全面的典型生产安全事故案例汇编.doc

典型生产安全事故案例汇编北京建龙重工集团总裁室运营管理组编前事不忘 后事之师编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动珍爱生命 从我做起前 言公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。古人讲：“前事不忘，后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本典型生产安全事故案例汇编，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果，同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。目 录一、焦化工序事故91、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故92、焦化厂2009.5.27硫铵离心机爆炸事故123、焦化厂2006.12.29风机工头部受伤事故144、焦化厂2009.8.9张某右腿骨折事故155、焦耐厂2007年“8.30” 东电捕爆炸事故176、焦耐厂2005年“7.9”事故20二、烧结工序事故211、烧结厂2005.8.21皮带刮伤工亡事故222、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故233、烧结厂2006.5.27除尘工右臂绞伤事故264、烧结厂2006.8.16回转窑3大倾角火灾事故275、烧结厂2007.1.22 10T电动葫芦减速机解体险肇事故296、烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故317、烧结厂单位2007年“1.12” 布料车前轮碾伤事故348、烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故369、烧结厂2008年“1.27”皮带滚筒绞伤事故38三、炼铁工序事故401、炼铁厂2008年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故402、炼铁厂2005.7.28煤气中毒事故433、炼铁厂2005年“12.10”煤气中毒事故464、炼铁厂2005.7.31铸铁机翻渣爆炸事故475、炼铁厂2006.2.4炉前工煤气中毒事故486、炼铁厂2006.5.20 48米煤气放散塔熄火险肇事故507、炼铁厂2008.1.18氮气窒息事故518、炼铁厂2006.11.25煤气中毒事故539、炼铁厂2008年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故5610、炼铁厂2008年“10.3” 手被活塞挤伤事故5911、某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故6112、某公司炼铁厂2009年“7.6”烧伤事故6513、炼铁厂2007年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故66四、炼钢工序事故691、炼钢厂2006年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故692、炼钢厂2006.7.10一次除尘风机爆炸事故713、炼钢厂2009.2.10厂房塌落工亡事故734、炼钢厂2006年“12.11”天车挤伤工亡事故755、炼钢厂2007年“11.9” 烫伤事故786、炼钢厂2007年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故817、炼钢厂2007年“8.18” 皮带挤伤事故828、炼钢厂2008年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故849、炼钢厂2009.918包盖坠落砸人事故8810、炼钢厂2008年“6.11”事故90五、轧钢工序事故921、轧钢厂2006年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故932、热轧二厂2006年“12.18”事故953、钢管厂2007年“1.14” 钢管挤伤手事故964、冷轧厂2008年“2.22” 横剪机挤伤手事故975、冷轧厂2008年“10.4” 平头机挤伤手事故996、轧钢厂2006. 8.28冷床看护工左脚烫伤事故1007、轧钢厂2006.11.7加热炉煤气管道爆炸事故1028、轧钢厂2006.11.10加热炉风机房爆炸事故1049、轧钢厂2007.2.8冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故10610、轧钢厂2008.7.31液压工被钢筋撞伤工亡事故10811、轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故11012、轧钢厂2009.5.13曹某左脚踝擦伤事故11213、某轧钢厂2008年“4.5”事故113六、能源公辅事故1161、能源中心2007.4.23烫伤事故1162、能源中心2008.3.18发电作业区爆燃事故1183、能源中心供水作业区2008.11.20窒息中毒事故1204、能源中心2007年“12.3” 连接软管崩开伤人事故122七、检修事故1241、检修中心2007年“6.4”事故1242、检修维修工被挤伤左手事故1263、检修中心2007年“9.19”事故1274、检修中心2005年“1.13”事故1295、检修中心2005年“12.16”事故1306、检修中心2006年“9.23”事故1327、检修中心2007年“4.12”事故1338、检修中心2009年“9.28”事故1359、检修中心2007.2.9维修工右脚压伤事故13710、检修中心2009.8.10维修工刘某窒息事故13811、某单位氮气贮罐检修造成2人死亡一人受伤事故14012、检修中心2008年“12.25”事故142一、焦化工序事故1、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故1.1、事故详细经过2009年1月29日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。