先天伏寒.doc

“先天伏寒”临床运用举隅

《素问·上古天真论》中论述了肾中的精气盛衰在人体生长壮老已的变化，其中二七、二八肾气盛，天癸至，五七、五八肾气衰，发堕齿槁，七七、七八肾气衰，天癸竭是人体生长壮老已过程中的转折点，黄老结合多年临床经验，发现临床一部分患者具有特征性的病史规律，即：女患者从月经来潮（14岁左右）即有痛经，足凉或手足凉；男患者从二八（即16岁左右）出现足凉或手足凉，少腹疼痛或遗尿；至35岁（女）或40岁（男）前，即出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食或泛酸、嗳气；至49岁（女）或64岁（男）后即出现各种不同疾病的表现。其发病规律与《素问·上古天真论》中论述生、长、壮、老、已过程中女子以七为基数，男子以八为基数规律性变化的时间点相吻合。在整个病史回顾过程中，足凉或手足凉伴随疾病发展的始终。此类患者虽表现为不同的疾病形式，如高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、中风、糖尿病、胃炎、胃溃疡、肝炎、肿瘤、妇科病、皮肤病、虚劳病等，但存在同样的病史规律及寒热错杂证的疾病特点，不同于单纯的阳虚证，黄老创新提出“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”的病因学假说，概括此类证候为先天伏寒证。
先天伏寒证候的特征性症状如下：主症：手足凉、疲乏、善太息、口干、心烦易怒；次症：心悸，气短，背痛，胃痛或胀，胁肋胀痛，恶冷喜热食，纳差，失眠；舌脉：舌淡隐青，苔薄白，脉沉弦细或细涩。在“先天伏寒”发展变化的动态过程中，存在着“动态时空”的变化特征。根据“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”的假说，先天伏寒虽然一直伏藏于患者体内，但由于在二七、二八之前的阶段阳气生发，生机蓬勃，肾中精气不断充盈，故寒邪伏而未发。随着二七、二八天癸、天壬至，始出现足凉或手足凉的症状，女患者可出现痛经；男患者可出现少腹疼痛或遗尿，痛经和少腹疼痛或遗尿就是“外虚”的症状和体征，而足凉或手足凉这一“内实”症状和体征则隐藏在“外虚”的症状和体征之中，未能引起充分的重视。在之后的漫长病理过程中，因阴寒伏于下，寒邪逐渐损伤阳气，脾肾气（阳）虚，阴乘阳位，寒邪逼迫虚阳上越，阳不归阴，离在坎上，少火变成壮火，成阴火上冲之势，火在土上而阴盛于下，出现足凉或手足凉，口干、心烦等上热下寒的症状。同时由于动态时空中患者性格、经济状况、文化教育、外界环境、社会因素的影响，肝气郁滞，气机不利而出现善太息、胁肋胀痛等症状。这些“内实”症状和体征隐藏在五七、五八时出现的后天之本失于濡养温化的一系列症状和体征中，即胃痛、胃胀、恶冷喜热食等。在七七、八八时因内在证候的不断发展和不同外界因素影响的共同作用下，出现冠心病等各种疾病的特异性症状，会使得“外虚”症状和体征变得更为复杂。因此在临证中，如果没有抓住“先天伏寒证”的“内实”要素，仅仅看到疾病特异性表现的“外虚”要素，只能是治标不治本。
先天伏寒为病，其病理表现为病位深，病程长，不易察觉，难于治愈，且具有反复发作、正气多虚、脏腑多损等特点。另外邪存于虚处，气滞、痰浊、血瘀、水肿等后天伏邪逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性。这些动态时空的变化特点使得临床症状错综复杂，不同于单纯的阳虚，而是表现为气（阳）虚气滞、寒热错杂的证候，或可兼见痰、瘀等证。因此在治疗上，其一，以养阳益气为首要任务；其二，还要应用辛开苦降之法，引阳归阴，亦即反佐法，使离火降于坎下，壮火回归少火，恢复少火生气的生理状态。其三，疏肝理气法要贯彻治疗的始终，最后在临证时针对具体的兼见证候给予相应的祛痰、化瘀、利水之法。
