张书信教授从健脾解凝论治结肠息肉病经验_孙蕾.pdf

结肠息肉病累积肠段广，息肉数目多，镜下切除并发症多，常需外科治疗，是现代难治病。张书信教授认为结肠息肉病常因饮食不节、情志不畅、禀赋不足等诱发，病机为脾虚阳衰、寒湿内生、水瘀结毒凝于肠腑，临证不拘泥于局部切除，而以“健脾解凝”法治疗，体现了张仲景津液阳气论的学术观点。张书信教授结合中医辨治、镜下望诊和西医药理构建“消蕈汤”，首推大补脾胃以充阳气，再借肺脾之力消水散结，另逐瘀通络，解毒消瘤，疗效尚佳。现附医案 例，总结张书信教授治疗结肠息肉病的多年经验，与诸家共同学习。【关键词】结肠息肉病；健脾解凝；结毒；张书信【中图分类号】【文献标识码】，（，；，；，）【】，【】；结肠中向内突出生长的单发或多发的赘生物称为结肠息肉，若赘生物数百枚，累及范围较大，即为结肠息肉病。该病表现不典型，包括腹泻、腹痛、腹胀、便血等，多在肠镜检查中偶然发现。据其病理，可分为腺瘤性和非腺瘤性，前者以家族性腺瘤性息肉病相对多见，常与遗传因子改变有关，并伴有胃十二指肠息肉、甲状腺肿瘤、骨肿瘤、皮肤等肠外病变。非腺瘤性多见如 病、溃疡性结肠炎等肠黏膜弥漫性炎症发展而来的炎性伪息肉病，亦有遗传性如 病、错构瘤性息肉综合征等。结肠息肉现代治疗以局部切除为主，据欧洲胃肠学会指南：带蒂息肉推荐热圈套切除；扁平息肉中 以内的微型息肉，的小型息肉，均推荐冷圈套切除。的扁平息肉应切换高级内窥镜成像以确定其与黏膜下层的关系，非 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.黏膜下层侵犯的 扁平息肉应黏膜下注射后热圈套切除，以上应整体行内镜下黏膜切除术（，）；侵犯黏膜下浅层者可予整体 或内镜下黏膜剥离术（，），侵及黏膜下深层则需外科治疗。但息肉病发病机理尚不明确，所累肠段可伴有不同程度炎症，结肠息肉切除术存在复发率高、并发症多的问题，息肉病治疗后息肉负担（息肉数、大小和累及范围）显著增加者常需切除病变结肠。中医学以其腹泻、黏液血便和有形之症状，可归为“肠蕈”“积聚”“泄泻”“肠澼”之类，本研究辨为脾虚凝毒，张书信教授以消蕈汤加减健脾解凝，增强机体的免疫调控，息肉自除，经验如下。结肠息肉病重在脾虚现代医学认为结肠息肉病可能与免疫、饮食、遗传等相关，自然不单能以切除治愈。张笔花云“诸积皆属于脾，脾土果旺，则何物不化”，胃肠皆为受盛传化之所，结肠息肉病患者多见纳食不佳，脾土衰也。有学者分析 例以腹泻纳差就诊的结肠息肉患者，脾肾阳虚、脾虚夹湿和脾气虚患者占比 ，在息肉直径 的患者中占比，在复发息肉患者中占比 ，根据后续病理回报，脾肾阳虚患者中绒毛腺瘤和癌变息肉数目最多。内经言：“肠蕈之病，为寒气客于肠外、气不得荣”、“积之始生，得寒乃生”。自仲景时代，寒伤肠胃不可不知，伏寒留于胃肠，完谷不化，营气无以生，若兼食肥甘滑冷，引动伏寒，见肠鸣飧泄，更伤脾胃。现代动物造模也验证了脾气虚和脾阳虚在宏观证候上有程度递进的关系，故言脾虚为结肠息肉病之本。