接班后，熄焦车驾驶员李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄焦车轨道残余焦炭。10点25分左右，熄焦车停在2#焦炉104号准备接焦，此时由于拦焦车出现故障不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦车，钳工此时正在1#焦炉处的24#碳化室附近的熄焦轨道上处理熄焦轨道活动部位，接到要求维修拦焦车的要求后，由于工具多，沉重，钳工要求熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄焦车司机李某驾车去1#焦炉接钳工，在行驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤，送往医院后经抢救无效死亡。1.2、事故原因分析直接原因(1)、在没有互保对象监护的情况下违章作业造成的。甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现场要求一人监护，一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利用2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下熄焦车刮倒。(2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。熄焦车在出完1#焦炉的焦炭时，行驶到2#焦炉对位准备出焦，在2#拦焦车出现故障的情况下去指挥熄焦车去1#焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦的谢某刮倒，造成事故发生。(3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中，清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全的联系方式。(4)、熄焦车报警系统带病运行。甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于钳工人员集中修理轨道，熄焦车未进行及时修理，致使熄焦车报警系统带病运行。间接原因(1)、清理残焦作业制度不完善。焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也没有形成有效的作业程序。(2)、对新入企员工安全教育不到位。谢某系新入企员工，上岗时间只有4个月，对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全教育培训不到位。1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、开展事故反思活动，组织本单位进行自检自查。(2)、完善清理残焦作业程序。(3)、改变熄焦车行走报警声音。(4)、对新员工进行安全教育培训提高安全意识。2、焦化厂2009.5.27硫铵离心机爆炸事故2.1、事故经过2009年5月27日14某公司焦化厂点化产作业区乙班当班操作工，发现硫铵工段煤气饱和器下部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下部，才能拆下热电偶。16：00点丙班接班后将母液液位逐渐下降准备维修。19：15分左右，硫铵工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后，刚走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一楼的员工宋某、王某等人快速赶到现场，用干粉灭火器进行灭火，共用了15个干粉灭火器，未能控制初期火势；在用干粉灭火器灭火的同时，向焦化厂调度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。随后焦化厂调度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警，后期经消防官兵的扑救，于20：00左右，将火扑灭。经现场勘查，爆炸产生于工程未完工的4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房窗户震碎，爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。2.2、事故原因直接原因(1）、所有离心机电机不是增安型电机。在运转中产生火花，引爆混合气体，造成爆炸，是引发事故的根本原因。在查证焦化160万吨初步设计中发现，第四章主要设备卷中硫铵离心机的电机型号是Y160L-4B3不是增安型的电机，而在初设消防篇中硫铵工段电气的类型是增安型，焦化厂是按照设备表去采购的设备，说明初设前后矛盾。(2）、工程未完工的4#离心机和结晶槽连接煤气饱和器的回流管阀门关闭不严，没有按照规程规定堵盲板，造成煤气、氨气混合气体从饱和器反串回流管至离心机和结晶槽，聚集在离心机和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。间接原因(1）、设计有缺陷，热电偶的位置应该安装在回流管的上方，这样有利于维修。(2）、工程和生产衔接不好，工程未完设备没有按照要求封堵盲板。2.3、整改措施（1）、对于类似检修项目，必须对饱和器煤气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲板，以便可靠截断。（2）、安装室内防爆轴流风机，加强室内通风，降低可燃气体的浓度。（3）、组织对硫铵工段所有人员进行操作技能培训，进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。（4）、对在生产区域内的工程未完项目组织人员进行排查，发现隐患及时处理，防止类似事故发生。3、焦化厂2006.12.29风机工头部受伤事故3.1、事故经过2006年12月29日，某公司焦化厂点检作业区点检员陈某到化产作业区安排当天维修任务。