指背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面的临床疗效.pdf

第 44 卷第 6 期 2023 年 6 月安徽医学Anhui Medical Journal指背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面的临床疗效刘江涛 王一勇 欧阳容兰 黄书润摘 要 目的探讨指背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面的疗效。方法选取2017年5月至2021年5月中国人民解放军联勤保障部队第九一医院烧伤整形科52例手指损伤后伴有肌腱和/或骨质外露创面的患者，根据手术修复方式不同将其分为观察组和对照组，每组各26例，两组患者行创面彻底清创后，根据创面基底清洁度是否行负压封闭引流处理，观察组采用指背动脉穿支皮瓣修复创面，对照组采用人工真皮+刃厚皮片修复创面。观察两组患者治疗后指背皮瓣/人工真皮+刃厚皮片成活率、手术次数、创面愈合时间、住院时间、住院费用及手指功能情况。结果观察组皮瓣成活率（96.15%）高于对照组人工真皮+刃厚皮片成活率（69.23%），观察组手术次数少于对照组 （1.30.5）次 比（2.40.6）次，观察组创面愈合时间、住院时间 （16.272.29）d、（17.922.58）d 短于对照组 （25473.37）d、（27.103.92）d，观察组住院费用少于对照组 （1.860.30）万元 比（3.850.61）万元；52例患者出院后随访812月，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准测评手功能，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。本研究获得解放军联勤保障部队第九一医院医院伦理委员会批准通过（伦理批号：院医伦 2022 25 号），所有纳入患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。见表 1。1.2治疗方法1.2.1手术清创两组患者均于术前详细说明两种手术方案过程、预后及利弊。两组患者入院后均完善术前准备，行细菌培养及药敏试验，以指导后期抗生素的更换，予补液、抑菌、调节生化水电解质平衡等处理，行创面清创手术，所有患者创面基底均有肌腱和/或骨质外露，予聚胺酮、0.9%氯化钠溶液冲洗术区，尽量保留间生态的肌腱及腱膜组织，修复已破坏的关节囊，根据创面污染或感染情况选择是否需负压封闭引流治疗，待创面基底清洁、感染控制后进行修复手术。1.2.2指背动脉穿支皮瓣观察组按照创面面积、形状设计皮瓣，根据指固有动脉在手指近节、中节的中作者单位:362000 福建泉州 解放军联勤保障部队第九一医院烧伤整形科通信作者：黄书润，本文引用格式：刘江涛，王一勇，欧阳容兰，等.指背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面的临床疗效 J.安徽医学，2023，44（6）：722-725.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.023722第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal段、远端均有比较恒定的存在一支较粗大的背侧穿支原则，选取一支合适的指固有动脉动脉穿支为皮瓣旋转点，由旋转点向指背近端与指动脉成 45的斜线为皮瓣轴线，在此轴线两侧设计皮瓣【10】，手术首先切开皮瓣掌侧缘及蒂部皮肤，找出所需的穿支血管，将血管保留于皮瓣蒂部，蒂部保留宽约 0.51.0 cm 筋膜组织，蒂部一般不带皮肤，确认血管走行后在深筋膜层下切取皮瓣，转移覆盖于手指创面，供皮区取同侧上臂全厚或中厚皮片移植修复，打包包扎，供皮区予美容缝合后纱布覆盖包扎处理；皮瓣术区松软包扎，留出皮瓣观察窗，术后予抑菌、术指固定伸直位、罂粟碱注射液改善皮瓣循环等处理，术后前 3 天每日观察皮瓣血运情况，纱布渗湿或渗血时及时更换，保持术区清洁、干燥，若术后皮瓣肿胀或出现回流障碍，可适当拆除缝线以减轻张力；术后 68 d 行供瓣区换药，皮瓣皮片成活术后10 d 拆线，后期逐步行手指功能锻炼，并适当使用抗瘢痕药物及带弹力套防止瘢痕增生。