结肠息肉病凝毒有类毒邪在中医学中指对人体有明显损害的致病性邪气，内经提出了六淫所致的寒、热、湿等毒证，表明疾病的发展中可以产出诸多致病物质。张书信教授言肠蕈之毒以痰湿毒、瘀毒为主，前因脾虚失运，偶饮食不节，湿邪难化，聚而成痰，后者可因停痰阻络，或忧思气结，血行失帅，脉道不畅而见瘀血，此类皆性质凝滞，阻隔经络，息肉乃生。邪之所凑，其气必虚，湿、瘀皆属阴，性重着不移，胃肠气血愈发失畅，津液化生乏源，阳气不得充内外，寒气内盛又助长邪气，结为毒邪，标实本虚恶性循环，毒盛正虚，最终形成恶性肿瘤。故在治疗中，应注意毒邪与脾虚的动态转化，顾护脾胃的同时辨认以何种邪为主，随证解所凝之毒。临证经验 培土健脾，善用风药张书信教授道结肠息肉病的演变中，脾虚是核心病机。医学启源 有“脾气虚，则大便滑，小便利，汗出不止”之论，言下之意脾气虚损，则津液失固，人体脉管经络中津液不充，一派机能呈衰微之象。伤寒论又以“亡阳不可更汗”表达了阳气即津液的理念，故结肠息肉病所见大便溏泻、便黏液和便血症状，皆属亡阳，日久必寒从中生，而补益脾气便可达到旺脾阳，充津液的作用。现代医学认为结直肠息肉病患者多伴有肠道菌群失调，若人身正虚无力提高有益菌水平，条件致病菌发挥有害作用，更易发生腺瘤性息肉。久病或年老，机能衰弱，肠动力明显减弱，粪便、有毒物质等与肠黏膜的接触时间更长，增加了结肠息肉、息肉病等肠病的患病概率，促动药又存在依赖性和心律失常的风险。中医“健脾益气”法，能综合恢复菌群平衡、提高多种酶活性、增强胃肠蠕动等功效，提供息肉生长的不利环境，减少或防止腺瘤样息肉发生。汤头歌诀将四君子汤冠以“助阳”之方，大剂甘味药配以白术之苦，味苦能燥能降，燥则制约重补生湿之嫌，降则助脾精下布肠腑，对重振人之后天意义重大。基本用药如：太子参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、防风、荆芥。选用大剂生芪，除味甘性缓最健脾胃外，又主痈疽脓疮。结肠息肉多有肠道炎症为先驱疾病，炎性息肉病更是如此，黄芪微温，升阳利水，恰合脾气主升、喜燥恶湿之性，又能修复肠道屏障，抑制炎症因子，减少细胞损伤，降低肠息肉发生的可能和促进息肉切除术后创面愈合。张书信教授健脾喜用风药，其一如本草备要之言“风寒未解，瘀血未尽，妄施峻补，反致大害者不可不察”，风行数变，风药药力走窜，兼有行气之功，防止大补滋腻，助脾散精。其二，息肉切除创面位于潮湿的腔内，防风燥己土而泻湿，荆芥主瘘疮湿痹，兼可止血，二者燥湿健脾促愈。其三是黄芪防风互佐，提迟缓之肠腑，拒卫表之外邪。然脾胃并非仅气虚，金匮钩玄有“湿本土气”，脾湿者倦怠面黄，可选陈皮、砂仁、半夏气香之品化湿健脾，以助散结。丹溪云“阳常有余阴常不足”，兼有便干眠差者，属气阴两虚，酌用麦冬、当归、白世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.芍、山药等多液之品滋脾润肠。寿世青编道“食饮以宜，五味毋令胜谷味，肉味毋令胜食气”，现今生活条件提高，病家却多见腹胀嗳腐纳差者，属食积也，酌加焦三仙消积运脾。