到冷凝液泵房操作室找风机助手（也叫冷凝液泵操作工）段某拿钥匙开库门，当陈某开门时就看到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上，脸部划伤，送到市人民医院治疗。3.2、事故分析（1）、维修不及时是事故发生的主要原因。一扇窗户整体突然脱落，说明隐患是长期维检不到位造成的。（2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏的迹象时，没有提出更换的意见，致使隐患没有得到及时处理。3.3、整改措施（1）、各作业区认真检查区域内的各类设备、设施的固定情况，发现隐患及时处理。（2）、加强对员工的安全教育，对活动区域内的不安全因素认真辨识，加以防范。4、焦化厂2009.8.9张某右腿骨折事故4.1、事故详细经过2009年8月9日，13：00时，某公司焦化厂三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照计划进入检修时间。当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某到3#焦炉检测熄焦车滑线，并嘱咐检验标准及注意事项。同一时间，甲班焦线生产组长张某安排刮板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布袋使用情况；当时张某说2#刮板压辊有损坏的，需要找钳工处理，张某同意，并嘱咐做好配合与监护（事后调查检修中心、检修中心未接到此项检修要求）。13：20分，当熄焦车检测完滑线后由东向西行进，行至炉间台时，吕某听到有人喊停车，立即刹车，下车检查情况，发现刮板机岗位工张某头部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。当班作业长随后用对讲机汇报当班作业长王某，王某初步判断为右腿骨折，马上拨打120急救中心电话，同时将现场情况汇报有关领导及焦化厂调度室，并调用车辆，将伤者送至人民医院救治。4.2、事故原因分析直接原因：张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进入熄焦车轨道。间接原因：（1）、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦车由东向西行驶时，车厢完全挡住熄焦车司机的视线。（2）、焦化厂各级管理人员对员工管理不严格，导致员工劳动组织纪律性涣散，自行其事，是此次事故的一个管理原因。（3）、作业长和班组长对设备状况底数不清，检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修项目，任听员工自行其说，是此次事故的又一个管理原因。4.3、预防事故重复发生的措施（1）、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭，禁止熄焦车司机以外人员进入。（2）、熄焦车运行区域增设安全警示标志。（3）、和自动化结合，确定是否可以安装在本区域使用的可视探头进行全过程监控。（4）、对员工进行安全教育培训，提高员工危险辨识能力和控制危险发生的能力。5、焦耐厂2007年“8.30” 东电捕爆炸事故5.1、事故简要经过:2007年8月30日某公司焦化厂准备停东电捕安装新的喷洒管，早4点45分化产作业区按照更换极丝的程序，切断东电捕电源，关闭东电捕进口煤气阀门（DN1200），打开氨水阀门用循环氨水对东电捕进行喷洒冲洗，5点15分停止喷洒，关闭东电捕出口煤气阀门(DN1200)，打开电捕顶部放散阀门(DN150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对电捕进行吹扫，以减少电捕内焦油、萘等附着物及减少有害气体。 6点10分,停蒸汽向电捕内通氮气，检修人员开始拆东电捕上、下人孔盲板。拆完电捕人孔盲板后，电工崔某、闫某到现场在下人孔处接轴流风机电源线向电捕内通风，使电捕快速降温，以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。8点，检修中心维修人员到电捕顶部作业，开始拆卸旧喷洒管大约上午10点维修人员将东电捕旧喷洒管拆完，然后将新喷洒管在安装口处量好尺寸并做好标记到安全地方焊接法兰。在动火前，维修人员办好动火证，焦耐厂安全员郝某、冷鼓班长孙某在动火现场监护，厂长助理刘某也在动火现场。11点20分焊接了四片法兰后，维修人员下班吃饭，监护人员离开现场。至上午11点维修电工在电捕内更换3条极丝并调整好间隙后离开现场，轴流风机继续引风。下午2点维修人员、冷鼓班长孙某到电捕动火现场。2点10分厂安全员郝某到现场测试电捕及周围可燃气体浓度，检测结果与上午一样，维修工袁某正在将焊好的喷洒管拿到梯子口去安装，冯某在梯子南侧平台继续焊法兰，期间化产作业区安全员陆某也到现场监护。大约2点40分，公司安全员谷某、煤防站刘某、焦耐厂安全主管苑某到达现场，当时现场没有动火作业。在维修班长张某向苑某等介绍施工方案及动火措施的过程中，东电捕发生爆炸。4.2、事故原因分析:事故发生后，经过对爆炸现场进行仔细排查，发现最底部气流分布网架整体向上拱起，所在可以断定爆炸点为电捕底部，具体原因分析如下： （1）、通过对现场极丝吊锤逐一检查发现，有一个吊锤由于长时间接触焦油等腐蚀性物质，吊锤本身锈蚀严重，锤体与吊钩之间大面积锈蚀断开，只有一点是新痕迹没有锈蚀，所以判定吊钩与锤体连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法承受锤体本身自重，至使锤体脱落与电捕下部气体分布网架撞击产生火花，引燃底部爆炸性气体产生爆炸，是造成此次事故的直接原因。（2）、由于化产作业区操作工人工作经验不足，在吹扫过程中没有充分考虑到电捕底部空气流通不畅，形成整个箱体的盲区，至使电捕底部残余液体在中午电捕内温度较高时，有毒物质挥发所形成爆炸性气体，是造成此次事故的主要原因。4.3、事故教训与启示(或预防措施)（1）、电捕检修时的气进出口阀门及置换用正压煤气阀门均加盲板，与煤气系统切断。用大量蒸汽对电捕彻底清扫，打开所有人孔进行通风晾晒，检测电捕内可燃气体浓度为0 ，含氧量达标时方可施工。（2）、在电捕上、下两个人孔处，设置两台防爆型轴流风机，根据作业需要确定启动上一台或下一台轴流风机，保持轴流风机向内吹风，严禁向外引风。