延伸Mohler 法单侧唇裂修复术及同期鼻畸形矫正.doc

延伸Mohler 法单侧唇裂修复术及同期鼻畸形矫正
黄巍 高欣凤 刘谊

作者单位：300074 天津市儿童医院整形外科
Email：huangmd@

Mohler 法单侧唇裂修复术问世二十年来，不断修改完善，特别是在各主要唇腭裂治疗中心的广泛应用，治疗效果达已到了较高水平。手术同期矫正鼻畸形，附加创伤不大，技术亦不很复杂，但可使单侧唇裂患儿继发鼻畸形的再次手术率大大下降，已得到越来越多的整形外科医生的认可。2007年11月至今，我们采用延伸Mohler 法结合同期矫正鼻畸形，共修复60例单侧唇裂患儿，效果满意。

1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组共60例，男37例，女23例；手术年龄为2～11个月；全部为单侧唇裂，均未经任何前颌骨、腭骨及上颌骨的正畸治疗及唇粘连术。
1.2 手术方法
手术全部采用快速诱导，气管内插管，静脉吸入复合麻醉。
手术设计见图1a 。首先用亚甲兰在白线上标记健侧唇弓的标记点，患侧唇峰位置的确定，主要是参考健侧唇高而忽略自然解剖标志。用拉钩将鼻小柱向上拉起时，患侧唇峰与鼻小柱基底上方2mm的连线，为矩形C唇瓣的内侧切口线，回切延伸至健侧人中嵴但不应越过，外侧切口应绕到鼻小柱的后方，并尽可能利用所有的皮肤形成C瓣；L瓣（患侧红唇黏膜瓣）蒂部位于鼻腔外侧壁而非齿槽嵴，此外两侧红线也应标记清楚，在患侧利用多余的红唇组织设计红唇三角瓣，在健侧设计沿红线与三角瓣等长的横切口。
1.3.3切开与剥离与缝合 定点后，以1:100,000肾上腺素盐水浸润麻醉。依设计切开, 形成C瓣，自肌肉表面剥离健侧皮肤，但不超过人中。将口轮匝肌与粘膜作适度剥离，沿健侧红线作红唇横切口，以便患侧红唇三角瓣插入。检查唇弓旋转是否足够，如不足，可将回切切口向健侧人中嵴延伸（图1）。
依设计切开患侧切口，在口轮匝肌与皮肤及粘膜间作适度剥离，利用多余的红唇组织形成三角瓣，待插入健侧，重建红线。用小剪刀通过患侧切口将下鼻翼软骨及上鼻翼软骨下缘自表面皮肤剥离且延伸至对侧，以小剪刀自鼻小柱基底分离并游离两侧下鼻翼软骨内侧脚。
健侧粘膜瓣（M瓣）与对侧齿槽嵴缝合，自犁状孔边缘切开鼻腔外侧壁，剪断患侧下鼻翼软骨与上颌骨间纤维连接，将患侧鼻翼基底自上颌骨充分游离，形成的缺损由患侧L瓣折返后修复，并与鼻中隔粘膜瓣缝合，以修复鼻孔底。根据实际情况，两侧黏膜瓣也可用于其他途径或废弃不用。
通过褥式缝合固定两侧下鼻翼软骨及内侧脚，并使之向内向上旋转，。采用同一针孔折返贯穿缝合技术将患侧下鼻翼软骨悬吊固定至对侧上鼻翼软骨下缘及其表面皮肤，通过同样方法创造鼻翼沟并矫正鼻前庭蹼状挛缩，术后用硅管支撑1个月。
5-0 Vicry线缝合口轮匝肌，最上方1针将鼻基底的肌肉瓣与鼻小柱缝合，以矫正鼻小柱偏斜及鼻翼基底塌陷，最下1针将两侧红唇肌肉严密缝合，以避免术后红唇缺陷。5-0 Ethlon线间断缝合皮肤切口，去除多余红唇及粘膜组织，5-0 Vicry线间断缝合红唇及粘膜。术后无须使用唇弓保护（图2）。
2结果
所有患儿于术后1、2个月定期随访两次，其后不定期随访至术后6个月。本组病例创口全部一期愈合，无C瓣坏死发生。外形满意。5例术后1～2个月发现患侧唇峰上移1mm,随访半年后，全部恢复正常。一期鼻畸形矫正效果良好且持久。
3讨论