针对先天伏寒为病，黄老拟定补阳益气、辛开苦降、疏肝理气、平和阴阳的治疗大法，自拟稳心2号方。当归30g，知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，仙茅10g，巴戟天10g，砂仁10g，清夏7.5g，枳壳10g，青皮10g，黄芪30g，二术各15g。水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。方中仙灵脾、仙茅、巴戟天补养肾阳，黄芪、白术补益中气，清夏、砂仁辛开，质降而醒脾纳气，知母、黄柏苦降（反佐法—引阳归阴）并有滋阴之效，枳壳、青皮调整气机，疏肝理气。全方在补气补阳的基础上，辛开苦降，调整阴阳，平调寒热。使阴阳调和而诸证自愈。
1.先天伏寒亚健康
刘某，女，30岁，2013年10月8日初诊。
主诉：胸闷，心悸8年，加重2月。
现病史：该患自诉8年前因情绪低落，出现胸闷，心悸，曾就诊于本院，口服中药治疗后好转。2个月前上述症状加重，为求诊治来我门诊。现偶胸部憋闷刺痛，心悸，乏力，口干，善太息，心烦易怒，怕冷，手足凉四季如此，手足心出冷汗，头晕，纳呆，胃胀，反酸，烧心，食冷后胃痛，小腹凉，眠差，二便调。舌淡隐青，边有齿痕，苔薄白。脉沉弦细。17岁月经来潮，痛经。查血压：110/80mmHg，各项理化检查未见异常。
中医诊断：虚劳
西医诊断：亚健康
辨证：先天伏寒
治则：补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，平和阴阳
处方：当归30g，知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，仙茅10g，巴戟天10g，砂仁10g，清夏7.5g，枳壳10g，青皮10g，黄芪30g，白术15g，苍术15g，厚朴15g，陈皮15g，炒枣仁30g。
二诊：上方服用10剂后，胸部憋闷刺痛发作次数减少，心悸、乏力、口干、善太息、手足凉明显改善，睡眠不佳，二便调。舌淡隐青，边有齿痕，苔薄白。脉沉弦细。血压：110/70mmHg。效不更方，增加理气化瘀之力，继以上方加丹参30g，檀香6g，再进10剂。
三诊：服药后胸闷痛症状解除，心悸、口干、乏力、怕冷、手足凉较前减轻，仍觉心烦，纳可，眠差，大便稀，舌尖红，体淡青，苔薄润，脉沉细。通则痛减，虚阳浮越则心烦不宁，宜纳气归肾、温水潜阳，前方去丹参，檀香，加制附子15g（先煎），磁石30g（先煎），龙齿30g（。
四诊：连服14剂后，心烦得止，睡眠转佳，乏力、口干、手足凉明显缓解，无其他不适。舌淡隐青，苔薄白润。脉沉细。血压100/70mmHg。以原方3剂制成散剂以巩固善后。
按语：
《素问•生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”又云“凡阴阳之要，阳密乃固”。阳气的通畅、旺盛、升降有常及通路的通畅是人体机能正常发挥的必要条件。只有阳气充沛，升降出入有节，机体才会生机旺盛，长生而久安。阳气贵通不宜滞。临床上许多疑难杂症其实质即为阳气郁滞影响气机运化所致。阳气痹阻，外不达四肢肌表，内不荣脏腑经络，三焦敷布、枢运、决渎无权，水液代谢产物潴留。阳气不宣，阴邪凝滞，气的升降出入失常，则百病丛生矣。
本例患者通过外显之症状及病史回顾，符合先天伏寒证，在寒邪逐渐损伤阳气的过程中，阳气渐衰不能自秘，从而虚阳上浮，心神浮越，心烦躁扰不宁。治疗上一方面运用补而不峻之仙灵脾、仙茅、巴戟天，补阳填阴，培补肾元，使阳气充沛、畅达；同时辛热散结之附子，配重镇潜下之磁石以温阳潜降，引火归元，导龙入海，以恢复阴平阳秘，阴阳调和的状态。
2.先天伏寒冠心病
患者吴某，女，44岁。