6、焦耐厂2005年“7.9”事故6.1、事故简要经过:2005年某公司焦耐厂7月9日焦耐厂炼焦作业区丙班零点班，接班后熄焦车司机尹某对熄焦泵房和水位进行检查，发现熄焦池水位下降了0.4米，当时化产作业区未向熄焦池直接注水。3：20熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某和作业长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后，与拦焦车司机杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3：50他们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时，杨某不慎落入熄焦塔内回水槽将脚烫伤。希某马上采取抢救措施，同时通知值班作业长夏某将杨某送往医院进行治疗。6.2、事故原因分析:（1）、此次事故纯属人为违章事故，事故主要原因为操作工杨国栋、希玉水违章穿过熄焦塔；（2）、化产作业区对熄焦水位控制不稳定造成熄焦水外溢是造成此次事故的间接原因；6.3、事故教训与启示(或预防措施)（1）、熄焦塔区域加强管理，任何人不经批准绝对不能进入；（2）、熄焦区域增加照明；（3）、焦耐厂要制定熄焦水位控制标准，防止水满外溢事件发生。小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修过程中极易发生事故，在冶金行业事故统计数据中焦化安全事故占第一位。其中主要危险因素为：1、检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、爆炸事故发生。2、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与通风等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长期接触可能发生慢性苯中毒。3、炉顶操作工人经常受强热辐射、高气温、日光照射影响可发生中暑。4、在操作过程中易发生机械伤害等。二、烧结工序事故1、烧结厂2005.8.21皮带刮伤工亡事故1.1、事故经过2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生。朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地面，王某急忙往下跑。这时是15点50分，在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。16点20分市120急救车到达市人民医院，由于伤势过重19点30分朱某抢救无效死亡。1.2、事故分析（1）、经过分析，这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。（2）、安全措施落实不到位。（3）、对员工的安全教育和培训不够。（4）、员工的安全意识不强。（5）、安全联保、互保制度落实较差。1.3、事故防范措施（1）、加强安全管理，加大安全隐患的整改力度。做好安全防范措施。（2）、严格执行国家关于安全生产“三同时”的规定，不达标准不生产。（3）、加强对员工安全知识的学习，提高员工的安全意识。2、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故2.1、事故经过2009年7月15日10时20分，烧结厂回转窑1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈某处理1#皮带跑偏，10时45分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以起车了。10时50分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上去现场处理，。11点10分，沈某被送到医院抢救。2.2、事故分析直接原因沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏，左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。间接原因 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不严格，措施不到位。 班组长履行工作职责有空缺。班长康某班组安全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没有很好的贯彻落实。班组班前、班后会安全教育针对性不强，没有达到公司规定组织开展活动的要求和目的，存在安全管理隐患。 作业长对班组安全管理工作不细，对于规章制度执行情况底数不清，安全责任制落实不到位，班组活动监督检查缺失。2.3、事故预防措施（1）、按照皮带工安全操作规程作业，禁止在不停机状态下处理皮带跑偏。（2）、对需要处理皮带跑偏时时，必须先通知主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可进行作业，做好安全和互保措施。（3）、驻厂安全工程师协助班组长要针对本作业区的岗位习惯性违章进行严格查处。对岗位操作要认真分析并进行纠正。（4）、各单位要针对此次事故认真传达，吸取事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于“三违”人员进行待岗学习处理。 3、烧结厂2006.5.27除尘工右臂绞伤事故3.1、事故经过2006年5月27日21点10分，烧结厂竖炉作业区丁班（白班）除尘工刘某，在处理除尘刮板输送机堵料时，右臂被刮板机带进去造成右臂骨折。事故发生后，伤者立即被送往医院。经医院骨科医生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目前伤者身体正在住院治疗中。3.2、事故原因分析（1）、主要原因是班长杨某在启动设备时，没有进行安全确认，确认不到位造成的。杨某在这次启动前，没有向以往一样进行观察确认，认为自己没有安排人员去清料。并且刘某和徐某在最后二次启动前，已被作业长叫到机头位置协助维修人员紧固螺丝，认为已没有问题，就按了启动按钮。