1.2.3人工真皮+刃厚皮片人工真皮（商品名为皮耐克，加强型，日本郡是株式会社制造商提供），使用前需用生理盐水浸泡 5 min 以完全软化，对照组根据创面大小选择合适面积的人工真皮规格，并进行适当修剪，创面基底需保证清洁、无感染、无明显出血点，且人工真皮周缘需与正常新鲜肉芽或筋膜组织相接触，以利于人工真皮血管化，无菌纱布适当加压包扎，定期换药，2 周后，表面人工真皮完成血管化，掀起表面硅胶膜，用手术刀柄轻轻刮平血管化组织，可见渗血明显后，生理盐水纱布湿敷止血，取自体刃厚皮移植创面，无菌敷料适当加压包扎。皮片成活后行功能锻炼及抗瘢痕处理。1.3观察指标观察移植物成活情况并计算移植物成活率：观察组是指指背皮瓣成活情况，对照组是指人工真皮+刃厚皮片移植后均成活情况；对比两组手术次数、创面愈合时间、住院时间及住院费用；创面愈合后 12 个月，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准11评定手指功能，近节指间关节伸屈80100为优，6079为良，3059为中，30为差；远节指间关节伸屈 3045为优，2029为良，1519为中，15为差。2 个关节功能同时评定为优时则评手腕部功能为优，否则以 2 个关节中功能较差的关节评定手指功能。1.4统计学方法采用 SPSS 20.0 统计软件进行数据分析计量资料用 sx 表示，采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用 2检验或 Fisher 确切概率法。以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者移植物（皮瓣/人工真皮+刃厚皮片）成活情况和围术期指标比较观察组移植物成活率高于对照组，观察组手术次数少于对照组，观察组创面愈合时间短于对照组，观察组住院时间短于对照组，观察组住院费用少于对照组，差异均具有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.2两组患者手指功能恢复比较创面愈合后 12 个月，观察组与对照组手指功能评优率分别为 88.46%（23/26）、65.38%（17/26），差异有统计学意义（2=3.90，P=0.048）。2.3典型病例患者，男性，45 岁，因“右手电烧伤后疼痛 2 小时”入院。入院后查体：生命体征平稳，心肺及腹部未见明显异常。入院诊断：右手电烧伤。右拇指电烧伤创面基底呈焦痂状（图 A），入院后完善术前准备，在臂丛麻醉下行右拇指创面切痂术，术中见创面基底肌腱外露（图 B），色暗黄，活性欠佳，予行拇指桡表1两组患者一般资料比较组别观察组对照组t/2值P值例数2626性别（例）男16170.0830.773女109年龄（岁）41.58.644.79.2-1.0480.299创面形成原因（例）热压16140.4670.792电烧伤57砸伤55创面面积（cm2）8.054.168.135.02-0.0310.975受伤部位（例）指背21200.1150.734指腹56表2两组患者移植物成活情况和围术期指标比较组别观察组对照组t/2值P值例数2626移植物成活情况（%）96.1569.231.7330.028手术次数（次）1.30.52.40.6-8.2490.001创面愈合时间（d）16.272.2925.473.37-11.7520.001住院时间（d）17.922.5827.103.92-10.4830.001住院费用（万元）1.860.303.850.61-15.8030.001723刘江涛等：指背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面的临床疗效第 44 卷第 6 期2023 年 6 月 背侧动脉穿支皮瓣修复术（图 C），皮瓣转移后见皮瓣红润，血运良好，供瓣区取同侧上臂中厚皮片移植修复（图 D），术后换药见皮瓣皮片成活（图 E），愈合良好，出院后每月入院复查一次，观察右拇指功能恢复情况。患者经 1 次手术治愈，创面愈合时间和住院时间分别为 14 d 和 16 d，住院费用 1.87 万元。随访 10 个月，右拇指皮瓣在位良好，外观功能恢复好，右拇指活动基本正常（图 F）。3讨论热压伤、重物砸伤、电烧伤等创伤引起的创面是烧伤整形科比较常见病例，因手指结构特殊，皮下脂肪少，受伤后往往容易出现肌腱、骨质外露，甚至关节腔的外露，修复方式很多，但各有利弊【12】；近年来，人工真皮的兴起，在一定程度是确实是能起修复创面的作用，并且有供区破坏小、操作简单等优点【13】，但因人工真皮血管化后形成类似于肉芽组织的真皮支架，刃厚皮片移植后瘢痕增生严重，影响术区外观功能恢复，另外人工真皮对创面基底要求比较高，血肿、感染及基底血运差均会影响人工真皮的成活【14】，在修复感染创面时需先行负压封闭引流治疗【15】，延长病程，并且有时需在骨质表面钻孔至髓腔渗血以满足人工真皮对血运的要求，故人工真皮的使用有一定的局限。