药品抽查检验中申请复验的有关规定.doc

附件四
复验申请表
申请复验单位名称
（盖章）
申请复验单位地址

申请复验单位
联系电话

邮编

申请复验单位经办人

申请复验
日期

申请复验的
药品名称

批 号

规 格

复验药品的标示
生产或配制单位

原药品检验机构名称

原药品检验
报告编号

申请复验项目
及理由
（如填写不下，可另附纸）
受理复验的药品
检验机构名称

受理复验申请经办人

受理复验
申请日期

受理复验单位意见

备注：