（2）、伤者刘某在最后一次启动前，在班长没有安排的情况下，自己认为停机就可以向以前一样，去检修口用手探料，查看存料情况。但没有想到机器在短时间内启动，右臂被机器绞了进去，同时没有听到开机信号。（3）、经查，作业长朱某是在18点左右赶到现场。到达现场后，协助杨某进行堵料处理。在发生事故时，身为作业长没有履行自己的安全职责，对现场岗位人员没有进行合理安排和交待，也没有采取好安全防护措施。3.3、预防措施（1）、明确管理人员的安全职责，做好安全确认工作。（2）、提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安全操作规程。（3）、加强管理人员现场的指挥能力，提高安全管理水平。（4）、开展全员事故反思活动，举一反三，以提高员工自我保护能力，杜绝类似事故的发生。4、烧结厂2006.8.16回转窑3大倾角火灾事故4.1、事故经过2006年8月16日，19点45分烧结回转窑在出料后，发现地下通廊冒烟和冷却器电振出红料，接着发现3大倾角皮带已着火，在停止电振和链板输送机后，开始组织灭火。19点50分向总调汇报，20点11分消防人员进入现场，20点30分火被扑灭。4.2、事故分析 （1）、由于原料白云石变化（桦南和萝北），在储运库房没有分开存放。8月14日生产轻烧白云石时，轻烧白云石成品粉率忽高忽低，成品冷却效果不好，虽然下料最高温度为44度，没有超出正常下料温度范围，但造成红粉（料）下料，是造成这次火灾的主要原因。（2）、由于3大倾角皮带岗位工左某对生产工艺不够熟悉，经验不足，没有及时觉察下料实际温度有异常，没有采取相应措施，对本次火灾事故负有一定责任。（3）、3大倾角皮带在热试期间，磨损严重，已起毛边，特别是挡边和挡边裙，部分已经开始脱落。为保证炼钢及烧结用料，采用普通橡胶皮带做临时挡皮维持生产，到事发时已更换近90%左右的挡皮和挡板，其中部分已严重碳化。烧结厂虽然要求回转窑进行特护，但回转窑并没有将特护措施落实到位，这样给此次事故的发生创造必要的条件。（4）、3皮带通廊使用的彩色压型板，保温材料是苯板，是造成着火事故扩大的主要原因。（5）、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消防设施，不能及时采取措施扑灭着火。4.3、防范措施（1）、在烧结厂开展一次消防培训，提高员工消防意识。（2）、完善回转窑消防设施，增加1#、2#、3#通廊以及窑头厂房的消防设施。（3）、给3大倾角皮带和成品工配置红外线测温仪，随时监控物料温度变化，以便采取有效措施。（4）、针对3#通廊保温板不具备防火条件，本次修理时更换成单层彩板。（5）、从原料管理和工艺控制降低成品的粉率，保证成品冷却效果，控制红粉（料）出现。（6）、加强岗位技术培训，强化员工责任心，提高员工的综合素质。5、烧结厂2007.1.22 10T电动葫芦减速机解体险肇事故5.1、事故经过 2007年1月22日9点10分烧结作业区生石灰上料岗位在操作17#电动葫芦在吊第二罐（4吨左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度在9米左右），突然减速机壳体解体，导致生石灰罐失控下落。此时汽车司机（外协）正在清理车厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿，造成软组织损伤。5.2、事故分析（1）、此次险肇事故的主要原因是减速机本身存在的质量问题造成的。在此之前已发生多起减速机壳体在使用过程中产生裂痕的记录。（2）、外协单位富胜车队的司机违反了天车起重过程中，吊物下方不准有人停留或行走的规定。（3）、保护装置不够完善。5.3、防范措施（1）、加强点检，完善电动葫芦的限位装置，发现问题及时处理。（2）、加强外协单位人员的安全教育，严格执行天车起重作业时的安全规定。（3）、杜绝违章操作，严格按照操作程序操作。6、烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故6.1、事故经过2008年8月23日20时16分，由于炼铁厂供矿系统矿4皮带突然停电，造成烧结厂成9到成10成品皮带漏斗压料,受其影响其它皮带也相继停机。乙班作业长刘某在得知情况后马上通知成品班长周某带领员工进行清理。20时20分成品班长周某开始带领班员郝某、刘某、李某清理成9到成10皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20时45分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以启车的命令后，发出开车通知，并启动“系统工作”按钮,成品系统陆续启动。这时站在成9到成10皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗内。眼看着郝某、刘某往下沉,李某伸手就去拉离他最近的刘某的工作服，但觉得自己也在下滑，急忙用另一只手抓住边上的护栏。站在旁边的班长周某急忙抓住李某的手将李某拉出，随后跑到成10皮带控制箱，进行断电停机救人。作业长刘某得到有人掉入漏斗的消息，立即赶到现场组织人员将伤者救出送往医院，经医院抢救无效郝某、刘某死亡。6.2、事故分析直接原因（1）、安全操作规程没有得到有效执行。首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理。其次是主控工在接到作业长启车命令后没有按照规程要求与成10皮带工进行确认，就启动“系统工作”按钮。（2）、现场安全确认不到位。成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对控制系统进行检查确认。同时没有利用料斗下部放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命令。间接原因（1）、工艺安全培训不到位。班组长、作业长对成品皮带系统工艺不清楚,是造成事故发生的又一个原因。在事故发生后,作业长在叙述成品系统各皮带控制联锁时,一直以为成10皮带是单独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁，才下达启车命令。而班长对成10是否与系统连锁也不清楚。（2）、员工的安全意识不高，自我防范能力差。每月烧结厂在清理成9到成10之间的下料斗积料有2到3次。经常在下料槽口作业，不将转换开关打到零位，乙班员工已养成习惯。