就诊时间：2007年10月09日
主诉：胸闷痛2年，加重1周。
现病史：患者2年前劳累后出现胸闷痛，气短，遂到吉林大学第一医院就诊，经检查心电图，心脏彩超等，诊断为冠心病心绞痛，经治疗（具体用药不详）后好转，平素用复方丹参滴丸维持治疗。1周前劳累、情绪刺激后上症复发，入夜加重，服用复方丹参滴丸缓解不明显，遂来我门诊就诊。现胸闷痛，乏力，气短，每次持续5～10分钟，含服硝酸甘油可缓解，心悸，心烦，背痛，口干，手足凉，善太息，脘胀纳呆，怕凉食，眠差，小便频，舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。月经16岁来潮即有痛经，足凉，20年前出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食。查体心界不大，心率78次/分，心音低钝，律整，血压110/70mmHg。心电图示：窦性心律，电轴不偏， Ⅱ、Ⅲ、avF、V4、 V5、V6导联ST段下移≥0.05mv。
中医诊断：胸痹心痛。
西医诊断：冠心病心绞痛。
辨证：先天伏寒之心血瘀阻证
治则：补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，平和阴阳，化瘀止痛。
处方：当归30g，知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，仙茅10g，巴戟天10g，砂仁10g，清夏7.5g，枳壳10g，青皮10g，黄芪30g，二术各15g，丹参30g， 檀香15g，水蛭5g，全蜕10g，僵蚕10g。水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。
患者连用6剂后复诊，胸闷痛、气短症状减轻，发作次数减少，无心悸、头晕，背酸痛缓解，手足凉好转，仍口干、善太息，饮食增加，睡眠改善，小便正常，舌淡有齿痕苔薄白，脉沉弱。患者仍手足凉，《景岳全书·新方八略》中说：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。故在上方基础上加入制附子（先煎）10g，龟板胶（烊化）15g，以温阳散寒，阴中求阳。
服上药10剂后复诊，胸闷痛、气短、背酸痛，手足凉症状基本消失，时有口干，乏力，舌淡红，齿痕减轻，苔薄白，脉沉缓。复查心电图示：ST段回升至正常。继以上方为丸剂善后。经电话随访，患者病情稳定。
按语：
冠心病属本虚标实之证，本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。治疗中视患者病情灵活掌握扶正祛邪，标本兼顾之法。血瘀是贯穿于冠心病发展过程的中心环节,也是稳定期患者的基础病理状态，已成为中医界的共识，血瘀之有形实邪阻于心脉，在寒冷刺激、饱餐之后、情绪激动、劳累等诱因的刺激下，导致心脉挛急或滞涩而发为胸痛。黄老师在临床中运用丹蛭饮加减治疗冠心病，体现了“瘀能化水”的阶段性治疗思想。水蛭破瘀、透络、豁达，止血破血双向调节，丹参活血祛瘀，“功同四物”，《吴普本草》言其“治心腹痛”；砂仁、檀香辛散温通，芳香理气，调畅三焦气机，畅肺脾，利胸膈，有理气散寒止痛开胃之功；僵蚕咸辛，咸能软坚，辛能发散，与祛风解痉之蝉蜕合用，缓急止悸。临床以本方加减治疗冠心病心绞痛，疗效确切。
3.先天伏寒偏头痛
付某，女，28岁，2013年11月28日初诊。
主诉：头痛10余年，近1年频发。
现病史：该患10余年前因学习压力大出现头痛，以左侧为甚，每于情绪紧张或睡眠不好时头痛症状加重，自服止痛药治疗。曾检查头部CT，脑彩超等未见异常。近期因工作压力大，头痛发作频发，严重影响生活质量。故来我门诊就诊。现症：头痛，严重时伴恶心，呕吐，畏光，头胀，目干涩，胸闷，气短，心慌，背痛，怕冷，手足凉，足心出汗，膝盖凉，时心烦，口干，乏力，胃痛，腰酸痛，纳可，眠差，二便可，舌淡青，苔薄白腻（后），脉沉弦。月经15岁来潮，有痛经。血压：120/70mmHg。
