辨证论治--半表半里证、表里同病.pdf

第四章第四章辨证论治辨证论治2012.102012.10症症状状证证候候治则治法治则治法体现中医理体现中医理、法法、方方、药的过程药的过程以八纲以八纲、气血津液气血津液的辨证为纲的辨证为纲，结合结合方剂中的八法方剂中的八法，分分述十一类证的证候述十一类证的证候特点特点、治则治则、治法治法、方剂方剂辨证辨证方方剂等剂等论治论治基础基础验证验证“半表半证”的学习要求“半表半证”的学习要求 掌握半表半里证的概念、临床表现、立法原则及对应掌握半表半里证的概念、临床表现、立法原则及对应典型处方的组成与功效、主治典型处方的组成与功效、主治 熟悉半表半里证的病机分析及典型处方的方解；熟悉熟悉半表半里证的病机分析及典型处方的方解；熟悉其他处方的组成与功效、主治其他处方的组成与功效、主治 了解附方的组成与功效、主治了解附方的组成与功效、主治 方剂标识：方剂标识：*掌握，掌握，*熟悉，熟悉，*了解了解第二节第二节半表半里证半表半里证少阳病证少阳病证病势：太阳传少阳病势：太阳传少阳正气受损正气受损（轻浅轻浅）。病变特点病变特点正邪相争正邪相争，胆火上炎胆火上炎，气机阻滞气机阻滞，津液疏布失调津液疏布失调症状：症状：往来寒热往来寒热 胸胁苦满胸胁苦满 默默不欲饮食默默不欲饮食 心烦喜呕心烦喜呕。口苦口苦 咽干咽干 目眩目眩治则：治则：和解少阳和解少阳少少阳阳证证病机病机正邪分争正邪分争往来寒热往来寒热气机阻滞气机阻滞胸胁苦满胸胁苦满，神情嘿嘿神情嘿嘿胆热胆热循经上炎循经上炎咽干咽干、目眩目眩、心烦心烦犯胃失和犯胃失和口苦喜呕口苦喜呕，不欲食不欲食苔薄白苔薄白、脉弦脉弦2.2.例方例方小柴胡汤、蒿芩清胆汤小柴胡汤、蒿芩清胆汤用药特点及例方半表半里半表半里透邪外达透邪外达柴胡柴胡、青蒿青蒿、正气不足正气不足益气扶正益气扶正人参人参、大枣大枣、甘草甘草胆火上炎胆火上炎清泄胆热清泄胆热黄芩黄芩、青蒿青蒿气机阻滞气机阻滞舒畅气机舒畅气机柴胡柴胡、陈皮陈皮、枳壳枳壳津液壅滞津液壅滞转输津液转输津液半夏半夏1.1.用药用药小柴胡汤小柴胡汤伤寒论伤寒论【主治主治】伤寒少阳证，热入血室。伤寒少阳证，热入血室。要点要点：往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干目眩，心烦喜呕，：往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干目眩，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食、脉弦。妇人经期，寒热发作有时。嘿嘿不欲饮食、脉弦。妇人经期，寒热发作有时。【功用功用】和解少阳和解少阳【组成组成】柴胡（柴胡（12g）；黄芩（）；黄芩（9g）；人参（）；人参（6g)；半夏（；半夏（9g）；甘草（）；甘草（6g）；生姜（）；生姜（9g）；大枣（）；大枣（4枚）。枚）。【方解方解】君药君药柴胡柴胡散半表之邪散半表之邪疏理气机疏理气机和解半里的基和解半里的基本结构本结构臣药臣药黄芩黄芩清半里之热清半里之热清泄胆火清泄胆火佐药佐药生姜生姜半夏半夏和胃降逆和胃降逆疏通水道疏通水道人参人参、大枣大枣益气扶正益气扶正助正袪邪助正袪邪佐使佐使药药甘草甘草防邪内传防邪内传【特点特点】（1）用药特点：用药特点：柴胡重用，柴胡大于人参、甘草一倍以上。柴胡重用，柴胡大于人参、甘草一倍以上。（2）清疏并用，胆胃兼调。）清疏并用，胆胃兼调。