分证论治，解凝有方医宗金鉴曰“五积六聚，乃痰饮食积，气血抟结而成”，张书信教授认为肠息肉病亦为水痰瘀血蓄积，待邪盛成毒，凝于大肠迂曲处，正所谓流水不腐户枢不蠹，如何疏通不同凝结是辨证重点。基本方药如：白花蛇舌草、半枝莲、乌梅、吴茱萸、干姜、薏苡仁、葶苈子、芥子、莪术、水蛭等。毒凝火随，消中有清借助现代结肠镜技术，无论腺瘤性或非腺瘤性息肉病，其色泽均深于正常黏膜，但究其证素皆为阴证，所以或红或紫者，积邪凝毒化热也，故素问之“胃不和而卧不安”者，除津液不养神，还有热毒作祟。肠息肉病家大段或散在肠段受累，息肉连绵或有蒂或扁平，无一不肿，张书信教授从中医外科疮痈角度论治肠息肉病，以白花蛇舌草 与半枝莲相伍解毒散结，比例视热象调整为 至，二者亦为结直肠肿瘤常用药对，有细胞实验说明其可通过、等多个信号通路抑制癌细胞等异常的细胞增殖，促进细胞凋亡，且合用为佳。乌梅除死肌恶肉、除热烦满，味酸又滋津液，属攻不伤正补而不滞之品，中医外科全生派谓之有“拔毒根”之功，张师以乌梅消磨息肉有形、收敛术后溃面，一般 起用，若病家兼见腹泻较多，可作为君药用至 ，兼以止泻生津。痰凝饮毒，治从肺脾脾为生痰之本，肺为贮痰之器，而肠中结痰者何也？外台秘要道“肺咳不已，大肠受之发于气水，根在大肠”，张书信教授治疗便秘多用杏仁紫菀之类，于结肠息肉病也常言大肠与肺当同辨同治。肺主治节，主气血津液的运行，大肠主津，是传导之官，以通为用，一脏一腑以经络相合，是水液代谢的重要一部分，今脾虚生湿，凝为痰饮，随肺气之降下遗大肠，久结成形，肠蕈乃生。葶苈子主癥瘕积聚，肃肺利水，芥子味辛，善破壅豁痰，下气宽中，二子善治痰喘肺痈，一寒一热，一水一气，开降庚金之枢机，推荡大肠之传化，凝痰得解。薏苡仁可解凝排脓利小便，胡希恕教授在胡希恕金匮要略讲座中提到，薏仁在湿气凝为有形之物最为适用，其本为谷类，利湿之余又养脾胃，只因味淡力缓，故而重用 方可奏效。胃虚停痰停饮者，浊气上犯，常短气头眩，吴茱萸之走窜辛热，又降逆气，使整张方剂升降相兼，饮结易破，但因其小毒，味苦且麻，常 佐用。瘀毒牢深，当需破血医林改错言：“结块必有形之血”，肠息肉病症状隐匿，确诊时即非近事，病家体瘦，休息仍身倦者，必有瘀血，瘀血不去新血不生，有形之瘀当以莪术、水蛭破血。三棱、莪术均可散坚，张书信教授认为，三棱偏于破气而莪术功破血，肠蕈脾气补犹不足，过于耗散不利于推陈生新，故舍三棱而用莪术。张师指出，水蛭生于泥水之地，性阴，属以毒攻毒之法，其附于他物吸血而血久久不凝，是能破血通瘀也。今时药理研究亦指出，水蛭唾液含有水蛭素、抗血栓素、肝素等多种抗凝血活性成分，大量用易产生消化道反应、出血或生殖系统出血等不良反应，甚至诱发器官衰竭。张书信教授消蕈重用健脾之四君，又大伍酸敛之乌梅，故总能减毒增效，结肠息肉病患者脾气本虚，故水蛭不可多用，初诊 足矣，随症加减。调动阳气，扶阳防变阳气是中医学对人体机能的统称，张师认为，息肉病虚实夹杂，以虚为主，虚则生寒，均是阳弱之象，结肠息肉病的发生和癌变都是免疫系统失于监控，致使细胞增殖异常。