阑尾炎的中西医结合诊疗规范.doc

中医概念：中医“肠痈”范畴。首见于《素问.厥论》，其说：“少阳厥逆，••••••发肠痈。”本病好发于青壮年，男性多于女性。
西医概念：急性阑尾炎（actue appendicitis）是最常见的外科急腹症，Fitz(1886)首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。本病约占外科住院病人的10%-15%。
【分类、定义】
梗阻
　　阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。常见的梗阻原因为：①堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；②阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅；④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；⑤阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。
感染
　　其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少数病人发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。
其他
被认为与发病有关的其他因素中有因胃肠道功能障碍(腹泻、便秘等)引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。此外遗传因素与阑尾先天性畸形有关。过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。[
【病理分类】
　　（1）急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis）：为早期的阑尾炎，病变以阑尾粘膜或粘膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。粘膜下各层有炎性水肿。 （2）急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonous appendicitis）：或称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下，可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。 （3）急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。
【临床表现】
1、症状：
腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的特点。
胃肠道症状：发病早期可能有厌食、恶心、呕吐症状，程度较轻。有的病例可能发生腹泻、里急后重，弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。
全身症状：早期乏力，炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2、体征：
右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹，但麦氏点仍最明显。
腹膜刺激症状：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。但在特殊人群如小孩、老人、孕妇、肥胖、虚弱者可不明显。可行结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验检查。
右下腹包块:如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
3、实验室及器械检查
白细胞总数及中性粒细胞比例增高。尿检一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。
B超检查：准确率高达90%-96%，敏感性和特异性也均在90%左右。CT扫描可获得与B超检查相似的效果，尤其对阑尾脓肿有助。这些特殊检查不是必需的，当诊断不肯定时可选
【诊断标准】
1、西医诊断要点：
主要依靠病史、临床症状、查体所见和实验室及器械检查。
2、中医辨证要点
（１）瘀热内结型  患者寒温不调，外邪乘虚侵袭，肠胃受损，气机失调，经络受阻，气滞血瘀，瘀血阻滞而成肠痈，胃肠积滞，传化失积，故见脘腹胀闷，暧气纳导，大便秘积，胃失和降，则恶心欲吐，舌质暗红为肠腑瘀热，脉象弦紧，并属充血瘀阻，不通即痈之征。
（２）湿热内蕴型  患者平素暴饮暴食，且恣食生冷，损伤脾胃，脾胃受损，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，气血不和，久为败瘀，积于肠道而为肠痈，故见右下腹痛，舌红，苔黄腻，脉洪数均为湿热之象。
（３）热毒炽盛型  患者平素暴饮暴食，嗜食膏梁厚味，致食滞中阻，损伤脾胃，脾胃受损，运化不行，湿滞郁而化热，腐蒸气血，而成肠痈，腹痛剧烈，腹皮硬，手不可近，为痈脓已溃之征，面红目赤，小便赤，舌质红绛，苔黄燥而移浊，脉洪大均为热毒炽盛之象。

【鉴别诊断】
胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈疼痛，体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹膜刺激症状较明显。X线检查发现膈下游离气体，有助于鉴别诊断。
右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞，B超或X线检查可提示结石影。
妇产科疾病：异位妊娠破裂表现为突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经和阴道不规则出血史；卵巢滤泡和黄体囊肿破裂的临床表现和异位妊娠相似，但病情较轻；急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛，直肠指诊有对称性压痛；卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛的肿块。B超检查有助于诊断。
急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛点偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。
其他：急性胃肠炎，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染有明显的绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛病史。右侧肺炎、胸膜炎可出现反射性右下腹痛，但有呼吸道的症状和体征。回盲部肿瘤、局限性回肠炎、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需与之鉴别。

【治疗原则及方案】
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。
一、中医治疗
1．内治法
（１）瘀热内结型：
治法　通里攻下，行气祛瘀，佐以清热解毒。
方药　阑尾汤Ⅰ：川楝子10g  延胡索12g  丹皮10g  桃仁10g  木香10g  金银花15g  生大黄10g
（２）湿热内蕴型：
治法  通里攻下，清热利湿，佐以行气活血。
方药  阑尾汤Ⅱ：金银花15g  蒲公英16g  生大黄10g  川楝子10g  赤芍12g  桃仁9g  甘草6g
（３）热毒炽盛型：
治法  通里攻下，清热解毒，佐以行气凉血。
方药  阑尾汤Ⅲ：金银花15g  蒲公英15g  冬瓜仁12g  丹皮10g  木香10g  川楝子10g  生甘草6g
2．外治法
芒硝30g布包外敷，连续5~7天。
二、西医治疗
1.一般治疗:
（1）卧床休息。
（2）流质或半流饮食。
（3）抗生素联合使用。（头孢二/三代、喹诺酮类、抗厌氧菌类---二联或三联）
（4）止痛：阿托品0.5mg肌内注射，必要时用。
2.手术治疗：
（1）适应证：①急性化脓性、坏疽性阑尾炎，临床表现严重者。②急性阑尾炎穿孔并
发弥漫性腹膜炎。③对阑尾炎周围脓肿有扩散趋势者。④小儿、妊娠妇女、老年人化脓
性、坏疽性阑尾炎。⑤慢性阑尾炎反复急性发作。⑥阑尾蛔虫病。
（2）手术方式：
①阑尾切除术。
②阑尾脓肿引流术：本手术适应于阑尾脓肿。
③腔镜下阑尾切除术。
【疗效及出院标准】
疗效评定《中医病证诊断疗效标准》
1、治愈：症状及体征全部消失，血象正常。
2、好转：症状和体征减轻。
3、未愈：症状和体征加重，出现并发症。
出院标准：
手术患者：术后一周左右病人无腹胀痛，无发热，纳食可，二便调，切口愈合良好，复查血常规正常。
阑尾脓肿经保守治疗无恶寒发热，腹痛明显缓解，肿块明显缩小，压痛不显，复查血常规基本正常。
其它保守治疗的无发热，无腹痛，纳食可，二便调，血常规正常。