规范08-表12-8-四川09-现场签证表.doc

现 场 签 证 表
工程名称： 标段： 编号：
施工部位

日 期

致： （发包人全称）
根据 （指令人姓名） 年 月 日的口头指令或你方 （或监理人） 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为（大写） 元，（小写） 元，请予批核。
附：1、签证事由及原因
2、附图及计算式

承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见：
你方提出的此项签证申请经复核：

监理工程师
日 期
复核意见：
额为（大写） 元，（小写） 元。

元，（小写） 元。

造价工程师
日 期
审核意见：

发包人（章）

发包人代表
日 期
注：1、在选择栏“口”内作标识“√”
2、本表一式四份，由承包人在收到发包人（建立人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。