【使用注意使用注意】阴虚血少者不用阴虚血少者不用【应用及随证加减应用及随证加减】里热偏重，心烦不呕：去半夏、人参，加瓜蒌里热偏重，心烦不呕：去半夏、人参，加瓜蒌口渴：去半夏，加天花粉口渴：去半夏，加天花粉肝脾不和：腹中痛，去黄芩，加芍药肝脾不和：腹中痛，去黄芩，加芍药气滞痰郁，胁下痞硬：去大枣，加牡蛎气滞痰郁，胁下痞硬：去大枣，加牡蛎水气凌心，心下悸，小便不利：去黄芩，加茯苓水气凌心，心下悸，小便不利：去黄芩，加茯苓表邪仍在，口不渴，外有微热：去人参，加桂枝表邪仍在，口不渴，外有微热：去人参，加桂枝兼有肺寒留饮，兼咳嗽：去人参大枣生姜，加干姜、五味子兼有肺寒留饮，兼咳嗽：去人参大枣生姜，加干姜、五味子附方附方柴胡枳桔汤柴胡枳桔汤：小柴胡汤去人参、甘草、大枣，加枳小柴胡汤去人参、甘草、大枣，加枳壳、桔梗、陈皮、雨前茶而成壳、桔梗、陈皮、雨前茶而成重在和解升降，调畅气机，偏于治上治表，适于少重在和解升降，调畅气机，偏于治上治表，适于少阳经病偏于半表者。阳经病偏于半表者。蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤重订通俗伤寒论重订通俗伤寒论【主治主治】少阳湿热兼痰热中阻证少阳湿热兼痰热中阻证要点：要点：少阳证表现（偏里热），兼有湿热、痰热（气机阻滞症少阳证表现（偏里热），兼有湿热、痰热（气机阻滞症状）寒热往来，状）寒热往来，寒轻热重寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水，或呕吐黄涎，口苦胸闷，吐酸苦水，或呕吐黄涎而黏，甚则干呕呃逆，而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛胸胁胀痛，小便短黄，舌苔白腻而间现，小便短黄，舌苔白腻而间现杂色，脉数而右滑左弦等。杂色，脉数而右滑左弦等。【功用功用】清胆利湿，和胃化痰。清胆利湿，和胃化痰。【组成组成】青蒿青蒿(4.56g)淡竹茹淡竹茹(9g)半夏（半夏（4.5g）赤茯苓（赤茯苓（9g）青子芩（青子芩（4.5g）生枳壳生枳壳(4.5g)陈广皮（陈广皮（4.5g）碧玉散（碧玉散（9g）【方解方解】君药：君药：青蒿青蒿黄芩黄芩臣药：臣药：半夏半夏陈皮陈皮茯苓茯苓 竹茹竹茹枳壳枳壳佐药：佐药：滑石滑石青黛青黛使药：使药：甘草甘草小柴胡汤小柴胡汤蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤主治证候主治证候邪踞少阳邪踞少阳胆胃不和证胆胃不和证少阳湿热痰浊证少阳湿热痰浊证(胆热偏重，兼有湿热痰浊）胆热偏重，兼有湿热痰浊）症状症状往来往来寒热寒热、胸胸胁苦胁苦满满、咽干咽干、目眩目眩、心烦心烦、口口苦喜苦喜呕呕、苔苔薄白，脉弦薄白，脉弦寒热如疟，寒轻热寒热如疟，寒轻热重重、胸胸胁胀胁胀痛，胸痛，胸闷闷、口口苦吐酸苦水，或苦吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆呃逆、舌舌红苔白腻，脉滑红苔白腻，脉滑功用功用和解少阳和解少阳调和胆胃调和胆胃清胆利湿清胆利湿和胃化痰和胃化痰【比较比较】【应用及随证加减应用及随证加减】1.胆热犯胃甚者，热重，呕多，加黄连，苏叶胆热犯胃甚者，热重，呕多，加黄连，苏叶;2.湿重，加藿香、苡仁、蔻仁湿重，加藿香、苡仁、蔻仁3.小便不利，加车前子，泽泻，通草。小便不利，加车前子，泽泻，通草。“表里同病”的学习要求“表里同病”的学习要求 掌握表里同病证的概念、证候辨识、立法原则及对应掌握表里同病证的概念、证候辨识、立法原则及对应典型处方的组成与功效、主治典型处方的组成与功效、主治 熟悉上述证候的病机分析、鉴别诊断及典型处方的方熟悉上述证候的病机分析、鉴别诊断及典型处方的方解；熟悉其他处方的组成与功效、主治解；熟悉其他处方的组成与功效、主治 了解附方的组成与功效、主治。了解附方的组成与功效、主治。