既往史：既往健康。
中医诊断：头痛
西医诊断：偏头痛
辨证：先天伏寒证
治则：补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，平和阴阳
处方：当归30g，知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，仙茅10g，巴戟天10g，砂仁10g，清夏7.5g，枳壳10g，青皮10g，黄芪30g，白术15g，苍术15g，川芎10g，全蝎5.0g，细辛5.0g，白芷10g，羌活15g，防风10g，炙甘草10g。水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。同时给予分抑穴割治1次（右）
二诊：服上药10剂后，患者自述头痛程度减轻，持续时间缩短，手足凉减轻，足心出汗，乏力，口干，胃痛，睡眠均改善，心悸时作，舌尖红，体淡青紫，苔薄黄，脉沉弦。血压：110/75mmHg。效不更法，于前方加入温潜制附子15g（先煎），龙齿30g（先煎），磁石60g（先煎）。水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。
服上药10剂后，头痛症状消失，稍有手足心出汗，口微干，心悸解除，余无明显不适，纳眠可，二便可，舌尖红，体青，苔薄滑，脉沉弦细。血压：105/80mmHg。再进前方3剂水煎服以善后。
按语：
偏头痛属于中医学的“头痛”、“头风”、“偏头风”等范畴。本例患者先天伏寒于肾，肾阳失秘，浮火窜越，上扰心神，使神明受累而致清窍不利，脉络绌急发为头痛。
黄老师对于本病的治疗，在中药调整的同时，采用割治法治疗偏头痛取得满意疗效，经研究证实本方法治疗偏头痛在改善头痛发作次数，持续时间，疼痛程度及伴随症状方面均优于西药。
割治法属中医的外治法之一，本法是在一定的穴位或部位上切开皮肤，摘取少量皮下脂肪组织，并在局部施行刺激，以治疗疾病的方法。割治法基于经脉的循行理论，《素问·至真要大论》记载“诸痛疮疡，皆属于心”，《素问·灵兰秘典论》中有“心者，君主之官，神明出焉”，头痛病位在脑，脑为髓之海，诸阳之会，元神之府，为心所主。因神明受累而致清窍不利，脉络绌急，发为头痛，所以从心之经脉来寻找治疗的途径和方法。取手掌侧小指和无名指掌指关节中间下1-1.5cm处，为心经和心包经均所过之处，《灵枢·经脉》中心经的循行“其直者，复从心系却上肺，下出腋下，循臑内后廉，行手太阴肺心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内出其端”；心包经的循行“心主手厥阴心包络之脉……其支者，别掌中，循小指次指出其端”。心包者为“替君行令”，故本部位能统领两经，更好地行使君主之职，调整五脏六腑、疏通经络气血以治头痛。
同时割治可激发机体内部的生理应激系统，通过神经体液调节，使免疫功能增强，抑制血管神经活性物质的渗出（活性肽类物质），起到明显的镇痛作用。割治法为一种小的创伤，会引起患者局部的疼痛，以痛止痛是疼痛生理学已经注意到的一个存在于动物和人类的普遍现象，故采用割治法治疗头痛符合人体生理学特征。
割治法1个疗程7天，如果一周后疼痛未愈，可以再割治另外一只手的分抑穴。操作过程中应用纹氏止血钳，只能在皮下划动，摘除部分脂肪，不可深刺，以免损伤神经。包扎后嘱患者用手按压3—5分钟以达到止血目的。3天后可去除包扎，此前防止沾水。
4.先天伏寒干燥综合征
赵某，女，36岁，2008年7月19日初诊。
主诉：口干，目涩，乏力，四肢酸重，皮疹两年.
