××省三级医院评审医技组检验检查手册.doc

××省三级医院评审医技组检验检查手册

一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》，按《安徽省实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款
四、检查方法
参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《安徽省实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。
五、检查要求
1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法
1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一

抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查

提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表

是否常规开展室内质控
未参加室间质评项目的替代评估方案

开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）
项目开展的地点（实验室），重复开展情况

随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）

）

量值溯源
相关仪器校准验证
相关仪器分析性能评估
方法学确认
结果可比性

收费是否符合要求

TAT
TAT公示
报告单格式

SOP
试剂证书、出入库登记
相关仪器操作卡、标识
相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）

室间质评
室内质控
失控处理记录

2、危急值登记与报告

在LIS系统获取危急值报告

查检验科危急值登记报告本
（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）

查危急值报告制度和流程
与临床讨论及征求临床意见记录

现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度

追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）

七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准。