市中医院业务考核标准（500分）.docx

市中医院业务考核标准（500分）
项目
分值
考核内容
考核指标或工作要求
考核办法与扣分标准
得分
2009年中医医院管理年
活动
（50分）
20
动员部署
召开管理年活动动员大会，制定本院活动实施方案和工作措施
查看会议记录和正式文件，一项不全扣10分。

30
自查自纠
结合《中医医院管理评价指南（2008年版）》，按照《2009年中医医院管理年活动检查评估细则》的具体要求，认真开展本单位自查自纠工作，并对发现的问题，要采取有效措施及时加以整改
查看资料（主要查看活动自查自纠阶段工作开展情况、发现的问题和整改措施），一项不全扣10分。

医疗管理分（230分）
20
1、医疗档案管理
门诊病案,急诊病案,住院病案齐全,管理有序(查病案归档情况)
查病案归档情况，每一种病案不齐全扣10分。

30
2、临床科室设置
临床科室设置规范,专科名称科学,以中医科目为主
设置不规范扣15分，主次颠倒扣15分。

25
3、医疗制度管理
1、实行院长为第一责任人的医疗质量管理责任追究制,建立医疗风险预警机制,能快速反应,处理医疗突发事件
贯彻执行国家行业技术标准、诊疗规范、操作常规，没有可操作的制度本项不得分，缺少一种制度、标准扣5分，有制度、标准不执行扣5分，少一级医师扣10分，院、科两级缺一级扣5分。

2、建立突发公共卫生事件院内应急预案并组织演练
3、坚持三级医师负责制
4、建立健全病历质检制度
30
4、医疗指标
1、治愈好转率≥90%
每科查5份病历进行综合统计，每少1%扣1分，超过1%扣10分，随机抽查处方，每少1%扣1分。

2、入院三日确诊率≥95%
3、中医病证诊断准确率≥95%
4、上级医师指导优良率≥95%
5、住院甲级病历率≥90%
6、门诊病历合格率≥95%
7、手术前后诊断符合率≥95%
8、无菌手术切口感染率≤1%
9、处方书写合格率≥95%

50
5、临床医师基础理论和实践能力测评
1、测评各级医师的中医基础知识(中基、中诊、中药、方剂、伤寒、金匮、温病、内经)

随机抽取10人一人次不合格扣5分。

2、实际业务水平(包括诊断、治疗、合理检查、合理用药)
10
6、医疗技术管理
1、建立院内技术管理制度，对新开展的技术进行安全管理
一项做不到扣2分。

2、对有风险的技术操作，治疗进行前置评估，对施术医师分年资进行限制性管理
3、实行手术分级制度
4、鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬
35
7、重点中医专科
1、中医治疗率≥80%
每少1%扣1分，每少一张床扣1分，每少0.1扣1分，缺少一级医师扣1分，不符合者扣2分，缺一项扣3分， 无设备扣5分，不符合要求扣2分，做不到扣2分，达不到者扣5分，查三年的论文、著作登记，少一篇论文扣1分，无著作扣2分。

2、床位数≥全院病床数的10%
3、床位门急诊量之比≥1:2.5
4、人才梯队合理
5、学科带头人符合要求(三级正高、二级副高)
6、近三年获得相应级别的科研成果一项以上，有相应级别的在研课题
7、有必需的专科设备
8、能承担本地区专业技术人才的培养
9、门诊、住院病历及主要技术质量指标高于全院平均水平
10、每年有一篇高水平的学术论文,近三年有医学著作
30
8、急诊科
1、能实行24小时应诊
查排班本，做不到扣5分，诊室不全扣5分，少一张床扣1分，查留观病历，超过3天扣5分，少一种设备或设备有故障扣2分，不能按时出车扣5分，回答不准确或操作不规范扣5-10分，每少一种扣0.5分，每少1%扣1分，达不到要求扣2分。

2、三级医院设内、外、妇、儿科
3、留观床数(包括抢救床) 不少于15张
4、留观时间≤3天
5、有抢救用的必须设备(洗胃机、除颤器、心电监护、吸引器、三级医院备呼吸机)、设备状态良好
6、救护车能保证随时出车
7、急诊医师能处理各种急危重症(现场提问和操作)
8、使用国家规定的必备中成药≥20种
9、危重病人抢救成功率≥80%
10、急诊病人数≥全院门诊量的3%

药剂管理
（70分）

20

1、药剂科综合项目
1、医院药剂科设置应符合中医医院建设标准
查相关批文，做不到扣2分，查基本用药目录，不能满足用药要求扣 2分，不能及时修订扣2分，实地查看，每少一项职责及管理办法扣2分，查工作记录，做不到扣2分，实地查看，设立不规范、布局不合理扣2分，不能相对独立，有混用现象扣2分，查相关资格证书及报表，⑴⑵⑶一条做不到扣2分，未进行体检并建立健康档案扣2分，从业人员有相关疾病扣2分。

