肩关节的解剖与手术入路.pdf

肩肩肩肩 关关关关 节节节节 的的的的 解解解解 剖剖剖剖与与与与 手手手手 术术术术 入入入入 路路路路肩关 节上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域人体活动度最大的关节，最不稳定一、骨与关节一、骨与关节二、皮神经、浅静脉筋膜三、肌肉、神经及血管四、肩关节的运动肩胛骨肩胛骨 三角形，两面、三个角；三个边 肩盂、肩峰、肩胛上切迹、喙突、肩胛冈 肩胛下窝，为肩胛下肌起点 背面分为冈上窝和冈下窝，分别容纳冈上肌和冈下肌锁 骨 长骨，呈“S”形 断面：内1/3锥形，中1/3圆形，外1/3扁平 内侧与胸骨相关节；外侧与肩峰相关节 锁骨使上肢远离躯干，增加上肢活动范围肱肱 骨骨 近近 端端 关节面呈半圆形 小结节、大结节 大小结节嵴、结节间沟 130135o颈干角，15o后倾角 解剖颈、外科颈胸胸 锁锁 关关 节节 胸锁韧带：前后加强 锁骨间韧带：防止向外移位 肋锁前、后韧带：可防止向外侧及内侧移位 中间有纤维软骨盘?30-35o上下活动度，纤维软骨盘与锁骨之间?35o前后活动度，纤维软骨盘与胸骨之间?44-50o旋转活动度，纤维软骨盘与胸骨之间肩肩 锁锁 关关 节节关节囊薄弱，有肩锁韧带加强，主要限制前后向移位喙锁韧带：主要静力稳定结构内侧的锥形韧带外侧的斜方韧带20o活动度盂 肱 关 节 球窝关节，盂浅活动范围大 关节囊薄，近端止于盂唇，远端止于解剖颈 前方有喙肱、盂肱韧带静力加强；周围有肌肉动力加强 悬吊上肢的力量，除韧带外主要来自肌肉 骨性结构及肩周韧带、短肌肉等限制了这一球窝关节的运动，同时稳定了肩关节一、骨与关节一、骨与关节二、皮神经、浅静脉、筋膜三、肌肉、神经及血管四、肩关节的运动皮 肤 感 觉 胸前区上方：锁骨上神经（颈丛C3、4）胸区皮肤：肋间神经 背部皮肤：肋间神经 臂外侧上部：腋神经 腋窝底及臂内侧：肋间臂神经（T2或T2、3）臂内侧下方：臂内侧皮神经（内侧束）肩部浅静脉 头静脉上端：此静脉位于三角肌与胸大肌之间，穿锁胸筋膜汇入腋静脉 贵要静脉：位尺侧，沿肱二头肌内侧缘至臂中点稍下方穿固有筋膜至臂深部，续为腋静脉筋 膜 组 织 胸前区浅筋膜发达，含有大量脂肪，包含乳腺；其余区域浅筋膜不发达，与深筋膜融合 肩区的深筋膜分层包绕所遇到的肌肉等结构?锁胸筋膜：胸小肌与锁骨之间，有胸肩峰动脉、头静脉、胸外侧神经通过?腋筋膜：腋窝底，中央部较薄，为众多血管、淋巴管及神经所穿通一、骨与关节一、骨与关节二、皮神经、浅静脉、筋膜三、肌肉、神经及血管四、肩关节的运动 胸前区：胸大肌、胸小肌 腋窝：构成及腋动脉、臂丛 肩胛带肌肉：胸锁乳突肌、锁骨下肌、斜方肌、肩胛提肌、大小菱形肌、大圆肌、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、背阔肌、前锯肌、三角肌胸胸 大大 肌肌 起于锁骨、胸肋、腹部，肌纤维移行于扁腱，止于大结节嵴止点分两层，前部是锁骨部及胸肋部上部纤维；后部是胸肋部下部及腹部纤维 血供主要来自胸肩峰动脉 神经支配：胸外侧神经及胸内侧神经（C5-T1）上臂内收、内旋胸 小 肌 起止及形态：起于35肋，止于肩胛骨喙突 血供：胸肩峰动脉及胸外侧动脉 神经支配：胸内侧神经 作用：为下拉肩胛骨外角，使肩胛骨下降，下角内旋腋腋 动动 脉脉有六个主要分支：?胸上动脉?胸肩峰动脉?胸外侧动脉?肩胛下动脉，分为旋肩胛动脉及胸背动脉?旋肱前动脉?旋肱后动脉静 脉 及 淋 巴 静脉?尺侧贵要静脉续接为腋静脉?桡侧头静脉穿锁胸筋膜后注入腋静脉?主要动脉均有伴行静脉 腋窝中有五组淋巴结收受上肢、胸壁包括乳腺的淋巴回流三三 角角 肌肌 起于锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈；止于三角肌粗隆 主要作用为外展肩关节。