系统平台用户信息变更申请单.doc

系统平台用户信息变更申请单
(2021年版本)
市（区）药品不良反应监测中心：
我单位因 需要变更
□国家药品不良反应监测系统□国家医疗器械不良事件监测信息系统□国家药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统的用户信息，登录账号为 （必填，如为取回登录账号名，此处可留空），现提出以下申请：
□重置国家药品不良反应监测系统密码；
□重置国家医疗器械不良事件监测信息系统手机号码，号码改为 ；
□修改国家药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统权限账号的注册电子邮箱为 ；
□取回登录账号名；
□单位更名：原单位名称为 ，现变更为 。
□其他变更事项： 。
联系人： 电子邮箱：
联系方式：
单位名称： （盖章）
年 月 日
注：1.申请变更单需加盖公章后提交至所属市级监测机构审核处理；
2.申请变更单位名称或启用、停用账号，由所属市级监测机构处理；
3.药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统中企业名称如需修改，无需填写此表单，请直接在平台上修改，等候省中心审核。用户如忘记密码可自行按照直报系统要求进行找回操作。仅当需要修改权限用户注册电子邮箱地址，或权限账号人员姓名才需填写此表，由所属市级监测机构审核，呈报省中心处理。
系统平台用户信息变更申请单(示例)

广州 市（区）药品不良反应监测中心：
我单位因 工作交接不善，遗失密码 需要变更☑国家药品不良反应监测系统☑国家医疗器械不良事件监测信息系统☑国家药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统的用户信息，登录账号为 （必填，如为取回登录账号名，此处可留空），现提出以下申请：
☑重置国家药品不良反应监测系统密码；
☑重置国家医疗器械不良事件监测信息系统手机号码，号码改为 ；
☑修改国家药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统权限账号的注册电子邮箱为 ；
□取回登录账号名；
□单位更名：原单位名称为 ，现变更为 。
□其他变更事项： 。
联系人： 电子邮箱：
联系方式：
单位名称：广州市XXXX有限公司 （盖章）
XX年 XX 月XX 日
注：1.申请变更单需加盖公章后提交至所属市级监测机构审核处理；
2. 申请变更单位名称或启用、停用账号，由所属市级监测机构处理；
3.药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统中企业名称如需修改，无需填写此表单，请直接在平台上修改，等候省中心审核。用户如忘记密码可自行按照直报系统要求进行找回操作。仅当需要修改权限用户注册电子邮箱地址，或权限账号人员姓名才需要填写此表，由所属市级监测机构审核，呈报省中心处理。