神经外科手册--7脑脊液.doc

7脑脊液
7.1总论
产生
正常脑脊液（CSF）为无色透明液体，密度为1.007，PH值约为7.33-7.35。80％的脑脊液由双侧侧脑室和第四脑室的脉络丛产生（其中，双侧侧脑室所产生的脑脊液占此部分的95％），其余主要在脑组织间质间隙内产生1，也有少部分脑脊液由脑室的室管膜内膜产生。椎管内脑脊液主要在神经根袖套部的硬脊膜处产生。表7-1显示脑脊液的产生、容积和压力。
表7-1　正常脑脊液的产生、量及压力
项目
―――――――儿童―――――――
成人
新生儿
1-10岁
总量（ｍｌ）
5

150（50％颅内，50％椎管）
产生速度
25ml/d

约0.3-0.35ml/分（约450-750ml/天）
压力※（cmH2o）
9-12
平均10
正常＜11
成人：7-15（＞18为异常）
青年＜18-20
※ 侧卧位腰穿测压
产生速度：
成人，脑脊液产生速度为0.3ml/分（见表7-1），约450ml/24小时，这就是说脑脊液一天约更换3次。产生速度与颅内压无关2（颅内压增高致使脑血流减少时除外）。

吸收

脑脊液主要靠突入硬脑膜静脉窦的蛛网膜绒毛吸收，其他吸收部位包括脉络丛和淋巴管。吸收的速度与颅内压有关4。
7.2 脑脊液的成分
脑室内脑脊液的成分与腰椎蛛网膜下腔的脑脊液略有差异,前者是脑脊液产生的主要部位。

细胞成分
正常成人脑脊液：淋巴细胞或单核细胞0-5/mm3，无多形核白细胞（PMNS）或红细胞。没有红细胞时，白细胞5-10/mm3为可疑，>10/mm3则为异常。

损伤性穿刺
脑脊液白细胞增多与损伤性穿刺所致白细胞增多的鉴别
由于穿刺损伤致脑脊液中出现多量白细胞和红细胞时，应弄清白细胞升高比例是否高于红细胞或白细胞∶红细胞是否与周围血中白红细胞比例相同。非贫血病人，白细胞∶红细胞约为1-2∶1000（校正值5（P176）：每1个白细胞对应700个红细胞）。贫血或周围血白细胞升高病人用Fishman公式方程7-1估计损伤性穿刺前脑脊液内的初始白细胞数目：
WBCCSF初始＝WBCCSF－WBCblood×RBCCSF/RBCblood　　　　方程7-1
这里WBCCSF初始＝损伤性穿刺（TT）前脑脊液的白细胞数，WBCCSF和RBCCSF＝TT后脑脊液白细胞和红细胞计数。WBCblood和RBCblood ＝周围血白细胞、红细胞计数/mm3.

估计损伤性穿刺后脑脊液的总蛋白含量
如果血象及周围血蛋白正常，则在同一管中做细胞计数及蛋白含量测定，其校正值为5（p176）：
每1000／mm3个红细胞的蛋白含量为1mg/100ml．

蛛网膜下腔出血与损伤性穿刺鉴别
蛛网膜下腔出血的典型表现见757页，表7-2中的一些特点有助于鉴别蛛网膜下腔出血和损伤性穿刺．
　　　　 表　7-2　损伤性穿刺和蛛网膜下腔出血的鉴别特点
项目
损伤性穿刺
蛛网膜下腔出血
红细胞计数（外观血性）
随着脑脊液流出而下降（第
一管与最后一管相比）
常＞100,000/mm3,随着脑脊液
流出改变轻微
白细胞∶红细胞比率
与周围血相似（见上，TT所
致的白细胞增多）
常为白细胞增加
上清液
清亮
黄变※，2小时内黄变者很少，
70％为6小时，90％为12小时
变黄
凝固性
红细胞＞200,000／mm3时常
凝固
常不凝
蛋白浓度
新鲜出血脑脊液蛋白浓度，
红细胞每增加1000，蛋白升
高1mg
因血细胞破坏，升高幅度高于
TT（测得值为正常蛋白＋1
mg/1000个红细胞
高一节段重新腰穿
常清亮
仍有血
开放压力
多正常
常升高
※ 注意：其他能致脑脊液黄变的情况．

