型糖尿病患者健康管理服务规范.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,弋阳县人民医院 龚恒安,型糖尿病患者健康管理服务规范,第1页,一、,了解糖尿病,二、,流行现实状况,三、,服务对象和内容,四、,服务流程,五、,服务要求,六、,考评指标,随访服务统计表,内容提要,型糖尿病患者健康管理服务规范,第2页,糖尿病介绍,糖尿病是由各种病因引发代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，造成碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成各种器官慢性损伤、功效障碍衰竭。,糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。,1型糖尿病是因为本身免疫性和其它特发性原因造成,细胞破坏，从而引发胰岛素绝对缺乏。,2,型糖尿病主要是因为胰岛素抵抗伴随胰岛素相对不足，或胰岛素分泌缺点伴有或不伴有胰岛素抵抗。,2,型糖尿病占全部糖尿病90%95%。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第3页,2,型糖尿病危险原因：,糖尿病家族史、超重（,BMI,指数,24kg/m2,）和肥胖（,BMI,指数,28kg/m2,）,久坐生活方式,高血压,高密度脂蛋白胆固醇,250 mg/dl(2.82mmol/L),有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超出,4.0,千克者。,以往被诊疗为糖耐量低减者（,IGT,）,型糖尿病患者健康管理服务规范,第4页,终生性疾病,患者本身处理问题知识与能力,良好医患关系,系统长久随访（临床资料完整）,全身性疾病,多学科协作,综合防治,全方面达标,可防可治疾病,早发觉、早治疗、治疗须达标,型糖尿病患者健康管理服务规范,第5页,型糖尿病患者健康管理服务规范,第6页,糖尿病早期信号,口干、口渴，夜间尤甚；,近期不明原因体重减轻；,常有饥饿感、心悸、出汗、乏力等症状；,皮肤伤口经久不愈，已出现毛囊炎、疖子；,下肢包含足部溃疡经久不愈；,突然性视力减退，较早出现白内障而且进展较快；,中年男子不明原因性功效障碍和排尿困难，易尿路感染；,肩部及手足麻木、灼热感、蚂蚁爬行感等；,严重脱发；,耳朵发痒且耳垢异常增多；,菱形舌炎,去医院测空腹血糖,型糖尿病患者健康管理服务规范,第7页,糖尿病危害,2型糖尿病危害是侵犯血管非常广泛,全部大中小血管,动脉,静脉和毛细血管均可累及.侵犯范围几乎累及全身全部组织和器官.主要血管病变有两大类,：,1、,大血管并发症，包含心血管病，脑血管病和糖尿病足,。,2、,是微血管并发症，眼视网膜病变,肾脏病变，另外还有神经并发症,主要有周围神经病变,颅神经病变及植物神经病变,。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第8页,糖尿病危害组织器官,型糖尿病患者健康管理服务规范,第9页,糖尿病经典症状,型糖尿病患者健康管理服务规范,第10页,2,、中国糖尿病防治指南诊疗标准,空腹血糖（,FPG,）,7.0mmol/L,（,126mg/dl,）,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2,小时血糖（,2PG,）水平,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）,空腹是指无热量摄入最少,8,小时。,以上两条满足其中,1,条即可确诊。,1,型、,2,型糖尿病确实诊血糖值一致。,儿童糖尿病诊疗标准与成人一致。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第11页,糖尿病治疗,1、糖尿病非药品治疗,生活方式调整,饮食控制,:,热量25%30%来自于脂肪，55%65%来自于碳水化合物，少于15%来自与蛋白质。,关键点：满足身体需要、照料个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。,禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。,限制饮酒,运动,关键点：餐后30分钟到1小时内，有氧运动，提议天天进行。,禁忌：餐前运动，集中运动（如每七天12次），强度不妥。,心理调整,型糖尿病患者健康管理服务规范,第12页,2、糖尿病药品治疗,胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。包含磺脲类药品和格列奈类药品。,双胍类药品：抑制肝脏葡萄糖产生，延缓肠道吸收葡萄糖，增强葡萄糖敏感性。,糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖吸收，降低餐后血糖。,胰岛素：掌握适应症使用。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第13页,新诊疗2型糖尿病患者,饮食治疗、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类,或,-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或,双胍类或,-糖苷酶抑制剂,以上两种药品之间联合,磺脲类或格列奈类+,-糖苷酶抑制剂或双胍类,或磺脲类/格列奈类+,格列酮类,磺脲类或格列奈类+双胍类,或格列酮类或磺脲类/,格列奈类+,-糖苷酶抑制剂,口服药和胰岛素（中效或长期有效制剂每日12次）间联合,屡次胰岛素,非药品治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素替换治疗,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,2型糖尿病治疗程序图,型糖尿病患者健康管理服务规范,第14页,糖尿病治疗之五驾马车,健康教育,，了解危害，加强监测好防治。,饮食疗法，平衡饮食，营养全方面助健康。,运动疗法，科学运动，长寿有方妙回春。,药品治疗，对症下药，科学治疗更有效。,自我监测，身体力行，自我管控有良方。