锥上间隙的颞骨HRCT和术中观察 (1).pdf

中华耳科学杂志2012年第10卷第3期锥上间隙的颞骨HRCT和术中观察方延青陈 兵上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海 200031）【摘要】目的 确定锥上间隙的位置及出现率，以协助慢性中耳炎患者面神经术中定位；同时评价颞骨HRCT对锥上间隙的诊断价值。方法 收集280例慢性中耳炎患者术前颞骨连续HRCT图像及同期无明显耳部疾病行颞骨HRCT检查的门诊病人的颞骨连续HRCT图像160例（对照组），通过术中观察和HRCT图像观察，确定锥上间隙的位置及出现率。结果 锥上间隙位于后鼓室面隐窝骨壁上，砧骨窝和鼓窦入口下方，鼓索嵴上方，面神经管锥曲段及锥隆起外侧，后鼓环内侧。锥上间隙在对照组HRCT图像上、慢性中耳炎患者术中、手术耳术前HRCT图像上的出现率分别为：76%（122例）,68%（190例）,58%（162例）。在锥上间隙存在的HRCT图像上（284例），87%（247例）的病例可在后半规管层面观察到该间隙。结论 锥上间隙位于面神经锥曲段外侧，两者的位置关系密切且相对固定。锥上间隙连同面神经定位的常规解剖标志对中耳手术中面神经锥曲段的定位有一定的提示作用。然而，当锥上间隙不典型时，颞骨HRCT对锥上间隙的诊断价值是有限的。【关键词】面神经；慢性中耳炎；HRCT；显微外科手术【中图分类号】R764.21【文献标识码】A【文章编号】1672-2922（2012）03-351-04HRCT imaging and intraoperative observation of suprapyramidalfossa in COM casesFANG Yan-qing,CHEN BingDepartment of Otology and Skull Base Surgery,Eye Ear Nose and Throat Hospital ofFudan University,Shanghai,Peoples Republic of China.Corresponding author:CHEN Bing,Email：【Abstract】Objective To determine the occurrence rate and location of the suprapyramidal fossa(SF)in order toassist facial nerve(FN)locating in chronic otitis media(COM)surgeries and to estimate the value of temporal bone highresolution computerized tomography(HRCT)in characterizing the SF.Methods Serial temporal bone HRCT of 280 casesbefore unilateral surgery for COM and of160outpatientswithnoeardisease(controlgroup)wereobtained.Findings regardingthe SF during surgery and on HRCT images were analyzed to determine the occurence rate and anatomic locations ofthe SF.Results The SF was situated at the posterior wall of the facial recess in the retrotympanum,inferior to the aditus adantrum and the incudual fossa,superior to the chordal ridge，lateral to the pyramidal eminence and the pyramidal segmentof the FN,and medial to the posterior part of the tympanic annulus.The occurence rate of the SF was 76%(122/160)onHRCT images of the control group,68%(190/280)fromobservationinsurgeriesforCOMand58%(162/280)on preoperativeHRCT images.On 87%(247/284)of the SF-positiveHRCTimages,theSFwasseenontheplaneoftheposterior semicircularcanal(PSC).Conclusion The SF,which is situated lateral to the pyramidal segment of the