温阳获益有二：一是肠蕈虽虚实夹杂寒热并现，但脾胃喜温，维持整张方剂偏温偏补有利于脾胃功能恢复，中焦复方可化气生津以灌四旁，恢复免疫系统的正常功能；二是诸毒邪或有阴阳，今凝为有形，必是阴盛，通阳气可辅助诸药和机体解凝破坚。扶阳首用附子 钱左右，振奋阳气而不燥；干姜性热，长于驱寒化饮，专入脾胃，但大量用易于化火，常于 间调整；若患者便溏反复，稍有不慎即泻，为下元见虚，加用肉桂、故纸温摄下焦，调动肾阳上熏脾阳。验案举隅患者，女，岁，年 月 日因腹泻 年于东直门医院行电子结肠镜检查，见升结肠数百枚赘生物，呈铺路石样变，回报：结肠息肉病（图）。病理：（升结肠）黏膜慢性炎症，局部隐窝排列欠规则，未见隐窝炎及隐窝脓肿，固有层有淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，局灶黏膜肌层有多核巨细胞聚集 年 月 日初诊：大便不成形，日行 次，伴肠鸣矢气，纳寐差，偶烦热，不渴，舌红，苔白腻，脉细。患者便溏日久，脾阳耗伤，瘀水凝滞 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.肠腑，辨为脾虚毒结，治以健脾燥湿，通毒散结。予消蕈汤加减：太子参 ，炒白术，茯苓，炙甘草 ，荆芥，防风，黄连，白芍，莪术 ，水蛭 ，乌梅 ，白花蛇舌草 ，半枝莲 ，薏苡仁 ，吴茱萸 ，干姜 ，附子，剂。剂，冲服（颗粒剂）。年 月 日二诊同方 剂。图 患者治疗前结肠息肉肠镜图 年 月 日三诊，患者大便微溏，次，纳可，不渴，眠稍差，舌红，苔白腻，脉弦滑。以脾气渐复，水饮未去，上方加浙贝母，夏枯草，炒芥子 ，葶苈子 ，茯苓用至 ，剂。年 月 日四诊同法治之。年 月 日五诊，患者因进食海鲜后大便不成形，次，舌淡红，苔白腻，脉细滑。上方去葶苈子加黄芪 ，百合，焦山楂、神曲各，肉桂 ，肉豆蔻 ，剂。后诊去百合，守方减量巩固至服药满 个月，共就诊 次。年 月 日患者入院复查电子结肠镜，回盲部黏膜光滑，结肠散在少量淡红色出血点，回报：慢性结肠炎（图）。按语：本例患者因“腹泻 年，发现结肠息肉病 个月”为主诉就诊，结肠镜示升结肠息肉数百枚，铺路石样变，全部摘除创面较大，恐继发大出血与肠穿孔，后期病理提示炎性息肉病，癌变风险较小，故中药保守治疗。患者初诊滑泻 年，胃肠即虚，故纳寐不安，伴肠鸣矢气者，金匮言痰饮病“水走肠间”，胃虚则寒饮生，故不渴，偶烦热者，可知邪气已结毒化热，辨为脾虚毒结，具体囊括脾阳虚、热毒水毒、瘀毒，治宜补泻并进，以补土为重，攻其局部。方中重用四君补中益气，为消瘤奠定物质基础；白花蛇舌草、半枝莲、乌梅同属抗癌要药，解毒散结之力专；莪术、水蛭破血消癥，稍佐吴茱萸，辛温走窜，任凭毒邪根深蒂固，必掘而化之；风药与苡仁，行气祛湿、利脾运肠，解有形之黏滞；干姜、附子，一来温阳扶土、振阳驱邪，二来制衡蛇草、半枝莲，勿伤脾阳。服药 剂，患者诸症大瘥，后加大散结之力，守方治之。胃肠病更当慎起居饮食，黏滑肉面入口，脾胃先受之，后诊诉便溏加重者，脾阳未复也，急以大剂黄芪为脾胃生阳气，焦二仙消食化积，百合滋继伤之津液，又以肉桂固本益肠。