在Mohler 法最初的使用过程中，C瓣内侧切口顶点位于鼻小柱基底，回切很短，并不向健侧人中嵴延伸[1]，裂侧唇峰下降幅度有限，从而使这一方法只适合于两侧唇峰点高度相差不大的唇裂畸形[2]，Cutting [3]对这一方法进行了改进，将C瓣内侧切口顶点自鼻小柱基底向上方延伸2mm,并将回切延伸至健侧人中嵴，从而将裂侧唇峰的下降幅度大大增加。此法的最大优点是直线切口，且非常接近患侧人中嵴，不仅瘢痕量少，而且更加隐蔽，特别是取消了鼻翼缘下方的横切口，使得垂直于Langer氏线的横切口仅存在于鼻小柱下方，且很短，最大限度地减少了瘢痕组织，术后1～2个月左右可由于瘢痕挛缩造成裂侧唇峰的轻度上移，半年或1年后往往多能恢复正常。
我们在选择患侧唇峰点时，只以健侧唇高作为参考，而忽略唇宽或Noordhoff提出的解剖位置，即在必要时以牺牲唇宽增加裂侧唇高，我们认为两侧唇峰的轻微的不对称，也是非常明显的和不美观的，而唇宽则不然，不太严重的两侧唇宽不等长，往往并不引人注目。但对于患侧唇宽严重不足的完全性裂，我们认为应慎重采用此法。
一期修复鼻畸形，这一方法临床应用已近二十年，并未观察到鼻翼软骨发育不良等并发症[4]，我们没有使用鼻翼缘切口，而通过褥式缝合将两侧下鼻翼软骨及其内侧脚固定，并使之向内向上旋转，采用同针孔折返贯穿缝合技术，将下鼻翼软骨与对侧上鼻翼软骨及皮肤悬吊固定，矫正了鼻翼塌陷畸形，同时在一定程度上延长了鼻小柱，Noordhoff[5]所介绍的同针孔折返贯穿缝合技术对于矫正鼻前庭蹼状挛缩以及创造鼻翼沟，同样效果明显，且操作简单易行，特别适合东方人。
曾有国内学者质疑此法会导致C瓣坏死或丧失将患侧鼻基底拉向内侧的功用[6]，我们认为，对于前者，可通过精细操作和解剖C瓣时携带部分肌肉加以解决；对于后者， Cutting使用延伸Mohler 法时，将鼻基底的肌肉瓣与鼻小柱缝合，能达到满意的效果。

图1 术前设计 图2 术后缝合

图3 5月龄单侧唇裂患儿术前像
Figure 3 Preoperative view of a 5-months old infant with unilateral cleft lip

图4 同一患儿术后6个月像
Figure 4 Postoperative view of the same baby 6 months after surgery

参考文献
[]Mohler,L.Unilateral cleft lip repair.Plast Reconstr Surg,1987,80(4):511-517.
[2]Millard.Unilateral cleft lip repair (Discussion).Plast Reconstr Surg, 1987,80(4):517.
[3]Cutting CB,Dayan JH.Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair.Plast Reconstr Surg,2003,111(1):17-23.
[4]Mulliken JB,Martínez-Pérez D.The principle of rotation advancement for repair of unilateral complete cleft lip and nasal deformity: technical variations and analysis of results.Plast Reconstr Surg,1999,104(5):1247-60.
[5]Noordhoff MS,Chen YR,Chen KT,et al.The surgical technique for the complete unilateral Cleft lip-nasal deformity.Op Tech in Plast Reconstr Surg,1995,2(3): 167-174.
[6]李延,文抑西.Mohler法修复单侧唇裂的设计探讨.口腔颌面外科杂志,2003,13,(2)：167-168.