脑脊液成分
表7-3　脑脊液随年龄变化
年龄组
白细胞
/mm3
红细胞
/mm3
蛋白
mg/dl
糖
mg/dl
糖比率
脑脊液：血浆
新生儿
早产
足月

10
7-8

多
中等

150
80

20-65
30-120

0.5-1.6
0.4-2.5
婴儿
1-12月
1-2岁

5-6
2-3

0
0

15-80
15

＜５岁
2-3
0
20

5-15岁
2-3
0
25

青春期和成人
3
0
30
40-80
0.5
老年人
5
0
40※

※ 成年人脑脊液蛋白每年约增加1mg/dl．

　　　　　 表7-4　脑脊液中的溶质5(p169),6
　　　　（CEA、AFP、ｈCG等见475页肿瘤标记物）
数据来自表6-1＂神经系统疾病的脑脊液变化＂，作者Robert A.Fishman,医学博士，
1980，W．B．Saunders Co.,费城，PA，授权使用
成分
单位
脑脊液
血浆
CSF：血浆比例
渗透压
mOsm/L
295
295
1.0
水含量

99％
93％

钠
mEq/L
138
138
1.0
钾
mEq/L
2.8
4.5
0.6
氯
mEq/L
119
102
1.2
钙
mEq/L
2.1
4.8
0.4
pCO2
mmHg
47
41#
1.1
pH

7.33
7.41

pO2
mmHg
43
104#
0.4
糖
mg/dl
60
90
0.67
乳酸
mEq/L
1.6
1.0#
1.6
丙酮酸
mEq/L
0.08
0.11#
0.73
乳酸：丙酮酸

26
17.6＃

总蛋白*
mg/dl
35
7000
0.005
白蛋白
ｍｇ／Ｌ
155
36600
0.004
IgG
mg/L
12.3
9870
0.001
# 动脉血血浆
* 注意：脑室中脑脊液蛋白含量低于腰椎蛛网膜下腔的脑脊液蛋白含量。

　　　 　表7-5　不同病理情况下脑脊液改变（成人值）
状态
开放压
（cmH2o）
外观
细胞数
（／mm3）
蛋白
（mg%）
糖（％
血清）
其他
正常
7-18
无色透明
多形核白细胞0，
红细胞0，单核细
胞0-5
15-45
50

急性化脓
性脑膜炎
常升高
混浊
很少达20000(白
细胞主要为单核
细胞)
100-1000
<20
早期或治疗
后几乎无细
胞
病毒性脑炎
或脑膜炎
正常
正常
很少达350白细胞
(主要为单核细胞)
40-100
正常
早期有多形
核白细胞
急性感染性
多神经炎
正常
正常
正常
50-1000
正常
蛋白增加
常为IgG
脊髓灰质炎
正常
正常
50-250(单核)
40-100
正常

结核性脑膜
炎＃
常升高
乳黄,静止有
纤维蛋白凝块
50-500(淋巴或单核
细胞)
60-700
20-40
早期有多形
核白细胞,
抗酸杆菌培
养(+),抗酸
染色(+)
真菌性脑膜
炎
常升高
乳白色
30-300(单核细胞)
100-700
<30