,“五驾马车”是糖尿病防治最正确策略,饮食,型糖尿病患者健康管理服务规范,第15页,二、流行现实状况,型糖尿病患者健康管理服务规范,第16页,按国际糖尿病联盟IDF,估算：,我国每年将有新发糖尿病患者,125万人,天天有新发糖尿病患者3400人,每小时有新发糖尿病患者143人,糖尿病患病人群巨大,（一）糖尿病流行现实状况,型糖尿病患者健康管理服务规范,第17页,调查年份,糖尿病患病率,%,*,仅行空腹血糖筛查,中国,2,型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志,.;24(2),中国,14,省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站,中国糖尿病患病率,逐年攀升,型糖尿病患者健康管理服务规范,第18页,19,中国糖尿病患病率随年纪增加而增高,不一样年纪阶段患病率,型糖尿病患者健康管理服务规范,第19页,20,糖尿病控制现实状况,高,患,病,率,低,知,晓,率,低,治,疗,率,低,控,制,率,型糖尿病患者健康管理服务规范,第20页,全国调查98658人，其中男性45143人，占45.8%，女性53515人，占54.2%；城市38928人，占39.5%，农村59730人，占60.5%。,18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性9.0%；城市12.3%，农村8.4%。,18-59岁劳动力人口糖尿病患病率7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于农村（6.8%）；60岁及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高于男性（18.3%），城市（25.0%）高于农村（17.0%）。,18岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，女性（37.2%）略高于男性（35.3%），,城市（45.2%）显著高于农村（30.1%）；在知道自己患有糖尿病患者中，糖尿病治疗率92.5%，男女、城镇无显著差异；,在接收糖尿病治疗患者中，血糖控制率34.7%，,女性（35.4%）略高于男性（34.0%），农村（35.5%）略高于城市（33.8%）。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第21页,三,、服务对象和内容,型糖尿病患者健康管理服务规范,第22页,服务内容,：,（一）筛查,（二）随访评定,（三）分类干预,（四）健康体检,服务对象,：,辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第23页,（一）筛查,对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其,每年最少测量1次空腹血糖,，并接收医务人员生活方式指导。,（二）随访评定,对确诊,2,型糖尿病患者，每年提供,4,次无偿空腹血糖检测，最少进行,4,次面对面随访。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第24页,（二）,随访评定内容：,（,1,）测量空腹血糖和血压，并评定是否存在,危急情况,，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（每分钟心率超出100次/分钟）；体温超出39度或有其它突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在,2周内,主动随访转诊情况。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第25页,（,2,）若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。,（,3,）测量体重，计算体质指数（,BMI,），检验足背动脉搏动。,（,4,）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。,（,5,）了解患者服药情况。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第26页,（三）分类干预,（,1,）对血糖控制满意（空腹血糖,7.0mmol/L,），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。,（,2,）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖,7.0mmol/L,）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，,2,周内随访。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第27页,（,3,）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,（,4,）对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第28页,（四）健康体检,对确诊,2,型糖尿病患者，每年进行,1,次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。,内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。,详细内容参考,城镇居民健康档案管理服务规范,健康体检表。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第29页,四,、服务流程,型糖尿病患者健康管理服务规范,第30页,服务流程,型糖尿病患者健康管理服务规范,第31页,（一）,2,型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接收随访患者，,乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）,应主动与患者联络,确保管理连续性。,（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）,乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）,要经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉,2,型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病患病情况。,五、,服务要求,型糖尿病患者健康管理服务规范,第32页,（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。