前部纤维可屈曲内旋肩关节；后部纤维可后伸外旋肩关节；下部有内收肩关节的作用 神经：腋神经，后下至前上 血供：旋肱后动脉 特点：可分为三部分肩肩 袖袖 冈上肌：起于冈上窝内侧2/3骨面及其表面筋膜，移行为扁平短腱，止于大结节上部 冈下肌：起于冈下窝及其表面筋膜，为双羽肌，止于大结节 小圆肌：起于肩胛骨外缘中1/3的背面，止于大结节。肩胛下肌：起于肩胛骨几乎全部肋面，止于小结节这四块肌肉止点与肩关节囊融合构成肩袖，是肩关节的重要动力稳定结构 作用：冈上肌-外展肌冈下肌、小圆肌-外旋肌肩胛下肌-内收内旋 神经：冈上肌、冈下肌-肩胛上神经小圆肌-腋神经肩胛下肌-上、下肩胛下神经 血供：冈上肌、冈下肌、小圆肌 肩胛上动脉及肩胛动脉网肩胛下肌 肩胛下动脉大大 圆圆 肌肌 起于肩胛骨下角的背面，止于小结节嵴 神经：下肩胛下神经 作用：使肩关节内收、内旋、背伸一、骨与关节一、骨与关节二、皮神经、浅静脉筋膜三、肌肉、神经及血管四、肩关节的运动 肩胛骨的运动 盂肱关节的运动这二者协同肩关节运动分析肩关节运动分析上臂躯干角盂肱成分肩胛胸壁成分45281790543613578571559560肩胛骨的运动肩胛骨的运动 上提：斜方肌、肩胛提肌及大小菱形肌 下降：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌下部纤维、前锯肌、胸大肌、斜方肌 内旋：菱形肌、肩胛提肌提升肩胛骨内侧缘，而胸大肌、胸小肌、背阔肌及上肢的重力使肩胛骨外角下降 外旋：斜方肌、前锯肌 前伸：前锯肌、胸大肌、胸小肌 后伸：斜方肌中部纤维或全部纤维同时收缩，大小菱形肌、背阔肌肩关节（盂肱关节）的运动肩关节（盂肱关节）的运动多轴关节，作用于肩关节的肌肉可分为两类 短肌：主要作用为稳定肩关节位置，次要作用为供给关节活动的动力，如肩袖肌肉 长肌：主要作用为供给关节活动的动力，产生肱骨相对于肩盂的相对活动，如胸大肌、斜方肌等 屈曲：三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二头肌 伸展：三角肌后部纤维、背阔肌、胸大肌的胸肋部、大圆肌和肱三头肌长头 外展：三角肌（主要是其中间束）及冈上肌 内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长头，此外三角肌前后部纤维也有一定内收作用 内旋：主要是肩胛下肌，还有胸大肌、背阔肌、三角肌前部纤维、大圆肌也有一定的内旋作用 外旋：冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维肩关节（盂肱关节）的运动肩关节（盂肱关节）的运动(屈曲屈曲)主要有三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二头肌肩关节（盂肱关节）的运动肩关节（盂肱关节）的运动(伸展伸展)三角肌后部纤维、背阔肌、胸大肌的胸肋部、大圆肌和肱三头肌长头肩关节（盂肱关节）的运动肩关节（盂肱关节）的运动(外展外展)三角肌（主要是其中间束）及冈上肌肩关节（盂肱关节）的运动肩关节（盂肱关节）的运动(内收内收)主要有胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱三头肌长头，此外三角肌前后部纤维也有一定内收作用肩关节（盂肱关节）的运动肩关节（盂肱关节）的运动(内旋内旋)主要是肩胛下肌，还有胸大肌、背阔肌、三角肌前部纤维、大圆肌也有一定的内旋作用肩关节（盂肱关节）的运动肩关节（盂肱关节）的运动(外旋外旋)冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维许多肌肉协同参与一个动作，例如肩外展动作 主要由冈上肌及三角肌完成 要求将肱骨头固定在肩盂上，冈下肌、小圆肌、肩胛下肌同时收缩 多伴肩胛骨外旋，主要是由前锯肌及斜方肌上部纤维共同收缩完成的，同时肩胛提肌及大小菱形肌也辅助收缩使肩胛骨的活动更平稳一个简单的肩外展活动就有10块肌肉参与总总 结结1、肩关节的运动是盂肱关节与肩胛骨胸壁关节包括胸锁关节、肩锁关节的联合运动。