方剂标识：方剂标识：*掌握，掌握，*熟悉，熟悉，*了解了解第三节第三节表里同病证表里同病证表里同病表里同病表寒里热表寒里热表热里寒表热里寒表里俱寒表里俱寒表里俱热表里俱热表里双解表里双解表里俱实表里俱实表实里虚表实里虚常见证候及表现：常见证候及表现：表寒里热表寒里热表寒里寒表寒里寒表实寒证与里表实寒证与里热燥结热燥结表实里虚表实里虚（虚虚人外感邪气人外感邪气）葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连汤伤寒论伤寒论【主治主治】表证未解，邪热入里表证未解，邪热入里要点：身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄要点：身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄脉数脉数【功用功用】解表清热解表清热【组成组成】葛根（葛根（15g）甘草（甘草（6g）黄芩（黄芩（9g）黄连（黄连（9g）【方解方解】君君 葛根葛根解肌透邪解肌透邪，升脾胃清阳升脾胃清阳表里兼顾，解表里兼顾，解表清里，止泻表清里，止泻臣臣黄芩黄芩清热燥湿清热燥湿黄连黄连清热燥湿清热燥湿，厚肠胃厚肠胃治痢之最治痢之最,和葛和葛根相配止痢根相配止痢佐佐使使甘草甘草养胃气养胃气，调调和药性和药性【使用注意使用注意】虚寒下痢者，忌用。虚寒下痢者，忌用。【应用应用】1.用于热泻、热痢，无论有无表证用于热泻、热痢，无论有无表证2.腹痛，加芍药腹痛，加芍药3.痢疾里急后重，加木香、槟榔痢疾里急后重，加木香、槟榔4.呕吐，加半夏呕吐，加半夏5.夹食滞，加山楂。夹食滞，加山楂。小青龙汤小青龙汤伤寒论伤寒论【主治主治】风寒客表风寒客表、水饮内停之表里俱实证水饮内停之表里俱实证症状：症状：恶寒发热恶寒发热，无汗无汗，喘咳喘咳，痰多而稀痰多而稀，或痰饮咳喘或痰饮咳喘，不得不得平卧平卧，或身体疼痛或身体疼痛，头面四肢浮肿头面四肢浮肿，舌苔白滑舌苔白滑，脉浮等脉浮等。要点：要点：表实寒；寒饮内停表实寒；寒饮内停【功用功用】解表散寒解表散寒，温肺蠲饮温肺蠲饮。【组成组成】麻黄麻黄(9g)芍药芍药(9g)细辛细辛（3g）干姜干姜(3g)甘草甘草（6g）桂枝桂枝（6g）半夏半夏（9g）五味子五味子（3g）【方解方解】外寒外寒里饮里饮君君麻黄麻黄发散风寒发散风寒桂枝桂枝/宣肺平喘化饮宣肺平喘化饮臣臣干姜干姜温肺化饮温肺化饮细辛细辛/助君药散寒助君药散寒佐佐白芍：和营养血，制约白芍：和营养血，制约麻桂，以防发汗太过麻桂，以防发汗太过佐佐五味子五味子 敛肺，防肺气耗散敛肺，防肺气耗散半夏，和胃止呕，止咳化痰半夏，和胃止呕，止咳化痰佐佐使使甘草：理气和中，调和诸药甘草：理气和中，调和诸药【特点特点】散中有收散中有收，开中有合开中有合温化寒饮的常用组合温化寒饮的常用组合:干姜、细辛、五味子干姜、细辛、五味子【注意注意】阴虚干咳无痰或痰热证者阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用不宜使用。【应用应用】表寒轻证：去桂枝表寒轻证：去桂枝、麻黄改为炙麻黄麻黄改为炙麻黄。寒饮化热：加石膏寒饮化热：加石膏、黄芩黄芩。喉中痰鸣：加杏仁喉中痰鸣：加杏仁、射干射干、冬花冬花。