,五、,服务要求,型糖尿病患者健康管理服务规范,第33页,六,、,考评指标,（一）,糖尿病患者健康管理率,=,年内已管理糖尿病患者人数,/,年内辖区内糖尿病患者总人数,100,。,注:,辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。,我,县采取糖尿病成人患病率为,9.4%,，,35,岁以上居民占总人口,50.1%,（二）,糖尿病患者规范健康管理率,=,按照要求进行糖尿病患者健康管理人数,/,年内管理糖尿病患者人数,100,。,（三）,管理人群血糖控制率,=,最近一次随访空腹血糖达标人数,/,已管理糖尿病患者人数,100,。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第34页,执行内容及补助标准,实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面无偿十项综合防治办法,将发觉2型糖尿病患者纳入健康管理.,1、筛查随访管理.对确诊糖尿病患者进行登记管理每季度对确诊糖尿病患者最少随访1次,每年随访最少4次.随访内容包含:普通检验、健康评定、行为调查及干预、用药指导、健康教育等.补助标准:8元X4次,每年每人32元.,2、健康体检.对确诊2型糖尿病患者,每年进行1次较全方面健康检验,包含常规体格检验,并对口腔、视力、听力和运动功效等进行判断,每年每人补助20元.开展尿液分析(补助标准9元/人)、血细胞分析(补助标准8元/人)、血糖(空腹或餐后随机,补助标准6元/人)、血脂(总胆固醇、甘油三酯,补助标准8元/人)、心电图检验(补助标准8元/人)等必要检验.,3、干预控制.对糖尿病患者经过规范管理进行干预控制,血糖监测1年内连续两个季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以内为控制满意,补助标准为控制满意一名糖尿病患者补助50元.,糖尿病患者健康管理率到达20%以上,控制满意力争达50%以上.累计年补助标准141元/人年.,型糖尿病患者健康管理服务规范,第35页,七,、随访服务统计表,型糖尿病患者健康管理服务规范,第36页,型糖尿病患者健康管理服务规范,第37页,型糖尿病患者健康管理服务规范,第38页,填表说明,1,本表为,2,型糖尿病患者在接收随访服务时由医生填写。每年综合评定填写居民健康档案健康体检表。,2,体征：体质指数,=,体重（,kg,）,/,身高平方（,m2,）。如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。体重斜线前填写当前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到目标。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第39页,填表说明,3,生活方式指导：问询患者生活方式同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。,日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“,0”,，吸烟者写出天天吸烟量“,支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“,支”。,日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“,0”,，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“,两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“,两”。白酒,1,两相当于葡萄酒,4,两，黄酒半斤，啤酒,1,瓶，果酒,4,两。,运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即“,次周，,分钟次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。,主食：依据患者实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）摄入量。为天天各餐累计量。,心理调整：依据医生印象选择对应选项。,遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第40页,填表说明,4,辅助检验：为患者进行空腹血糖检验，统计检验结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其它辅助检验，应如实统计。,5,服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6,药品不良反应：假如患者服用上述药品有显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第41页,填表说明,7,低血糖反应：依据上次随访到此次随访之间患者出现低血糖反应情况。,8,此次随访分类：依据此次随访时分类结果，由随访医生在,4,种分类结果中选择一项在“”中填上对应数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其它异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其它异常、“不良反应”意为存在药品不良反应、“并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。假如患者并存几个情况，填写最严重一个情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并通知患者。,9,用药情况：依据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用降糖药品名称，写明使用方法。胰岛素详细写明胰岛素种类、时间、剂量。,10,转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如,市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。,11,随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。,型糖尿病患者健康管理服务规范,第42页,谢谢!,型糖尿病患者健康管理服务规范,第43页,