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先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。具体事宜告知如下：
一、 凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、 患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需预交住院押金，出院结算时，多退少补。
三、 贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。
四、 住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由患者(家属)签字认可。
五、 出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。
六、 对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患者结清费用。
七、 因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者自负。
八、 对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。

如无异意、请您签字
患者姓名 科别
患者（家属）签字： 和患者关系：
联系电话：

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