六诊时患者诸症不明显，嘱隔日一剂守方治疗，翌年复查息肉全部消失。张书信教授认为，结肠息肉病保守治疗不应随症状消失而停止，给药时间应不少于 个月，息肉病本症状隐匿，肠之炎症亦多反复迁延，时长不及妄加停药，可能日后出现断崖式症状加重，故虽无明显不适，减量足疗程服用。结 语张书信教授选用消蕈汤加减为基础方，于中契合整体为虚、局部毒凝的病机，于西亦有抗炎、增强免疫调控、恢复胃肠动力等药理学依据，中西合璧，图 患者治疗后慢性结肠炎肠镜图世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.故虽是器质性病变，治疗结肠息肉病依然成绩斐然。其次，还当重视生活习惯宣教，治疗期间避免高蛋白、低纤维饮食，勿吃海鲜、酗酒等，更是临床治愈的保障。患者经足疗程治疗，应尽快于一年内复查结肠镜，若息肉数目、侵蚀范围未见明显减少，应考虑外科治疗。参 考 文 献于皆平，黄杰安 胃肠道息肉及息肉病诊治的有关进展 中国实用内科杂志，。（）：葛赛，王晰程 家族性腺瘤性息肉病的诊疗进展 肿瘤综合治疗电子杂志，（）：黎琮毅 溃疡性结肠炎合并广泛多发息肉切除 例 现代消化及介入诊疗，（）：，（）：（），（）：梅长红，张鹏，许庆 内镜下黏膜切除术、内镜下高频电切术治疗结肠息肉的效果比较 现代消化及介入诊疗，（）：周亮 例家族性腺瘤性息肉病临床分析 南宁：广西医科大学，兰琴，魏玉霞 影响结肠腺瘤发病的危险因素及预防术后复发研究进展 中国中西医结合消化杂志，（）：江涵暾，著 笔花医镜 梁慧风，整理 北京：中国医药科技出版社，：薛晶，林一帆，刘杨，等 结肠息肉发生及生物学特征与中医证型的关系 中国中西医结合消化杂志，（）：任应秋 黄帝内经章句索引 北京：人民卫生出版社，王颖，郑小伟，李秀月 模拟中医病因所致脾气虚、脾阳虚大鼠模型的证候比较研究 中华中医药学刊，（）：戴玲玲，侯爱画，毛俊俊，等 肠道菌群失调与脾虚型结直肠癌之间关系的研究进展 世界中医药，（）：李宇栋，张书信 消蕈汤口服治疗大肠息肉 例临床观察中国肛肠病杂志，（）：金张元素 医学启源 北京：人民军医出版社，：汉张仲景 伤寒论 何丽春，点校 北京：科学技术文献出版社，：罗娅媛，侯飞飞，寇文静，等 不同病理分型结直肠息肉患者肠道菌群特点分析 临床军医杂志，（）：，刘芳，张智彬，王邦林，等 加味枳术汤治疗气阴两虚型老年原发性便秘的临床疗效 中国实验方剂学杂志，（）：秦艺文 结肠息肉中医证素分布特点的初步探讨 南京：南京中医药大学，朱佳源，谭周进，刘又嘉，等 养胃四君子茶对脾虚便秘小鼠肠道微生物、酶活性及胃动力的影响 中国微生态学杂志，（）：，刘艳，郭锋，戴一青，等 例胃肠息肉患者应用内镜治疗的效果观察及安全性分析 实用医学杂志，（）：张春礼，陈涛，梁运田，等 黄芪多糖对急性放射性肠炎肠粘膜保护及、表达的作用 辽宁医学杂志，（）：清汪昂 本草备要 北京：人民卫生出版社，：李鑫，辛国，王悦，等 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