双肺弥漫性磨玻璃影.pdf

生堡结丝塑!咝奎!苎!笙!旦箜箜鲞蔓!麴些也坐!竺!：!囱!坠!：!l!：!：!读片园地双肺弥漫性磨玻璃影路明沈宁朱红孙伯章贺蓓患者男，3 2 岁。主因“发热4d，伴咯血、呼吸I 树雄2d”于2 0 0 9 年9 月2 6R 入院。患者5d 前因外伤致右胫腓骨粉碎性骨折，次f _ jm 现发热，体温最高达3 9 3，2d 后m 现咯血，每U1 0 0 余n 口|1 性泡沫痰：伴有胸闷、呼吸斟难ld|i 转至我院急诊，查血气示P a O，为5 7a mH g(】m mH g=0 1 3 3k P a，未吸氧)，血D D 二聚体(D D i m e r)5 t 高，心电图显示S，Q。T。改变。x 线胸片显示两下肺斑片状高密度影(罔1)，C，r 肺m 管造影(C T P A)显示双肺弥漫磨玻璃影(图2，3)，肺动脉未见充盈缺损二患者既往体健，否认特殊物质接触史。体检：呼吸2 4 次r a i n，血压1 1 0 6 0m mH g。意识清楚，前胸及腋卜皮肤可见散在出f f【点。舣下肺可闻及少量湿哕音：心率9 0 次r a i n，律齐，P：A：，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右下肢夹板外同定，右下肢肿胀，活动受限。人院初步诊断：右胫腓骨骨折、肺栓塞、A R D S、脂肪柃塞综合征可能，实验室检查：外周J l i L 白细胞为7 0 1 0 9 L，中性粒细胞为0 6 7，血红蛋白为1 1 6 9 L，血小板为3 8 8 1 0 9 L；E S R 为图12 0 0 9 年9 月2 5Rx 线胸片显示两下肺斑片状高密度影，晕“暴风雪”样改变2 3m m lh；抗核抗体、抗双链D N A 抗体、抗I,f 提取的核抗原抗体、抗叶1 性粒细胞胞质抗体均阴件；m 脂肪酶和淀粉酶均阴性；尿乳糜试验阴性。烈下肢静脉B 超未她血栓，超声心动图：i 火瓣轻度反流，肺动脉收缩压3 2m mH g，左心室射血分数为7 6。头颅C T 未见异常。支气管镜检查可见舣肺下叶支气管少许陈旧血性分泌物。B A I F 色清，细胞总数8 0 1 0 3 m l，巨噬细胞为0 8 2，淋巴细胞为0 1 2，中性粒细胞为()()6 二治疗I：给3-,有下肢制动；静脉输液白蚩白吸附血循环游离脂肪酸；糖皮质激素阻滞南脂肪酸引起的肺部炎症反应，降低毛细血管通透性；右旋糖酐改善微循环，降低血液黏滞度；低分子肝素抗凝。3d 后患并未_ f 可咯皿，呼吸困难明显减轻。复查肺部C T 两肺磨玻璃影较丽明屁吸收(图4，5)，最终诊断：右胫腓骨骨折H 肪柃塞综合征，后转骨科进一步手术治疗讨论脂肪栓塞综合征(f a te m b o l i s ms y n d r o m e F E S)是创伤患者(尤其是长骨骨折)伤后最严重的j ：发症之一通常发牛于骨折后2 4d。病情严重1G u n l 和W i l s o n 最早止式提F E S 的f i i i 床诊断标准二：(1)主要诊断标准：7 D 皮肤m 血；呼吸系统症状及肺部x 线病变(A l l d r e d 称为暴风雪影像)；颅腑外伤性神豁症状，(2)次要诊断标准：动脉血P a O，6 0m mH g；髫血红蛋F 1 l o og I，。(3)参考杯准：雹心动过速；高热；血小板突然下降；尿中脂肪滴及少尿；E S R 快；血清脂肪酶上升；衄中出现游离脂肪滴j 凡具备主要标准2 项以l：或主要标准l 项及次要标准或参考标准4 项以上即可确诊本例患者初诊前先考虑肺栓寒，但C T P A 未见段级以上肺动脉允盈缺损，因此临床较重的低氧血症和双肺弥漫磨玻璃影，难以用肺I I L 栓栓塞解释：结合有胫腓骨粉碎性骨折病史，以及发热、皮肤血点、双肺弥漫性渗出影和低氧血症。具备G u r d 标准。巾的图2 32 0 0 9 年9 月2 5 日肺部C T 示双肺多发片状瞎玻璃影F 肺为著，两下帅可见局灶性结节和实变影图4 s2 0 0 9 年1 0 H2H 帅郎C T 示双肺磨玻璃影较前明显吸收，两下肺结节和实变影基本吸收D O I：1 0 3 7 6 0 c m Lji s s n 1 0 0 1-0 9 3 9 2 0 1 2 0 7 0 2 0作者单位：1 0 0 1 9 1 北京大学第三医院呼吸内科(路明、沈宁、朱红、贺蓓)放射科(孙伯章)万方数据5 5 2 生堡箜篮塑唑咝盘查垫!