现病史：患者口干，目涩，乏力，四肢酸重，皮疹两年。自述自然流产3次，雷诺氏病史30年，发作时手足发冷，肤色苍白，紫绀和潮红，并有针刺样疼痛和麻木感，每次发作数分钟。刻症：双目干涩，视力下降，结膜充血，咽干，鼻燥，手足凉，乏力，四肢酸重，心悸心烦，纳差，胃胀，不能冷食，月经量少，色暗，周身皮肤干燥，起局限性红斑，刺痛瘙痒，境界不清，月经期加重。舌淡隐青苔水滑，有齿痕，脉沉细弱。遍服健脾和胃、滋阴泻火、凉血润燥之剂罔效而转余诊治。
中医诊断：虚劳
西医诊断：干燥综合征
辨证：先天伏寒证
治则：补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，平和阴阳
处方：黄柏30g，砂仁15g，炙甘草10g，制附子15g，龟板10g，生姜10g。6剂。
二诊：药后各症改善，咽干，鼻燥，周身皮肤干燥减轻，红斑数量减少，刺痛瘙痒症状减轻。处方：白菊花10g，白蒺藜10g，密蒙花10g，清夏7.5g，黄连10g，黄芩7.5g，干姜15g，生晒参15g，甘草5g，石斛20g，玉竹20g，枸杞子30g，大枣10枚为引。6剂。
三诊：药后各症进一步好转，双目干涩，结膜充血减轻，四肢酸重，手足凉，乏力明显改善。处方：当归30g，知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，仙茅10g，砂仁10g，清夏7.5g，枳壳10g，青皮10g，黄芪30g ，白术15g，苍术15g，制附子30g（先煎），干姜10g，磁石30g（先煎），龙齿30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炙甘草30g，桂枝10g，厚朴10g，陈皮10g，白叩仁10g，炒枣仁30g。6剂。
四诊：患者服药后精神状态佳，目涩充血、咽干鼻燥消失，手足凉、乏力、四肢酸重明显改善，纳差、胃胀消失，月经量色正常，皮肤干燥及皮疹大减，仅有少数。嘱服杞菊地黄丸，1丸，日3次以巩固善后。电话随访未再复发。
按语：
干燥综合征、雷诺氏病等，瘙痒难忍，多为阳虚寒闭日久所致。其病机，有阳虚阴寒内盛，逼阳于上或逼阳于外之，或阴阳皆虚而相格拒，浮阳不敛所致。故治必以温潜之法，温之壮之，潜之平之，引火归元，导龙入海。火气潜密，即是少火，阴平阳秘，以平为期。
本患者幼年即出现雷诺现象，表现为手足冷，不随季节更替而变化，说明其脾肾阳虚的本质，肾为先天之主，脾为后天之本，先天伏寒逐渐发展，渐至后天脾胃受损，故患者刻诊于“五七”之时出现一系列纳差，胃胀的脾胃失和之候。患者三次流产史说明肾中命火不足，天癸不充。以上症状反映了阴寒内伏的疾病根本。患者表现口干鼻燥、目涩充血、心悸心烦、皮肤干燥、红疹痛痒乃痼冷沉寒，凝聚于下，寒甚迫阳，阳浮于上，阳不归阴所致，即离在坎上，少火变成了壮火，“壮火食气”所表现出的假热之候，亦即李东垣提出的“阴火上冲”。本证特点为上热下寒之寒热错杂证。故治疗上切不可单纯被假相迷惑，妄投滋阴泻火、凉血润燥之品，只会雪上加霜，而应抓住疾病根本给予温潜摄纳，辛开苦降之法。
