输血申请单(1).doc

邻 水 县 人 民 医 院
临 床 输 血 申 请 单

下表请医生逐项填写： 采血者姓名： 采血时间： 年 月 日 时 分
受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 标本号：
ABO血型： Rh血型 科室： 床号：
临床诊断：
既往输血史 □有 □无 输血反应史 □有 □无 妊娠史 孕 产
申请血液品种及数量：
□红细胞悬液 单位
□去白细胞红细胞悬液 单位
□全血 毫升
□血浆 毫升
□血小板 毫升
□冷沉淀 单位
□洗涤红细胞 单位
□Rh阴性血液 毫升（单位）
□自体备血 毫升
□ 毫升（单位）
输血性质
□急诊抢救
□治疗备用血
□急诊手术备用血
□择期手术备用血

输血前检查
Hb g/L
HCT
PLT 10E9/L
□已送血常规标本，结果未回
□已留取检查标本，未送检
预定输血日期

年 月 日
HBsAg
Anti-HCV
Anti-H/V 1/2
梅毒
□已送检查标本，结果未回
□已留取检查标本，未送检
申请医师签字： □医师□主治医师□副主任或主任医师 上级医师审核签字：
科主任签字： 申请时间： 年 月 日 时 分

以下内容由输血科工作人员填写：
受血者ABO血型： Rh血型 检查者： 抗体筛查： 检查者：
交 叉 配 血 记 录
血袋编号
ABO血型
Rh血型
血 血液品种
血液数量
主侧
次侧
配血时间
配血者
审核者

备注：1. 请将临床输血申请单填写完整；
2. 一天备血量少于800ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师核准签字。
3. 一天备血量在800ml～1600 ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师审核、科主任签字。
4. 一天备血量大于1600m的，由中级以上职称医师申请、科主任审核签字、报医务部门批准。
5. 急诊抢救用血可由初级以上职称医师申请、之后补办手续。