生2 旦箜!i 鲞箜!塑!也!蛙丝曼盟P i!旦堡：!垃2 Q!：!：i!：盟!：2两条主要标准和l 条次要标准和两条参考标准，整个临床过程基本除外感染、过敏、结缔组织病等所致问质性肺炎，因此应该可以诊断F E S。F E S 的病理生理机制，大多数学者认为由骨折创伤处脂肪滴进入血流，引发肺血管机械性阻塞。同时刺激血管，并释放组胺等介质，引发肺毛细血管床通透性增加血液外渗，发生弥漫性问质性和肺泡性肺水肿，引起化学性和出血性肺炎，甚至A R D S。F E S 的肺部影像学特征 4 是与其肺泡毛细血管渗透性增加的病牛理改变相一致的，最常见的表现为肺水肿、肺m 血和肺小叶不张。胸片在本病诊断上虽然重要。但其表现无特异性且多变。早期或轻症者X 线可以正常，或者两肺散在斑片状密度增高影，边缘模糊。严重者两肺广泛分布斑片状或融合性大片密度增高影，呈“暴风雪”样改变。病灶多发生在中下肺野，经治疗后大多数3 7d内消失。C T 主要表现为磨玻璃影、实变和小叶中心结节(大多 lc m)，分别与师出血、肺水肿和局灶性肺小叶不张相对应。多呈重力依赖性分布，也可呈双肺弥漫性分布1 4J。仅个别文献报道了肺脂肪栓塞时C T P A 可见到局限性肺动脉充盈缺损j，而大多数患者C 1 1 P A 未见明品肺动脉充盈缺损，这可能与脂肪栓子较小，且在血液循环内被水解有关。本病例影像与文献报道相一致，x 线胸片可见双下肺“暴风雪样改变”，C T 主要表现为双肺弥漫磨玻璃影和双下肺局灶性小叶间隔增厚和实变影，病变以中下肺分布为著，且C T P A 未见肺动脉充盈缺损。肺F E S 的临床和肺部影像表现可能类似心衰肺水肿，但通常无心脏扩大和胸腔积液。此外，创伤性湿肺影像表现可与肺F E S 相似，表现为肺野磨玻璃样影以及弥漫性大片状密度增高影，但其往往有胸部直接受暴力损伤病史，呼吸系统症状出现较早。由于肺脂肪栓塞与A R D S 发病机制存在相似之处怕1，因此，严蓖病例二者难以鉴别。因此对于严重下肢骨折或骨盆骨折患者无明显胸部外伤史，突发呼吸功能衰竭、低氧血症骨折或创伤后 I j 现呼吸困难，低氧血症、双肺弥漫磨玻璃影者，C T P A 阴性排除肺动脉血栓栓塞时要考虑到F E S 的诊断。参考文献 1 T a l b o tM S c h e m i t s c hE H E m b o l i s ms y n d r o m e：h i s t o r y，d e f i n i t i o n，e p i d e m i o l o g y I n j u r y，2 0 0 6，3 7S u p p l4：S 3 一S 7 2 G u r dA R。W i l s o nR LT h ef a te m b o l i s ms y n d r o m e JB o n eJ o i n tS u r gB r。1 9 7 4，5 6 B：4 0 8-4 1 6 3 A r a k a w aH K u r i h a r aY，N a k a j i m aY P u l m o n a r yf a te m b o l i s ms y n d m n r e：C Tf i n d i n g si ns i xp a t i e n t s JC o m p u tA s s i s tT o m n g r，2 0()0 2 4：2 4-2 9 4 P m l o g oJ D，D o g r aV，F a r a gR C TD i a g n o s i so fF a tE r a l M i s m A mJE m e r gM e e l 2 0 0 4 2 2：6 0 5-6 0 6 5 H u a n gB K，M o n uJ U W a n d t k eJ P u l m o n a r yf a te m b o l i s ma f t e rp e l v i ca n dl o n gb o n ef r a c t u r e si n t l a l l l T R tp a t i e n t E m e r gR a d i o，2 0 0 9 1 6：4 0 7-4 0 9 6 P r e n t i s sJ E。