脑脊膜周围
感染
形成梗阻
则升高
正常
白细胞正常或升高
（0-800）
升高
正常
如硬脊膜外
脓肿
损伤性穿
刺★

正常
血性,上清液
无色
红：白比例与周围
血相近似
轻度升
高
正常
1、2、3管
RBC逐下降
不变黄
SAH★
升高
血性,上清液
淡黄色
早期：RBC增加
50-400
正常或
下降
2周后RBC
消失,淡黄色
可持续数周
后期：WBC增加
100-800
多发性硬
化＄
正常
正常
5-50单核细胞
正常-800
正常
γ球蛋白常
增加(少克
隆)
＃　结核性脑膜炎当发生上述综合改变时，几乎可确诊。脑脊液沉渣涂片20-30％可发现抗酸杆菌
★ 穿刺性损伤与SAH鉴别也可见165页
＄　多发性硬化脑脊液的更多描述见71页
7.3　人工脑脊液
近年来已有多种人工脑脊液的配制方法问世，以使其更接近正常脑脊液的PH值、渗透压、CO2和细胞膜活性离子的浓度．生理盐水被用于很多脑部手术中，并没有产生不良后果．但神经内窥镜应用以来，人们对配制人工脑脊液产生新的关注，担心在一些手术步骤中，大量的脑脊液被非生理性溶液替换可能产生不良反应．但是还没有证实生理盐水有副反应．
人工脑脊液除了要在成分上与正常脑脊液接近，温度也应达到生理温度．
Elliott’s溶液
即Elliott和Jasper溶液B8,9：一种曾被广泛使用的复杂的人工脑脊液配方．
7.4 脑脊液漏
两种主要类型：
1. 自发性：罕见（见下）
2. 术后或外伤后（较常见）：占67-77％，包括经蝶手术术后及后颅窝手术术后，分为：
　 Ａ.急性
　 Ｂ.延迟性
对头外伤后有耳漏或鼻漏的病人，或有反复发作的脑膜炎病人应怀疑脑脊液漏．
外伤性脑脊液漏：占所有头外伤病人的2-3％，60％发生在伤后数日内，95％在伤后3个月内10．脑脊液鼻漏病人70％一周内停止，其余多在6个月内停止．非外伤性脑脊液漏者仅有33％可自行停止．成人：儿童之比为10∶1，＜2岁者罕见．非外伤性脑脊液漏主要发生于30岁以上成人．外伤性漏常有嗅觉丧失（78％），而自发性漏罕见11．多数脑脊液耳漏（80-85％）5-10天内停止．
一组101例颅脑穿透伤中，8.9％有脑脊液漏，其感染率明显高于没有脑脊液漏者（50％比4.6％）12．文献报道颅底手术30％并发脑脊液漏13．
可发生脑脊液漏的途径：
1. 乳突气房（尤其是后颅窝手术后，如听神经瘤术后，见416页）
2. 蝶窦气房（尤其是经蝶手术后）
3. 筛板／筛骨顶（前颅窝底）
4. 额窦
5. 蛛网膜下腔疝入空蝶鞍再突入蝶窦
6. 沿颈内动脉路径
7. Rosenmüler氏凹：位于海绵窦下方，磨掉前床突可暴露此凹，用来到达眼动脉动脉瘤
8. 颅咽管外侧的临时开口处
9. 手术或创伤造成的皮肤伤口
10. 岩骨嵴或内听道：发生于颞骨骨折或听神经瘤术后（见416页），还有
　Ａ.鼻漏：中耳→咽鼓管→鼻咽
　Ｂ.耳漏：鼓膜穿孔→外耳道
自发性脑脊液漏
常具有隐蔽性．可被误认为是过敏性鼻炎．与外伤性漏不同，自发性漏常为间歇性，嗅觉通常保留，气颅少见14。
有时与下列情况相关
1. 前颅窝底（筛骨板）或中颅窝底发育不全
2. 空蝶鞍综合征：原发性或经蝶手术后（见434页）
3. 颅内压增高和／或脑积水
4. 副鼻窦感染
5. 肿瘤：包括垂体腺瘤（见419页）、脑膜瘤
6. 永久残存的颅咽管16
7. 脑动静脉畸形
8. 蹬骨脚裂开（一种先天性畸形）可使脑脊液通过咽鼓管形成鼻漏14
后颅窝
1. 儿童：常表现为脑膜炎或听力丧失
Ａ.保留迷路功能（听力、平衡）：常表现为脑膜炎，漏道有3个：
1. 面神经管：可漏至中耳
2. 岩乳管：沿着供应乳突气房粘膜的动脉行走
3. Hyrtl’s裂（即鼓室脑膜裂）：连接后颅窝与鼓室下部
　Ｂ.迷路异常（听力丧失）：为Mundini发育异常的几种类型之一，常表现为圆形迷路／耳蜗，而使脑脊液通过圆孔或卵圆孔时渗入内听道．
2. 成人：常有传导性耳聋，伴脑脊液严重渗漏、脑膜炎（常继发于中耳炎）或脑脓肿．漏 多发生于中颅窝．这可能是由于蛛网膜颗粒突破气窦的间隔所致．
脊柱
常表现为体位性头痛伴颈强直和颈部触痛17．

继发于脑脊液漏的脑膜炎
外伤性脑脊液漏继发脑膜炎的发病率：5-10％，漏持续7天以上发病率上升．自发性脑脊液漏继发脑膜炎的发病率更高．术后脑脊液漏继发脑膜炎的危险性高于外伤性脑脊液漏，这是由于外伤后多有颅内压增高（使脑脊液往外流出）．对于手术治疗的脑脊液漏病人，如果手术治疗之前没有确定漏口位置，则术后30％可再漏，这些病人脑脊液漏停止前有5-15％会发生脑膜炎18．
脑膜炎可促进漏口部位的炎性改变而使脑脊液漏停止．
肺炎球菌性脑膜炎最常见（83％），其死亡率比没有脑脊液漏的肺炎球菌性脑膜炎的死亡率低（分别为10％和50％），原因可能是后者多发生于年老体弱的病人．儿童预后较差10．