而指背动脉穿支皮瓣在修复手指肌腱、骨质外露创面时则更实用、有效。指背动脉穿支皮瓣是利用指固有动脉在指侧走行过程中向背侧发出的穿支血管作为皮瓣血运的供给来源，穿支位置相对比较恒定，可保证皮瓣血供，从而减少术后皮瓣危象发生的可能性，基于皮瓣内含有知名穿支血管、皮瓣血运丰富，具有较高的抗感染能力，清创后基本可一期行皮瓣覆盖创面，不必待行负压封闭引流术过渡创面至基底清洁后再行人工真皮植入术，另外对于骨质外露创面也不需要对骨皮质进行钻孔以满足人工真皮对血供的需求，可避免破坏指骨硬度，这两方面明显优于人工真皮修复创面，可缩短病程、减少手术次数及手术创伤。皮瓣切取时不伤及指固有动脉、固有神经或者拇指桡侧指背神经【16】，可最大程度的避免术后术指耐寒性差【17】、手指怕冷、手指感觉异常的情况发生，避免后期术指冻疮的形成；皮瓣组织来自于同指背侧，颜色、质地均相近，能更好的恢复受区外观，切取平面在深筋膜下层、腱膜层上，不损伤腱膜，穿支皮瓣转移覆盖肌腱外露创面后，由于皮瓣内面带有深筋膜层组织，后期不易与受区肌腱粘连，为肌腱的活动提供一定的自由度，可更好的保留手指的屈伸功能，而人工真皮在肌腱表面血管化后类似于肉芽组织，后期瘢痕化与肌腱粘连，对手指的活动功能具有负面的影响，因此，在手指功能恢复方面穿支皮瓣亦优于人工真皮+刃厚皮片的修复方式；由于供区与受区属同一指体，故皮瓣转移后受区饱满的同时亦不臃肿【18】，后期不需要行皮瓣修薄手术，而且颜色、质地类似，外观差异小；供瓣区可取同侧上臂全厚或中厚皮片移植，外观影响亦较小；当手指损伤缺损面积大，指背皮瓣面积不足以修复缺损面积时，可采用掌背动脉穿支皮瓣瓦合指 A B C D E F 注：A为右拇指电烧伤创面；B为右拇指清创术后后肌腱外露，设计拇指桡背侧动脉穿皮瓣；C为皮瓣转移术后即刻；D为供瓣区移植中厚皮片；E为术后6天，皮瓣皮片成活良好；F为随访10个月，右拇指活动基本正常。图1拇指桡侧指背动脉穿支皮瓣修复术724第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal背动脉穿支皮瓣修复手指缺损。因此，观察组通过一次手术即创面清创指背动脉穿支皮瓣转移修复术即可完成创面的修复，仅当创面基底坏死组织界限不清时才需多行一次清创负压封闭引流术，比人工真皮+刃厚皮片移植修复手术次数少、创面愈合时间及住院时间均相应减少、后期瘢痕更轻。指背动脉皮瓣转移后，由于蒂部旋转、扭曲及术后肿胀，有时会出现动静脉受压出现动脉痉挛或回流受阻等情况，经拆除缝线后无明显好转，针对此类情况，可采用外增压技术【19】，即将皮瓣内的穿支动静脉与创缘动静脉相吻合，以增加血运的供给或回流，可增加手术成功率；另外当皮瓣面积过大或要求恢复皮瓣感觉时，可将皮瓣内指背神经与创缘皮神经进行显微缝合；在切取皮瓣时蒂部采用 S 形皮肤切口，蒂部仅保留筋膜组织约 0.51.0 cm，皮瓣转移后蒂部皮肤可直接缝合，后期仅形成线性瘢痕，对手指屈伸活动影响较小，有利于外观功能的恢复；根据临床经验当单手超过 3个以上的手指损伤肌腱和/或骨质外露时，不建议使用指背动脉穿支皮瓣修复，因为供瓣区的切取将对手指损伤过大且手术止血带时间长，不利于后期功能的恢复。综上所述，对于手指损伤后伴有肌腱和/或骨质外露小面积创面，相对于人工真皮+刃厚皮片的方式，采用指背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面是一种相对精细和经济的手术，可以减少手术次数、缩短住院时间、减少住院费用，术后手指外观功能恢复更佳，值得推广。参考文献1 刘少华，李有斌，范嘉文，等.旋股外侧动脉降支游离穿支皮瓣修复伴骨外露的踝部皮肤软组织缺损J.中华整形外科杂志，2021，37(7):790-794.2 蒋亮，朱红菊，唐佳玉，等.藻酸盐敷料联合rhGM-CSF用水胶体封闭治疗肌腱、骨外露的疗效研究J/CD.中华损伤与修复杂志:电子版，2020，15（5）:376-382.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2020.05.009.3 ZHU C,LIU J,HE B,et 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