2、盂肱关节为多轴关节，有屈、伸、内收、外展、内旋、外旋六组肌肉，同一肌肉可有两种以上的作用。3、当肩关节处于不同位置时，肌肉因其与关节运动轴关系不同，作用也不同。总总 结结4、在依靠关节囊、韧带等提供静力稳定的同时，肩关节主要依靠肩袖等短肌肉提供运动时的动力稳定。5、肩关节臂丛神经走行交叉错综，肌肉功能多样,各结构综合达到一平衡状态。肩关节的手术入路肩关节的手术入路三个肩关节常用的手术入路?肩前方入路?肩外侧入路?肩后方入路手术切口原则手术切口原则 充分显露目的结构 不伤及重要组织?神经界面?充分显露或避开 美观问题（Langer线）一、肩前方入路一、肩前方入路肱骨近端骨折切开复位内固定人工肩关节置换习惯性肩关节前脱位的切开手术1、体位：平卧位或2070o半坐位2、切口有三种方法?一、肩锁关节前方锁骨中外1/3 三角肌前缘，即“7”字形切口?二、锁骨中外1/3 三角肌前缘该肌中下1/3，此切口大部分情况下也可达到充分显露?三、锁骨中外1/3 沿腋皮纹至腋窝，该切口主要是皮肤瘢痕较小切开皮肤后要游离皮下组织以达充分显露3、显露三角肌前缘，于胸大肌三角肌间沟找到头静脉及胸肩峰动脉的三角肌支4、将三角肌向外拉开，胸大肌向内牵开。内侧为喙突及其下方的联合腱，外侧为肱二头肌长头腱及其两侧的大小结节肩胛下肌、旋肱前动脉四边孔内有腋神经及旋肱后动脉5、关闭切口时注意三角肌起点的重建，头静脉前方入路注意事项 胸大肌三角肌间的头静脉 联合腱内侧的肌皮神经 肩胛下肌特点、下部前方的旋肱前动脉 肩胛下肌下方的腋神经、旋肱后动脉 背阔肌下内侧的桡神经二、肩外侧入路二、肩外侧入路大结节骨折切开复位内固定肩峰成形肩袖修补手术等肱骨髓内针入点1、麻醉：全麻或局麻体位：2070o半坐位2、切口于肩峰外2.5cm纵向沿皮纹线切开皮肤，约5cm，分离皮下组织及三角肌表面筋膜3、三角肌前中1/3交点处纵劈三角肌，若需要可向前或向后骨膜下剥离三角肌起点。纵劈三角肌向下可到肩峰下3.8cm4、劈开三角肌后即可显露肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，以组织剪分开结缔组织可显露肩峰、前角、冈上肌腱、大结节5、关闭切口时牢固重建三角肌的起点外 侧 入 路 注 意 事 项 从后下向前上走行的腋神经 三角肌起点的重建三、肩关节后方入路三、肩关节后方入路肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定习惯性肩关节后脱位的切开手术等1、麻醉：全麻或局部麻醉体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位2、切口有两种方法一、纵切口：从肩峰后角向下至腋窝二、横切口：从肩峰后角外侧向后沿肩峰、肩胛冈向内达肩胛骨内侧3、剥离三角肌在肩胛冈上起点，将三角肌向外下方拉开；或从肩胛骨后角处即三角肌中后1/3交界处纵劈三角肌4、冈下肌及小圆肌二者之间进入肩胛颈及肩盂后方一、冈下肌为双羽肌，肌中间可见脂肪线二、冈下肌与小圆肌肌纤维方向不同三、小圆肌在肱骨上止点为一明显突起。5、部分切断冈下肌及小圆肌止腱，显露肩关节后方外侧四边孔，有腋神经及旋肱后动静脉内侧三边孔，有旋肩胛动静脉冈下肌上方有肩胛上神经及血管绕冈盂切迹下行6、关闭切口时注意三角肌起点的重建后侧入路注意事项 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 冈下肌及小圆肌分界 腋神经、旋肱后动静脉 旋肩胛动静脉 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经谢谢谢谢！