予审核批准。附件：拟投入平安消费方面的方案、说明等相关材料。 承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查：签字： 年 月 日总监理工程师审核：签字： 年 月 日业主相关部门审批：签字年 月 日业主或业主代表审批：签字签 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 工程开工申请单(标段工程开工) A08致驻地监理工程师 ：根据合同要求我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作现要求该工程正式开工请予批准。方案开工日： 方案完工日：附件：1.施工组织设计报审表2.施工技术方案报审表3.施工放样报验单4.进场材料、设备报验单5.分项工程月进度方案 承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 签字： 年 月 日总监理工程师：签字： 年 月 日业主相关部门： 签字： 年 月 日业主或业主代表： 签字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 工程开工申请单(分项工程开工) A09致驻地监理工程师 ：根据合同要求我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作现要求该工程正式开工请予批准。方案开工日： 方案完工日：附件：1施工技术方案报审表2施工放样报验单3进场材料、设备报验单4分项工程月进度方案 承包人： 年 月 日道路构造工程师：检验各项指标合格签字： 年 月 日试验工程师：检验合格签字：年 月 日测量工程师：符合设计要求签字：年 月 日驻地监理工程师：同意开工签字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 中间检验单 A10致专业监理工程师 ：以下工作内容已按合同要求完成请予检验。工程工程： 按质量评定要求填分项工程名称检验工程地点桩检查内容要求到现场检验时间备 注按质量评定要求检测工程填写附件：自检资料 承包人： 年 月 日道路构造工程师：签字： 年 月 日试验工程师：签字：年 月 日测量工程师：签字：年 月 日专业监理工程师：签字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 工程报验单 A11 致驻地监理工程师 ：按合同规定要求已完成 工程并经自检合格报请检验。附件：自检资料 承包人： 年 月 日查验情况：查验工程查验点数合格点数合格率查验结果备 注专业监理工程师： 签字： 年 月 日驻地监理工程师： 签字： 年 月 日 工程建立工程承包 合同 监理 编 合同外工程单价申报表 A12致驻地监理工程师 ： 根据第 变更增加的合同外工程除标书中已有单价的工程参照标书执行外对以下工程内容将用申请的单价请审查核准。附件：工程单价计算表计算根据及说明。 承包人： 年 月 日工程工程工程名称内容申报单价驻地监理工程师审定单价总监理工程师核准单价业主代表核准单价驻地监理工程师：签字：年 月 日总监理工程师：签字：年 月 日业主方案部：签字：年 月 日业主或业主代表：签字：年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 计日工单价申报表 A13致驻地监理工程师 ： 根据第 计日工所确定的计日工内容现报上以下计日工单价请审查核准。附件：计日工单价计算表计算根据及说明。 承包人： 年 月 日工程及主要材料设备名称申报驻地监理工程师审定单价总监理工程师核准单价业主代表核准单价 驻地监理工程师：签字：年 月 日总监理工程师：签字：年 月 日业主相关部门：签字： 月 日业主或业主代表：签字：年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 材料价风格整申报表 A14致驻地监理工程师 ：根据合同 规定我要求调整以下材料价格报请审批。附件：价风格整计算有关证明及材料。 承包人： 年 月 日序材料名称单 位材料进场日调价起讫日调价数量调整值(+、)调整总额123456合计驻地监理工程师：签字：年 月 日总监理工程师：签字：年 月 日业主方案部： 签 字： 年 月 日 业主或业主代表：本次批准的调价总额作为承包人申请付款的根据签 字： 年 月 日 工程建立工程承包 合同 监理 编 中间计量表 A15支付工程编项 目 名 称起 止 桩 部 位图 中间交工证书计量草图及几何尺寸：承包人： 专业监理工程师： 计算公式：计量工程数量日工程建立工程承包 合同 监理 编 中间计量支付汇总表 A16工程编工程名称凭证编单价本月申报业主审核数量金额数量金额本页小计合 计 承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 合同内工程月计量申报表 A17致计量监理工程师 ：兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表请予核验量测将作为我本申请工程进度款的根据。附件：中间检验申请单、计量表、工程检验认可书。注：每一分项工程填一页 承包人： 年 月 日工程工程工程内 容单位申 报数 量单 价元合 价元核 定工程量核定总价元 经核实测量本项合格的可计量的工程量为上表核定数本该项合同工程核定完成工作量为 元请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 合同外工程月计量申报表 A18致计量监理工程师 ：兹申报 年 月份完成的合同外工程如下表请予核查确认这将是我本申请付款的根据。附件：1.工程检验认可书;2.工程计量、计算数据和说明。注：每一分项工程填一页 承包人： 年 月 日合同外工程名称：变更指： 单价申请表编：工程工程工程内容单位数量批准单价元合 价元核 定数 量核定总价元合 计 经核实测量、计算本合同外工程的计量工程量为上表核定数本合同外工程的计量总价为 元请据此提出本付款申请表。 计量监理工程师： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 计日工月计量申报表 A19 致计量监理工程师 ：兹报上本 年 月份完成的计日工如下表,请予核查确定这将是我本申请付款的根据。附件：计日工程统计表、工程检验认可书。 承包人： 年 月 日 计日工工程名称：计日工单： 计日工单价申报表编：工程材料机械名称数量批准单价元合 价元核 定用 量核定总价元 经核查确认上述申报核定本计日工计量总价为 元请据此提出本付款申请。计量监理工程师： 年 月 日工程建立工程承包 合同 监理 编 索 赔 申 请 单 A20致驻地监理工程师 ： 根据合同条款 的规定由于 原因我们要求索赔金额/工： 元/天请予核实批准。索赔工程：申报索赔的详细理由及经过：证明：索赔金额/工：承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 签字： 年月日 总监理工程师： 签字： 年月日 业主相关部门： 签字： 年 月 日业主或业主代表：