河南二、三级综合医院病历质量考评细则.doc

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
说 明
一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）
六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表
一、 基本要求 4分 二、病案首页 5分 三、入院记录 15分
四、 病程记录 45分 五、知情同意书 3分
六、辅助检查申请单和报告单 3分 七、医嘱 10分
八、护理文书 15分 合计 100分

15

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
一、基本要求
4分
1、 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。
3、 上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。
4、 病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。

1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；
2、 不符合要求一处扣1分；
3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；
4、 应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
二、病案首页
5分
1、 住院病案首页（西医）应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定书写，中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”。
2、 填写项目齐全准确，字迹清楚，严禁涂改。

1、 病案首页未填写或为采用规定的后也填写，扣5分。
2、 患者基本信息诶填写扣0.2分/项。
3、 门（急）诊诊断未填写扣1分。
4、 门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
5、 入院诊断未填写扣1分。
6、 出院诊断未填写扣1分。
7、 缺ICD编码扣0.2分。
8、 出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
9、 院内感染栏未填扣0.5分。
10、有病理诊断报告，未填写扣0.5分。
11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5分/项。
13、手术操作栏未填写扣2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣0.5分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺陷除外）扣0.2分/项。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
三、入院记录
（15分）
一般项目
1分
一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣0.1分。

主诉
2分
主诉：书写简明扼要。体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
不精练或不完整扣1分

现病史
3分
现病史：必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时机、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。
1、 现病史与主诉不符扣1分。
2、 主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。
3、 缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
4、 诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、 一般情况记录不完整扣0.2分。

相关病史
1.5分
既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。
个人史：与本病有关经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
婚姻史：结婚年龄，爱人健康状况。
月经及生育史：月经情况，受孕情况。
家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。

既往史、个人史、婚姻史（月经生育史）、家族史每缺一项扣0.5分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
三、入院记录
（15分）
体格检查
3分
体格检查：按照身体各个系统和器官顺序书写。
体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果集描述要准确。体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。

1、 体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。
2、 描述不准确一处扣0.5分。

专科情况
1分
专科情况：各专科可根据需要记录专科特殊情况，检查要突出重点。如无专科需要，可以不写专科情况。

1、 无专科检查扣1分。
2、 重点不突出，不全面者扣0.5分。

辅助检查
1分
辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期。记录主要的检查项目、检查医院、检查日期和结果。

1、 缺必要的检查扣1分。
2、 检查不及时扣0.5分。
3、 外科检查未标明日期或机构名称扣0.5分。

初步诊断
2分
初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析作出的诊断。主要尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断；次要诊断包括并发症。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

1、 主要疾病漏诊扣1分。
2、 诊断病名不规范扣0.5分。

医师签名
0.5分
医师签名:书写病历的医师和审核病历的医师必须签全名，并能准确辨认。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。
1、 无上级医生修改签名扣0.5分。
2、 签名不易辨认扣0.2分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分

四、病程记录（45分）

首次病程记录
5分
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
1、 初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划缺一项扣1分。
2、 诊断不全面、依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
3、 无医师签名扣0.5分。

日常病程记录
15分
内容包括患者一般情况、病情演变、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果极其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师的查房意见、向患者告知病情及诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出院前一天（当天）病程记录：记录患者当前的情况，包括症状、体征及外科术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及须向病人及家属交代的有关内容。由经治医师书写，也可有实习医师和试用期医师书写，但须有本院经治医师审核签字。
时间要求：入院3天内每日记录一次，包括首要病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2日记录一次，病情变化随时记录，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。出院当日须书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。
阶段小结：对住院满30天的病人应对其住院期间的诊疗情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、目前情况、目前诊疗诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）。
1、 各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
2、 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、 重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并未记录未分析一处扣2分。
5、 病程记录重点不突出扣1分。
6、 缺出院前病程记录者扣1分
7、 上级医师无冠签一处扣0.5分。
8、 阶段小结未按时完成扣2分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分

四、病程记录 （45分）

上级医师查房记录
6分
上级医师查房记录包括主治医师、主任或副主任医师、科主任查房记录。
上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时内完成；上级医师每周查房记录不少于2次。内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划和教学查房及本专业研究进展等有关内容。
上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。
1、 未在规定时间内完成扣2分。
2、 上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的针织计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、 每周查房记录少于2次扣0。5分。
4、 上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。

穿刺操作记录
2分
要求进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等各项操作的记录，须于穿刺操作后12小时内书写完成。
记录内容包括穿括穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺近真的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，推出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。
1、 未在规定时间内完成扣1分。
2、 缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、 记录内容不完整扣0.5分。
4、 无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分

四、 病程记录
（45分）

交（接）班记录
1分
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。
第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。
第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，接班诊疗计划，最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录须于接班后24小时内完成。
1、 未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、 交（接）班记录有缺陷扣0.5分。
3、 无医师签名扣0.5分。