这次事故发生，充分说明我们的员工安全意识不高，自我防范能力差。（3）、安全措施不完善。1）、在成9至成10之间的下料口虽然有护拦但没有安装料口箅子；2）、成10皮带的控制开关布置不合理。成10皮带控制开关在机头与炼铁矿1皮带交汇处，地方狭小不方便操作。并且西侧通道又被炼铁厂封死，在事故状态下烧结厂成10皮带员工只能在东侧通道绕行操作；3）、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用，造成员工在启车30秒内听不到启车的电铃警报声。6.3、预防措施(1)、开展事故反思活动。烧结厂要以此事故为教训，组织本单位进行自检自查，主要梳理岗位操作人员在操作过程中和系统检修及事故状态下，员工还有哪些习惯性违章行为。(2)、制定培训计划，进行工艺、设备、电气系统的专项培训。 (3)、安全生产处制定安全大检查方案，组织安全生产大检查。各单位要重点完善所有的料仓口及皮带下料口的安全措施。包括完善启车电铃、悬挂警示标志、安装料仓篦，同时要合理布置皮带的控制开关，以便员工在事故状态下能够迅速有效的切断电源。(4)、组织全公司开展“为什么个别员工执行安全操作规程不到位”大讨论，安全生产处安全管理人员将分区域参与讨论。7、烧结厂单位2007年“1.12” 布料车前轮碾伤事故7.1、事故简要经过2007年1月12日，高某上四点班，接班后2#竖炉正常生产至18点40分左右，2#竖炉布料岗位工高某听到2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现场查看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加油。在18点50分左右，高某加油即将完毕时，左手不慎碰到布料车轨道，被由东向西行驶过来的布料车前轮碾伤。事故发生后，高某自己走到操作室告诉同岗位人员王某说：“手被布料车碾伤了。”王某就立刻通知当班组长高某、作业长王某。接到通知后烧结厂组织人员、车辆将高某送往市人民医院医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。7.2、事故原因分析(1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造成此次事故的直接原因。(2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要原因。(3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次要原因。7.3、事故教训与启示(或预防措施)（1）、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工在加油过程中远离运转设备。（2）、对各作业场所的照明设备增设，使其光线充足。（3）、对职工的安全意识及危害识别的教育，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安全隐患的确认。8、烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故8.1、事故简要经过2006年11月05日烧结厂烧结作业一区60烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18时20分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门时，发现阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧门进入到室内，大约在6日7时30分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交接班时间，导致室内7名夜班值班人员和1名白班人员不同程度中毒，其中有三人中毒程度较深，其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清醒，。8.2、事故原因分析直接原因在60烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门未及时进行处理的情况下，烧结厂负责烘炉任务的负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员工未按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将这一情况通知周边机修厂和其他单位人员，存在严重违章指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。间接原因机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我防范意识不强，煤气检测仪在11月6日清晨处于关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及时发现撤离，使事故扩大化和严重化。8.3、事故教训与启示(或预防措施)要求各单位对各级管理人员进行一次安全培训教育，杜绝一切违章指挥。并立即对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完善煤气设施的管理，实施定期检查和维护制度；在全公司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。9、烧结厂2008年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故9.1事故简要经过2008年1月27日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。9.2事故原因分析:直接原因钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是导致此次事故的主要原因。间接原因 （1）、现在所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏（2）、同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护