评估
确定鼻漏或耳漏液是否为脑脊液漏
1. 下列特点支持脑脊液：
　Ａ.漏液向水一样清亮（感染或混有血液除外）
　Ｂ.漏液没有导致鼻内或外表皮脱落
　Ｃ.病人描述鼻漏液有咸味
　Ｄ.收集漏液含糖量高（尽管其中含大量粘液，用尿糖检测条检测仍可阳性），收集后马上检测，以减少发酵．正常脑脊液含糖＞30mg%(脑膜炎时常降低)，而泪水和粘液含糖常＜5mg%．阴性基本可排除脑脊液（脑脊液糖分过少的病人除外），但假阳性率为45-75％20（1638页）
Ｅ.β2-转铁蛋白：脑脊液中含有，而泪液、唾液、鼻腔分泌物和血清中没有（新生儿和肝
病患者除外21,22）．其他只是在眼的玻璃体液中含有β2转铁蛋白．可用蛋白电泳检测，取0.5ml漏液放入消毒容器，用干冰包裹，送有条件的实验室检查．
Ｆ.圆形征：怀疑脑脊液漏而漏液又被血染，让漏液滴在亚麻布（床单或枕套）上，可见一圆形血迹，其周围有更大范围的无色湿痕，则提示为脑脊液（所谓的双圆征或晕圈征），这是一种老的但不可靠的征象．
2. 放射学表现为CT或Ｘ线平片显示颅内积气．
3. 脑池造影：鞘内注射放射性核素后拍闪烁图，或注射造影剂后行CT扫描（见下）．
4. 约5％脑脊液漏伴有嗅觉丧失．
5. 颅底手术后（尤其是侵及岩大浅神经者）可有假性脑脊液鼻漏，这可能是由于手术侧鼻粘膜自主性调节障碍引起分泌过多13．常伴有鼻塞、同侧无泪、偶有面色潮红．

确定漏口部位
90％情况下，不需用水溶性造影剂CT脑池造影（WS-CTC）确定漏口（见下）
1. CT：可排除脑积水和引起阻塞的肿瘤，包括从前颅窝到蝶鞍的薄层冠扫
　 Ａ.非增强（可任选）：以显示骨窗结构
　Ｂ.增强：漏口临近的脑实质有异常增强（可能是由于炎症所致）
2. 水溶性造影剂CT脑池造影：（见下）
3. 颅骨Ｘ线平片（阳性率仅21％）
4. 较老的化验检查（已不使用）：
　 Ａ.多方向Ｘ线断层拍片：阳性率53％，外伤性漏效果较好
　 Ｂ.放射性核素脑池造影（RNC）：可显示漏液太慢或太小而WS-CTC不能显示的漏口．已有多种放射性物质用于此行检查，包括：放射性碘标记的人血清白蛋白（RIHSA）14,23和500μＣi的铟111（In）-DPTA．用棉拭子做上标记塞满鼻腔（鼻腔顶的前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道及鼻腔底部后方），确定其位置，腰穿鞘内注射放射性示踪剂，从侧位、前后及后位进行扫描．注射In111-DTPA后马上扫描一次，4小时后再扫描一次，并抽0.5ml血（检测血清的放射活性），然后取出棉拭子，分别进行检测放射活性与血清相比，比率≤1.3为正常，比率＞1.3提示为脑脊液漏．如果没有发现漏口，则重新塞鼻，第二天早晨再次检查．
脑脊液漏入额窦会流入中鼻甲前方的鼻咽部，这与筛板漏不同．RNC检查漏口部位阳性率为50％．注药数小时后，由于放射性物质可吸收入血，聚集在鼻甲粘膜腺体内沾染至棉拭子上，故检测结果有可能产生误导．病人体位改变也有可能使其他棉拭子受沾染．
　 Ｃ.鞘内染色分析：用靛胭脂或荧光素鞘内染色，有些有意义（见598页），很少或没有并发症（*亚甲蓝有神经毒性而不能使用，见598页）．
5. MRI：对确定漏口部位无意义（见下）．
水溶性造影剂CT脑池造影
可以选用，条件如下：
1. CT平扫（含冠扫）没发现漏口
2. 病人临床上存在脑脊液漏（有时没有活动性脑脊液漏的病人也发现了漏口）
3. 发现多处骨缺损时，为了确定哪一处有活动性脑脊液漏
4. CT平扫发现骨缺损而其临近脑组织没有相应的强化．
技术24
将22号腰穿针将碘海醇（iohexol）6-7ml（见554页，已代替6-7ml浓度为190-220mg/ml的甲泛葡胺）通过22号脊柱穿刺针注入腰部蛛网膜下腔（或Ｃ1-2穿刺注入5ml）．病人以特伦德伦博格卧位(Trendelenburg)头低脚高70°颈部轻度俯曲3分钟，做CT时保持俯卧位，头过伸，冠状位扫描5mm/层，重叠3mm再扫（必要时1.5mm扫一层）。有时需刺激使脑脊液漏时扫描（冠扫时俯卧位（额部仰起）或以能使脑脊液漏出的体位，鞘内注入生理盐水（需用Harvard泵）18…）。
观察气窦内有无造影剂。CT显示明显的骨不连而没有造影剂外渗，说明其可能不是漏口（骨不连为CT部分容积效应所致的伪影）。
MRI
MRI对确定漏口部位几乎无帮助，但在除外后颅窝占位、肿瘤和空蝶鞍方面优于CT。CT和MRI都可排除脑积水。
治疗
外伤后急性期只需观察，多数患者漏可自行停止。
预防性应用抗菌素：有争议。应用抗菌素或不用，其脑膜炎发病率无差异25，而且用抗菌素后可能导致耐药菌群的产生，所以应避免使用。