2、成立医院药事管理委员会，职能任务明确
3、有质量管理机构，负责药品质量管理的组织，监督、考核及奖惩办法
4、基本用药目录能满足医院业务需求，能覆盖基本医疗保险用药品种，每1-2年修订一次
5、职责及管理办法(1)药剂人员的职责、制度 (2)药品质量管理、供应管理、价格管理、信息管理等办法 (3)仪器设备的使用管理办法 (4)服务质量管理办法 (5)安全、卫生管理办法
6、各项工作记录完整、规范
7、根据工作需要设立药房、库房、制剂室、临床药学研究室、药检室等，布局合理，面积应与所从事的工作量相一致，办公室、库房、药房、制剂室、实验室相对独立，不能混用
8、人员 (1)从事药品质量管理、验收、检验、保管、调剂的人员专业资格符合有关规定 (2)各级专业技术人员比例符合1:3:5:7 (3)药学人员应占医院卫生技术人员17%以上 (4)药剂人员每年进行一次相关项目的体检,并建立健康档案，直接接触药品的人员不得患有精神病、传染病
40
2、药房
1、布局合理,有能满足工作需要的调剂台、药斗、药架、药柜、毒麻药品柜以及冷藏设施
实地查看、抽查处方、询问病人等，一条做不到扣5分。

2、药房内干净、整洁、宽敞、明亮
3、药剂用具摆放整齐干净
4、调剂操作正确规范
5、中药调剂称量、回戥分剂量误差在±5%以内
6、处方划价合格率>95%
7、调剂处方复核率100%
8、调剂处方应付符合要求
9、无过期失效药品、中药无串斗、杂质、霉烂、变质、虫蛀及不合格炮制品
10、特殊药品管理、调剂符合要求
11、发药时能做到向病人讲清服药方法、注意事项等, 说明煎药方法、注意事项等
12、无取错，发错药现象
10
3、煎药房
1、面积适宜、布局合理，有与煎药工作相适应的设施设备、消毒柜等
实地考察， 一条做不到扣2分。

2、煎药房内要保持干净、整洁、宽敞、明亮
3、煎药用具要保持清洁卫生
4、煎药操作程序、质量符合要求
5、待煎药、已煎药分别摆放,标志明显,顺序摆放

护理管理
体系
（50分）
5
1、体制与人员要求
1、护理工作实行院长领导下的护理部主任(总护士长)负责制
查看任命文件，查资料并实际考察，查护理部注册登记，抽查上岗培训证,要求，上级卫生行政部门的培训或上级医院进修证明。

2、病房床位与病房护士之比为1:0.38
3、护理人员执业注册100%(当年毕业除外)
4、急诊科、ICU、CCU、供应室人员持证上岗100%
25
2、护理部管理要求
1、有年度工作计划、总结
查资料、查护理部、临床科室资料，一条做不到扣5分。

2、有健全的护理工作制度,各级各类护理人员工作职责
3、有专科护理常规及操作规程
4、有完备的护理应急预案
5、有完善的护理质量标准，并有体现持续质量改进的考评记录
20
3、继续教育,科研, 临床带教管理
1、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70％
查护理部登记及相关查资料，临床调查 。

2、护理人员院外年培训率≥15%(进修、参加学术会议、短期学习班)
3、举办全院性的学术讲座≥4次

4、有“三基”训练及考核计划,有实施记录

5、全院护理人员大专以上学历≥30%
6、有继续教育学分管理规定，有继续教育学分手册
7、在研课题或成果及相应刊物上论文发表达到三级医院标准

护理技术
质量
（100分）
30
1、基础护理合格率 ≥90%
1、严格执行分级护理标准
1、实际查看10个病人，查看病人口腔护理、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流管、护理并发症，一名病人一项达不到标准扣0.4分，有护理并发症扣1分。 2、结合护理病历、实际调查结果综合评价整体化护理工作的实施效果①整体化护理开展少一个病区扣1分，多一个病区加0.5分。②有一个病人一项工作不到位扣0.5-1分。3、实行问卷调查病人满意度和实际调查相结合，满意度每下降1%扣0.5分，每上升1%加0.5分。

2、床单位整洁、舒适、安全
3、运用护理程序为病人实行整体化护理全部开展 ①有完善的入院评估 ②护士了解病人的基本情况、病情及治疗③护理问题充分，护理措施得当，落实较好，效果评价适时 ④病人对其疾病相关知识掌握，知道护士所宣教的内容 ⑤病人对护理工作满意度≥95%
10
2、护理文书书写 合格率≥95%
书写质量符合省规范
抽查医嘱单、护理记录单、体温单、危重病人护理记录单各5份，发现主要项目不符合扣0.5分，一般项目不符合扣0.2分(一份2分)。

30
3、消毒隔离工作 符合相关规定
1、医疗器械消毒灭菌合格率100%
①供应室各项工作符合标准要求
②各科医疗用品处置、消毒符合规范要求
③各科严格掌握消毒溶液的有效浓度，有效浸泡时间
④各科消毒包无过期
实际查看，供应室一项工作不符合要求扣1分，实际查看临床执行情况，一项不符合扣0.5-1分。

2、有预防院内感染的制度、措施,落实较好
①医疗垃圾分类处置符合规定
②治疗室、手术室、供应室、换药室布局符合要求，各区划分明确
③各项工作无违反控制院内感染的规定

10
4、急救物品 完好率100%
1、抢救间布局符合要求，基本设备齐全 (吸痰器、抢救车、氧气、心电图)
实际查看,一项达不到扣1分。

2、抢救仪器、器械达应急状态
3、抢救车配备符合医院统一要求:器械齐全完好，药品无过期，有专人管理，并有核查记录
20
5、中西医护理技术操作合格率100% (90分为合格)
1、各项操作符合规范要求
实际查看，酌情赋分。

2、操作前、操作中、操作后要针对病人情况例行告知内容,要体现人文化服务理念