医-药-卫-生-人-员-进-修-申--请--表.doc

医 药 卫 生 人 员 进 修
申 请 表

进修科目
亚专业方向
姓 名
进修期限： 年 月至 年 月
选送单位：

河 南 省 人 民 医 院
年 月 日

姓 名

性 别

照片
年龄

政治面貌

毕业院校及学历

健康状况

籍 贯

职称
职务

参加工 作时间

联 系
电 话

主
要
学
历

起 止 年 月
学 校 名 称

主
要
经
历

起 止 年 月
工作单位名称
职 称

本
人
政
治
表
现

本
人
专
业
水
平

本
人
外
语
水
平

选送单位
意

见

（盖章） 年 月 日

结 业 鉴 定

出 勤 情 况
病 假
天 数
事 假
天 数
旷 工
天 数
实 际 出
勤 天 数
其 它

自 我 鉴 定

签字：
年 月 日
科室意见：

签字：
年 月 日
院领导意见：

签字：
年 月 日
注：自我鉴定重点总结业务实践及理论学习收获

进修人员报到须带：
1、进修申请表（须填写完整并加盖医院公章）
2、医师执业证书（原件、复印件）
3、一寸照片2张
4、进修耳鼻喉、气管镜须自带额镜、或气管镜.进修细胞室须自带显微镜。
5、自带工作服

联系电话：[phone]