外伤后或术后持续性脑脊液漏的治疗
非手术治疗
1. 降颅压，方法：
A卧床休息：尽管卧床可改善症状，但没有别的优点26
B.避免紧张（软化粪便），避免用鼻出气
C.乙酰醋胺（250mg，口服，Qid）减少脑脊液分泌
D.适当限量液体（注意经蝶手术后的尿崩症，见19页）：成人，1500ml/天；儿童用每天维持量的75％。
2. 对持续性漏（注意：应用CT或MRI先排除梗阻性脑积水）
A. 腰穿：1-2次/天（使颅内压降至接近大气压或出现头痛为止）
B.持续腰穿引流（CLD）：经皮放导管。床头抬高10-15°，引流管高度平肩（若仍漏则调低位置）。应在ICU监护，若病人出现病情加重，立即停止引流，将病人放平（或轻度Trendelenburg位），吸100％氧气，做急诊头颅CT或拍床头X线平片（以除外因空气进入而形成张力性气颅）。
3. 外科治疗（见下）
外科治疗
手术指征：
1. 外伤性脑脊液漏持续超过2周，保守治疗无效
2. 自发性脑脊液漏和外伤性/手术后延迟性漏：因其复发率高而需手术治疗
3. 并发脑膜炎者
经岩骨漏
可表现为耳漏或鼻漏（经咽鼓管）。
1. 发生于后颅窝手术后：见416页，听神经瘤术后脑脊液漏的治疗
2. 乳突骨折后：广泛切除乳突入路14
经筛骨板/筛骨顶部漏
硬膜外入路：耳鼻喉科医生喜欢此入路27。如果采用额部开颅，则从硬膜内入路，因为从前颅窝底分离硬膜时会有麻烦，这地方总会被撕破，从而很难确定硬膜破口就是漏口还是医源性损伤。术中荧光染色剂鞘内注射可帮助确定漏口（注意：荧光染色剂必须稀释，以防引起癫痫。见598页）。
硬膜下入路：是常用的方法28。若术前没有确定漏口，则用双额骨瓣。
大致方法：
术后：术后腰穿引流有争议。有人认为一定的脑脊液压力有助于使漏口封闭物变得更牢固29。如果引流，则引流管高度应平肩，放置3-5天（注意事项见上）。
如果颅内压升高或有脑积水则应考虑分流术（L-P或V-P）。
蝶窦漏（包括经蝶手术后漏）
1. 腰穿，2次/日，或持续腰穿引流，只要颅内压＞150mmH2o或脑脊液有黄变。
A. 漏持续3天以上：用脂肪、肌肉、软骨和/或阔筋膜重新包裹蝶窦和翼状隐窝（单纯包裹不行，还必须重建鞍底）。有人反对用肌肉包裹，因为肌肉易收缩和腐烂。术后应持续腰穿或持续腰穿引流3-5天，如上述。
B. 漏超过5天：L-P分流（先除外梗阻性脑积水）
2. 更复杂的手术入路：颅内（硬膜内）入路至中颅窝的中间区。
3. 可考虑局麻下行经鼻蝶鞍注入纤维蛋白胶30。

（翻译：杨雷, 王江飞）

7.5参考文献