鼻塞涕多：加辛荑鼻塞涕多：加辛荑、苍耳子苍耳子 兼水肿者：加茯苓兼水肿者：加茯苓、猪苓猪苓防风通圣散防风通圣散宣明论方宣明论方【主治主治】外感风邪外感风邪，内有蕴热之表里俱实证内有蕴热之表里俱实证症状：症状：风热犯表风热犯表，壅滞气血；风热上攻头目；热犯胸膈壅滞气血；风热上攻头目；热犯胸膈、肺胃肺胃、肠肠【功用功用】疏风解表疏风解表，泻热通里泻热通里【组成组成】防风防风 荆芥荆芥 连翘连翘 麻黄麻黄 薄荷薄荷 川芎川芎 当归当归 白芍白芍 白术白术黑山栀黑山栀 大黄大黄 芒硝芒硝 石膏石膏 黄芩黄芩 桔梗桔梗 甘草甘草 滑石滑石【方解方解】解表、清里、攻下三法并用解表、清里、攻下三法并用解表：解表：麻黄麻黄、防风、荆芥、薄荷防风、荆芥、薄荷；清里：清里：黄芩、石膏；连翘、桔梗；栀子、滑石；黄芩、石膏；连翘、桔梗；栀子、滑石；攻下：攻下：大黄大黄、芒硝、芒硝归归、芎芎、芍芍、术术、草草表里表里、气血气血、三焦通治三焦通治大柴胡汤大柴胡汤金匮要略金匮要略【主治主治】少阳阳明合病。少阳阳明合病。(少阳初入阳明少阳初入阳明)少阳证少阳证+阳明腑实轻证阳明腑实轻证症状：往来寒热症状：往来寒热，胸胁苦满胸胁苦满，呕不止呕不止，郁郁微烦郁郁微烦，心下痞鞭心下痞鞭，或心下满痛或心下满痛，大便不解大便不解，或协热下利或协热下利，舌苔黄舌苔黄，脉弦数有力脉弦数有力。【功用功用】和解少阳和解少阳，内泻热结内泻热结【组成组成】柴胡（柴胡（15g）黄芩（黄芩（9g）芍药（芍药（9g）半夏（半夏（9g）生生姜（姜（15g）枳实（枳实（9g）大黄（大黄（6g）大枣（大枣（5个）个）小柴胡汤小柴胡汤 去人参去人参、甘草甘草小承气汤小承气汤 去厚朴去厚朴柴胡柴胡、黄芩黄芩、半夏半夏、生姜生姜、大枣大枣 大黄大黄、枳实枳实+芍药芍药【组成特点组成特点】【方解方解】君君柴胡柴胡、黄芩黄芩和解少阳和解少阳臣臣大黄大黄、枳实枳实内泻热结内泻热结佐佐生姜生姜和胃降逆和胃降逆半夏半夏芍药芍药益阴缓急止痛益阴缓急止痛使使大枣大枣(+(+姜姜)调和脾胃调和脾胃，调和气血调和气血【应用应用】常用于治疗胆道疾患常用于治疗胆道疾患胆热胆热(上炎，犯胃上炎，犯胃)肝胆气郁肝胆气郁胆汁阻滞胆汁阻滞 加减：加减：胆热型胆热型：热盛热盛-板蓝根、板蓝根、银、翘；银、翘；湿热湿热-茵陈、栀子茵陈、栀子 气滞型气滞型：木香、厚朴木香、厚朴 胆阻型胆阻型：结石结石-金钱草、鸡内金金钱草、鸡内金 若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤伤寒论伤寒论再造散再造散伤寒六书伤寒六书【主治主治】阳气不足，外感风寒阳气不足，外感风寒症状：症状：【功用功用】解表助阳解表助阳【组成比较组成比较】麻黄、附子、细辛麻黄、附子、细辛桂枝汤桂枝汤+羌防；附子羌防；附子+参、芪；细辛，川芎参、芪；细辛，川芎加减葳蕤汤加减葳蕤汤通俗伤寒论通俗伤寒论【主治主治】阴液亏虚、外感风热阴液亏虚、外感风热症状：症状：【功用功用】滋阴清热滋阴清热，发汗解表发汗解表【组成比较组成比较】玉竹玉竹 薄荷薄荷葱白，淡豆豉葱白，淡豆豉白薇清虚热白薇清虚热桔梗桔梗 大枣大枣炙甘草炙甘草参苏饮参苏饮合剂局方合剂局方【主治主治】外感风寒外感风寒恶寒发热，无汗，头痛，恶寒发热，无汗，头痛，内有痰湿内有痰湿咳嗽痰白，胸脘满闷。咳嗽痰白，胸脘满闷。(脾肺脾肺)气虚气虚倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。【功用功用】益气解表益气解表，理气化痰理气化痰【组成组成】人参人参 苏叶苏叶 葛根葛根 前胡前胡 半夏半夏 茯苓茯苓 陈皮陈皮 甘草甘草 桔梗桔梗 枳枳壳壳 木香木香【方解方解】君君苏叶苏叶辛温辛温 发散风寒发散风寒，理气理气臣臣葛根；人参葛根；人参解肌发表；助正祛邪解肌发表；助正祛邪佐佐半夏半夏、陈皮陈皮、茯苓茯苓、前胡前胡化痰化痰、健脾健脾桔梗桔梗、枳壳枳壳调畅气机调畅气机木香木香增加行气力量增加行气力量，有利于津有利于津液的布散液的布散佐佐使使 姜姜、枣枣、草草调和调和脾胃脾胃，调和调和营卫营卫