FN,has an intimate and relativelyfixed relationship with the pyramidal segment of the FN.The SF,along with conventional anatomical landmarks of the FN,can be used as landmarks in locating the pyramidalsegmentoftheFNinmiddleearsurgery.However,whentheSFis atypical,the diagnostic value of the temporal bone HRCT regarding the SF is limited.【Key words】facial nerve；chronic otitis media；HTCT；microsurgeryDOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2012.03.020基金项目：耳鼻重大疾病的早期发现、规范诊治和防控体系研究及推广应用，（基金号：201202005）作者简介：方延青，硕士，研究生。主要研究方向:听力学。通讯作者：陈兵，Email：面神经是颞骨内走行最长的神经，是颞骨手术中较易损伤的脆弱结构。如何在手术中利用各种解剖标志准确地定位、识别从而保护面神经，一直是耳显微外科关注并需解决的重要问题。外半规管、砧骨短脚、镫骨、砧骨窝、匙突、鼓索神经、二腹肌嵴等是中耳术中面神经定位的常规解剖标志1,2。随着耳显微外科学的发展，耳外科医生需要了解颞骨内更为精细和详尽的解剖结构。近年来，中耳中一些以往未被重视的解剖结构逐渐引起了耳科学者临 床 研 究 351Chinese Journal of Otology Vol.10,No.3,2012的关注3。Chei4报道了锥上间隙这一解剖结构，锥上间隙位于后鼓室骨壁上，是后鼓室面隐窝中最为恒定的骨壁凹陷。为了探究锥上间隙与面神经锥曲段之间可能存在的确定的位置关系，我们进行了本次观察性研究。1资料和方法1.1 资 料自2010年4月2011年月5月，对290例慢性中耳炎患者的耳显微外科手术中锥上间隙的出现情况进行了观察，同时随机入选无明显耳部疾病行颞骨HRCT检查的门诊病人的颞骨HRCT图像160例作为对照组，所有病例HRCT图像资料完整且为薄层连续图像。手术组中，80例行完壁式鼓室成形术，其余行开放式鼓室成形术。其中，10例由于病变严重，乳突腔亦严重破坏，导致CT图像上无法准确定位锥曲段面神经而被去除。初次手术的268例，再次或多次手术的12例。手术组颞骨HRCT图像，气化型乳突21例，气化不良型乳突259例；对照组颞骨HRCT图像，气化型乳突151例，气化不良型乳突9例。入选病人中，手术组男性138例，女性142例；对照组男性91例，女性69例。手术组左耳117例，右耳163例；对照组左耳72例，右耳88例。年龄1076岁，中位年龄41岁。1.2 仪器和设备采用西门子16排多层螺旋CT，层厚0.75 mm，层间 距 0.2 mm，电 压 140 kV，电 流 100 mAS，矩 阵512X512，水平位扫描基线为眦耳线，冠状位基线取眦耳线的垂直线，收集手术组290例及对照组160例病人的颞骨HRCT图像。1.3 研究方法病例组所有手术均由一人完成并对锥上间隙出现情况、解剖位置作术中观察。手术同时，术者口述其观察结果，并由一名耳科科研人员实时记录。另一名资深影像学医生观察手术组病人的术前HRCT图像及对照组病人颞骨HRCT图像上锥上间隙的出现情况及出现层面并记录，影像学观察和手术观察分别独立进行。术后将该间隙的术中出现情况与相应 HRCT 图像上的出现情况作比较，以评估颞骨HRCT图像对锥上间隙的诊断价值。统计学分析方法：Stata10.0软件中的卡方检验。双侧检验仅用于分析对照组HRCT图像上锥上间隙的出现情况。2结果手术组中，280例慢性中耳炎患者锥上间隙的出现率（即术中观察到SF病例所占比率）为68%（190例）。锥上间隙位于后鼓室面隐窝骨壁上，鼓窦入口和砧骨窝下方，鼓索嵴上方，面神经管锥曲段及锥隆起外侧，后鼓环内侧。锥上间隙通常是后鼓室面隐窝骨壁上唯一的一个气房（除鼓窦外）（图1）或者如果周围有小气房存在的话也是最大的一个（图2）。锥上间隙在其前方有一开口，通向上鼓室或中鼓室；并与其内侧的面神经锥曲段隔以薄层骨壁。此外，在184例（66%）病人中，术者观察到了锥上间隙的走行大致沿着面神经走行，即其走行平行或大致平行于面神经走行。在12例因慢性中耳炎复发而手术的患者中，8例可以观察到高的面神经嵴，在这8例病人中，锥上间隙以高的面神经嵴的形式残留的有5例（图3）。锥上间隙在280例慢性中耳炎患者术前HRCT图像上的出现为68%(190例)。其中，在54%（151例）的HRCT图像上锥上间隙有典型的表现，为真阳性（即通过手术中证实）。HRCT图像对锥上间隙诊断的假阳性率和假阴性率分别为4%（11例）和14%（39例）。