初诊处方以潜阳封髓丹为主加减，该方的药物组成：黄柏，砂仁，炙甘草，制附子，龟板，生姜。方中附子辛热补坎中之真阳以壮君火, 龟板咸凉有通阴助阳之力,补离中之真阴,二者合用有“善补阳者,必于阴中求阳”之意。方中砂仁辛温,能宣中焦一切阴邪,又能纳气归肾；甘草补中,有伏火互根之秘；黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾, 能坚肾益阴,色黄入脾，故为调和水火之枢纽,况且砂仁纳五脏之气而归肾,甘草补中,调和上下又能伏火；黄柏之苦合甘草之甘,苦甘化阴；砂仁之辛合甘草之甘辛甘能化阳,阴阳合化,交会中宫,则水火既济。生姜助附子温阳且解附子之毒。故全方共奏纳气归肾、引火归原之效。故对本患者由于下焦阴寒过盛,真气上浮或虚阳上越所致之咽干，鼻燥，周身皮肤干燥，红斑等症疗效显著。
二诊处方以半夏泻心汤为主加减，主要是在前方引火归原基础上为患者两目干涩，结膜充血而设。方中以半夏泻心汤辛开苦降，调整胃肠，使少阳相火得降引动肾阳产生命火，恢复“少火生气”之功。以白菊花、白蒺藜、密蒙花平肝潜阳，清肝明目，佐以石斛、玉竹、枸杞子养肝肾之阴而明目。
三诊患者虚阳上越之咽干、鼻燥、目赤、皮疹等症明显改善。故进一步以纠正先天伏寒之温潜方调整全身，巩固疗效。方中制附子、干姜补命火，仙灵脾、巴戟天、仙茅补脾肾之阳，肾阳充，命火旺，先天得健，则五脏之阳得生；磁石、龙齿、牡蛎潜敛浮阳；黄芪、二术、厚朴、陈皮、炙甘草理气健脾，补中益气，培补后天；砂仁、白叩仁、清夏醒脾开胃，宣通胸膈，具有辛开之效；当归、知母、黄柏苦寒而降，引阳归阴，是为反佐法；桂枝通阳，枳壳、青皮理气行滞而止痛；炒枣仁养心安神而止悸。全方先后天并补，阴阳合治，寒热共调，使阴阳调和而其病自止。正如《金匮要略》首篇所言：“五脏元真通畅，人即安和”。
讨论：
“先天伏寒”在后天环境和社会等因素影响下，不同个体表现为不同的发病形式。寒伤阳气，气机抑遏，引发伏痰、伏瘀、气滞等逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性。其病理表现为病情重，病位深，病程长，不易察觉，难于治愈，且具有反复发作、正气多虚、脏腑多损等特点。病人从亚健康发展到高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、中风、糖尿病、胃炎、肝炎、肿瘤、妇科病、皮肤病等临床多种难治性疾病的漫长的演变过程中，“先天伏寒”共性不变。因此先天伏寒作为一个共性，存在于各个疾病的个性中，它的研究意义就在于构建一个治疗共性的平台。在这样一个平台上针对先天伏寒的共同病因进行辨证用药，既解决了疾病的主要矛盾即先天伏寒证候，又兼顾到不同疾病的次要矛盾，即具体疾病的个性表现。根据先天伏寒的特征性病史变化规律，可知在实际临床中，先天伏寒广泛表现于各种内外科杂病出现之前的亚健康状态人群中，在临床疾病隐性阶段实施及早干预，能充分发挥中医治未病的优势。因此，如果能在器质性疾病形成之前的预防保健和及早干预两个环节，将病情控制住，对于丰富中医病因学理论以及对于中医药预防保健事业将有非常重要的意义。