转科记录
2分
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。
转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接受后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。
转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。
书写内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
1、 转入（出）记录有缺陷扣0.5分/项。
2、 无医师签名并注明职称扣0.5分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分

四、病程记录
（45分）

术前小结
1.5分
患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。日期和时间，简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。如有术前讨论时需将讨论达成的意见写入术前小结中。
1、外科手术缺术前小结扣1.5分。
2、记录有缺陷扣0.5分/项

术后记录
1.5分
内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，需特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录。
1、 缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。
2、 术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。

抢救记录和死亡情况记录
2分
1、抢救记录 内容包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及职称，记录医师签名并注明职称。记录抢救时间要具体到分钟。住院医师签名时由指导医师用红笔审核签名并注明职称。
2、死亡情况记录 内容包括：病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对患者家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录须在患者死亡6小时内完成。
1、 未在规定时间内完成者扣1分。
2、 记录内容不完整扣1分。
3、 住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。

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分值
评价要点
判定方法
得分

四、病程记录
（45分）

出院记录和死亡记录
2分
出院记录内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过和出院情况、出院诊断、诊疗过程和出院情况、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。
注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不相同时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。
死亡记录内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救过程、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。
注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。
1、出院记录内容不全者扣1分。
2、死亡记录内容内容不全者扣1分。
3、记录无医师签名并注明职称扣0.5分。
4、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。

会诊记录
1分
会诊记录包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程记录中要摘要会诊医师的主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时间应具体到分钟。
1、 会诊记录未在病程记录显示一次扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
四、病程记录
（45分）
麻醉记录单和麻醉记录
2分
麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人（查看记录在病程记录中记载），术后有麻醉随访，记录在麻醉记录上（有并发症随时随访，一般病人术后72小时内随访）并记录签名。
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分
3、无签名扣1分。

疑难病例
讨论记录
2分
疑难病例讨论：入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合的意见。
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录扣0.5分/处。

死亡病例
讨论记录
1分
死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。
1、死亡记录讨论不及时扣0.5分。
2、讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因不一致扣0.5分。

手术记录
2分
手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐述理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶大小、剖面情况，“脓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、切口缝合前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录上备查）手术者或第一助手签名。
1、未按时完成记录扣1分。
2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。
5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者签名扣0.1分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
五、知情同意书书写
3分
告知内容包括：进行特殊检查、新的治疗方法、输血时、进行手术时、进行手术时、存在多种治疗方法取舍困难时、本院治疗条件不充分医师指示病人转院时、可能出现的其他不良后果等医师应当告知患方，取得患方的同意并签字。危、重病人在下通知书和医嘱同时，应当填写医疗环节告知选择同意书，并请患者（近亲属）签字，告知内容应包括怒前诊断、治疗原则、可能发生的情况及预后等。
1、 缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、 缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、 特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、 特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
5、 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）签名的同意书，扣1分/项。
6、 输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。
7、 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。
8、 放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。
9、 非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。
10、 其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。
11、知情同意书书写内容有缺陷，扣1分/处。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
六、辅助检查申请单和报告单书写
3分
辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X线检查、CT检查、核磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素检查、肺功能检查等。
检验报告单应左对齐按顺序粘贴，检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。
书写要求：
1、 申请单和报告单项目填写齐全。
2、 申请医师和报告医师及审核医师签名完整。
3、 申请和送检日期与报告日期间隔符合要求。
4、 检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）。
5、 复查或多次同项检查表明一场改变的动态变化情况。

1、 缺对诊断、诊疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。
2、 住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。缺一项扣0.5分。
3、 病程中已记录某项辅助检查结果，缺对应报告单扣0.5分。
4、 缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、 已输血病历中缺输血前相关检查口1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
6、 重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
7、 缺感染病三项检查扣1分/项。
8、 检查结果异常者无复查扣0.5分。
9、 不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0.5分。

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评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
七、医嘱书写
10分
1、 各项医嘱开具及时完整。
2、 遗嘱内容应当准确、清楚，无中英文混用，　　　　　每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
3、 药物应注明具体剂型、用量、给药途径和具体方法，合理食用抗生素。
4、 医嘱不得涂改。需要取消时。应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
5、 医师和护士签名清晰可辨。

1、 医嘱开具不及时，扣1分/处。
2、 药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。
3、 遗漏重要医嘱，扣2分/项。
4、 取消医嘱不符合规定，扣1分/处。
5、 医嘱未使用通用名，扣0.5分/处。
6、 医嘱中有非医嘱内容，扣0.5分/处。
7、 缺医嘱时间或医师签名，扣2分/处。
8、 医护签名字迹潦草不能辨认，扣0.5分/处。

评价项目
分值
评价要点
判定方法
得分
八、护理文书（15分）
体温单（3分）
0.5分
1、一般项目：
楣栏：填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。

0.5分
2、特殊标识：特殊标识填写齐全、书写规范。
手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40-42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”,以此类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其它情况如外出、请假等。
1分
3、体温脉搏呼吸记录：
体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点、分别标记于相应的格内

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