在统计对照组160例病人锥上间隙在HRCT图像上的出现率时，每个病例随机选择一侧颞骨HRCT图像进行观察，锥上间隙的出现率为76%(122例)（左耳60例，右耳62例）（图4）锥上间隙左右两侧出现率的差异无统计学意义（p=0.205）。图1，2慢性中耳炎患者锥上间隙的CT表现-后半规管层面（图1），圆窗龛下缘层面（图2）。352中华耳科学杂志2012年第10卷第3期图3 术后复发型慢性中耳炎患者锥上间隙的CT表现。图4 对照组气化型乳突中的锥上间隙的CT表现-后半规管层面。1.锥上间隙；2.面神经锥曲段；3.后半规管；4.耳蜗；5.锤骨柄；6.砧骨长脚；7.炎性乳突腔；8.颈内动脉水平段；9.颞下颌关节窝；10.乙状窦；11.颈静脉球；12.咽鼓管咽口；13.鼓膜张肌；14.乳突腔术后观；15.气化型乳突气房；16.内听道。在所有可以观察到锥上间隙的颞骨HRCT图像上（284例），在后半规管层面（后半规管最大截面积层面至后半规管消失层面），87%（247例）的HRCT图像上可以观察到锥上间隙，其中41%（114例）的锥上间隙向下延伸，并且20%（57例）向下延伸至茎乳孔平面。提示术前在颞骨HRCT图像上对锥上间隙评估时可以把重点放在后半规管层面（即后半规管最大截面积层面至后半规管消失层面）。在后半规管层面，面神经管外侧，后鼓室骨壁上最大的气房为锥上间隙（除鼓窦外），常位于鼓窦入口层面的下方。HRCT对锥上间隙判断的敏感度和特异度分别80%，88%，虽然锥上间隙在HRCT图像的出现率，对照组高于手术组，但锥上间隙出现率的差异在两组中没有统计学意义(p=0.062)。锥上间隙的出现率在性别中的差异也没有统计学意义（p=0.026）。3讨论锥上间隙（Suprapyramidal fossa）位于后鼓室骨壁上，是后鼓室面隐窝中最为恒定的骨壁凹陷。Maru5和 Chei4等学者对其进行了初步报道，Chei4在对后鼓室的解剖观察中，统计了锥上间隙的出现率为75%，与本研究对照组结果相近。目前，国内尚无Suprapyramidal fossa的中文译称，笔者依据解剖术语命名常规将其译为“锥上间隙”。锥上间隙的术中所见位于锥隆起及面神经锥曲段的上方，但实际上该间隙位于面神经锥曲段的外侧。因此，锥上间隙这一命名是否合理仍有待商榷，笔者认为将其命名为“面神经锥曲段外侧气房”似乎更加合理。锥上间隙的出现率为68%，该间隙与面神经锥曲段有确定的位置关系，且两者位置关系较为密切。在磨除乳突骨质逐渐暴露锥上间隙的过程中，虽然术者难以确切把握锥上间隙的全部形态（因为手术本身还有更重要的目的），但在66%（184例）的病人中，术者观察到了锥上间隙的走行大致沿着面神经走向，即其走行平行或大致平行与面神经走向。一方面，锥上间隙及其内的炎性肿胀的粘膜、纤维组织等，可能会被误认为面神经管和面神经；另一方面，密切的位置关系及相似的走行更增加了术中准确定位及识别位面神经的难度。这些因素都容易导致操作不当，引起病灶残留或面神经损伤，尤其对于经验不足的手术医生。因此，为了更好地区别锥上间隙与面神经，以下几个细节可作为参考。首先，面神经表面血管丛是面神经术中定位的解剖标志。Paleri等6提出了面神经鼓室段周围血管丛，特别是在面神经鼓室段和面神经第二膝附近的血管丛可以作为术中面神经定位的解剖标志。国内陈兵等也报道了这一发现7。面神经表面血管丛走行多大致平行于面神经的走向。在大多数情况下，面神经表面血管丛并非都能在术中观察到，但只要有一条血管就可以提供一个相对恒定的位置，而实际上，一条单独的血管更容易识别6。再次，从手术视角观察，锥上间隙所在的平面比面神经锥曲段所在的平面高（即高于面神经颞骨内三段所组成的假象平面）。锥上间隙的残留会造成术后面神经嵴不够低甚至过高。术中可以先用暴露的鼓索神经或已经确定的面神经管水平段粗略估计面神经管锥曲段的位置，再加上面神经锥曲段与其前后的面神经水平段及垂直段均平缓延续，即面神经锥曲段不会突兀地过渡到另一个更高的平面，结合这两点，可以更好的定位面神经管锥曲段。最后，当锥上间隙内的软组织与面神经不易区分，或面神经被胆脂瘤、肉芽等组织包裹时，术中面神经监护在一定程度上可以协助面神经识别及定位2。对于面神经可疑暴露或暴露的病例，锥上间隙的处理要非常小心，大多数情况下暴露 353Chinese Journal of Otology Vol.10,No.3,2012的面神经呈珠光白或象牙白色，且表面较光滑，而锥上间隙内的肉芽或粘膜为偏红色，多没有明显光滑的表面。极少数情况下，锥上间隙内病变的纤维组织外观非常像面神经，这就需要结合以上提到的有助于锥上间隙定位的解剖标志与面神经定位的解剖标志综合考虑了。但是，在这种情况下，没有经验的外科医生不要贸然处理病灶以避免造成医源性面瘫这一灾难性后果。另外，在因慢性中耳炎复发而手术的病人中，残留有较高的面神经嵴者有8例，其中5例残留的锥上间隙形成了高的面神经嵴。以往文献报道，高的面神经嵴是乳突手术失败的常见的原因之一8，本研究的结果在佐证这一观点的同时，也首次提出了可能导致手术失败的术后高的面神经嵴与残留的锥上间隙的相关性。