l m o t oE M F a le m b o l i s m，A R D S，c o m a，d e a t h：t h ef o u rh o r s e m e no f t h e f r a c t u r e dh i p H a w a i iM e dJ 2 0 0 1 6 0：15 1 9(收稿日期：2 0 1 1-1 2-2 6)(本文编辑：d l,东)你了解世界上第一张X 线照片吗何权瀛伦琴(W i h e h nC o n r a dR 6 n t g e n，1 8 4 5 一1 9 2 3)，德围实验物理学家。因发明X 线而闻名于世。伦琴于1 8 4 5 年3 月2 7日生于德国莱茵地区莱内普镇，从小家境贫寒，3 岁时移居荷兰阿贝尔顿，1 8 6 9 年在苏黎世(Z o r i c h)获得博十学位。1 8 9 5 年1 1 月8 日伦琴在符茨堡大学物理研究所实验室中发现了一种特殊的射线。当时他在暗室中进行阴极射线管气体放电实验，为了避免紫外线和可见光的影响，按照雷纳德(L e n a r d)的意见，他用一张黑纸将阴极射线管紧密地包起来。结果他发现每次几千伏高压电的电流通过射线管时，在大约3 米远的表面上涂有氰化铂钡的荧光板上就会发出D O I：1 0 3 7 6 0 c r a a j i s s n 1 0 0 1-0 9 3 9 2 0 1 2 0 7 0 2 1作者单位：1 0 0 0 4 4 北京大学人民医院呼吸与危重症医学科趣闻轶事微弱的荧光。他经过反复实验，证实这种射线可以穿透木片、铝片及肌肉等物质。但是不易穿透铜、铁、铅等金属物质。他认为这是一种具有高度穿透力的新型射线。当伦琴将自己的手放在荧光板前，看到这种射线可以穿透肌肉而显示出骨骼的影像。由于当时还不了解这种射线的性质，故而取名x 线(数学上X 意味着未知数)。1 8 9 5 年1 2 月2 21 3 伦琴将荧光板改为柯达公司生产的胶片，成功地拍摄了他妻子戴有戒指的掌指骨照片，这便是世界上应用X 线拍摄的第一张人体器官照片。1 9 0 1 年伦琴因此获得诺贝尔物理奖，1 9 0 5年第一届围际放射学大会采纳并通过了x 射线(简称X 线)这一命名。(收稿开期：2 0 1 2-0 5 4)3)(本文编辑：吕小东)万方数据双肺弥漫性磨玻璃影双肺弥漫性磨玻璃影作者：路明，沈宁，朱红，孙伯章，贺蓓作者单位：路明,沈宁,朱红,贺蓓(100191,北京大学第三医院呼吸内科)，孙伯章(100191,北京大学第三医院放射科)刊名：中华结核和呼吸杂志英文刊名：Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases年，卷(期)：2012,35(7)参考文献(6条)参考文献(6条)1.Talbot M;Schemitsch EH Embolism syndrome:history,definition,epidemiology 2006(Suppl 4)2.Gurd AR;Wilson RI The fat embolism syndrome 19743.Arakawa H;Kurihara Y;Nakajima Y Pulmonary fat embolism syndrome:CT findings in six patients 20004.Prologo JD;Dogra V;Farag R CT Diagnosis of Fat Embolism 20045.Huang BK;Monu JU;Wandtke J Pulmonary fat embolism after pelvic and long bone fractures in a traumapatient 20096.Prentiss JE;Imoto EM Fat embolism,ARDS,coma,death:the four horsemen of the fractured hip 2001 本文链接：http:/