济宁市异地就医核对表.doc

济宁市医疗保险异地就医身份核对表

姓名

性别

年龄

单位（住址）

医院名称

病区

床号

住院号

入院诊断

出院诊断

联系电话

参保人身份证号

-------以上信息可由患者本人或家属填写-------
身份证复印件粘贴处

住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。

（公章需压左边身份证复印件为准）

病区护士长签名：

年 月 日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者所住医院给予配合，核对该住院患者身份，人、证相符后给予盖章确认。

请参保患者在报销时务必携带此表。

（ 医疗保险经办机构名称 ） 联系电话：