此外，利用颞骨HRCT图像对锥上间隙做出的诊断与术中诊断不是完全一致的，即存在一部分假阳性和假阴性。假阴性的出现系由于锥上间隙太小或不典型，以至于不易在HRCT图像上分辨及确定；而假阳性的出现则一部分是由于CT图像本身的伪影造成的。假阴性的结果提示对于术前HRCT图像上未观察到锥上间隙的病例，耳科医生在处理面神经周围病灶时，了解面神经管周围解剖结构并对锥上间隙作出术中诊断及相应处理对于减少术后病灶复发有重要意义。结论锥上间隙在慢性中耳炎患者术中的出现率为68%，且均与面神经锥曲段有较为确定的位置关系。利用锥上间隙，再辅以其他解剖标志，可以更好地定位面神经锥曲段，因此锥上间隙可以作为中耳面神经手术中的一个新的参考标志。颞骨HRCT图像对锥上间隙的诊断价值是有限的。这就要求手术医生详细了解中耳该区域的解剖结构，以便在实时手术中对锥上间隙作出诊断，在保护面神经的同时，减少病变残留，提高手术成功率。参考文献1迟放鲁，王璟，袁雅生，等.中耳手术中面神经定.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41（1）：5-8.2陈兵.术中面神经定位及医源性面瘫的预防.中国眼耳鼻喉科杂志，2009,9（5）：276-278.3方延青，陈兵，戴培东.后鼓室的临床应用解剖研究.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,35（5）：131-135.4Chei AC,Mru N,Mogoant CA,et al.The recesses of the retro-tympanum.Rom J Morphol Embryol,2010,51(1):61-68.5Mru N.Anatomical criteria in the evolution of the middle ear cholesteatoma.PhD Thesis,“Iuliu Haieganu”University of Medicineand Pharmacy,Cluj-Napoca,2006,144164.6Paleri V,Watson C.Objective assessment of the perineural vascularplexus as a landmark for the horizontal part of the facial nerve inmiddle ear and mastoid surgery.Oto Neurotol,2005,26(2):280-283.7陈兵，戴文佳，迟放鲁,等.面神经周围微血管丛分布的临床研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41（1）：9-12.8Aslan A,Goktan C,Okumus M,et al.Morphometric analysis of anatomical relationships of the facial nerve for mastoid surgery.J Laryngol Otol,2001,115(6):447-449.（收稿日期：2012-3-13）354锥上间隙的颞骨HRCT和术中观察锥上间隙的颞骨HRCT和术中观察作者：方延青，陈兵作者单位：上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 上海 200031刊名：中华耳科学杂志英文刊名：Chinese Journal of Otology年，卷(期)：2012(3)参考文献(8条)参考文献(8条)1.迟放鲁.王璟.袁雅生 中耳手术中面神经定 2006(01)2.陈兵 术中面神经定位及医源性面瘫的预防 2009(05)3.方延青.陈兵.戴培东 后鼓室的临床应用解剖研究 2011(05)4.Chei.M?ru N.Mogoant?CA The recesses of the ret?ro-tympanum 2010(01)5.M?ru N Anatomical criteria in the evolution of the middle ear cho?lesteatoma 20066.Paleri V.Watson C Objective assessment of the perineural vascular plexus as a landmark for the horizontal part of thefacial nerve in middle ear and mastoid surgery 2005(02)7.陈兵.戴文佳.迟放鲁 面神经周围微血管丛分布的临床研究 2006(01)8.Aslan A.Goktan C.Okumus M Morphometric analysis of ana?tomical relationships of the facial nerve for mastoid surgery2001(06)本文链接：http:/