资源描述
一、南昌长力公司“1.7”机械伤害事故
事故通过
1月7日早上6:40分左右,炼铁厂高炉二车间3#高炉炉前乙班炉前工张××(男,37岁,劳务工)在给泥炮加装堵铁口用炮泥时,左手伸进泥炮中压紧炮泥。此时,在液压操作室内,泥炮操作工万××启动开铁口机做开铁口准备工作,在未经确认泥炮与否有人装炮泥状况下,开动泥炮液压操作手柄,泥炮推杆顶推时将张××左手小臂严重挤伤,导致左手小臂截肢重伤事故。
事故因素
1、张××在装炮泥时,严重违背了“装炮泥时禁止将手伸进泥炮内”安全操作规程,是导致事故发生直接因素和重要因素。
2、万××开动泥炮推杆时未进行安全确认,导致推杆顶推时将张××手臂挤伤,是导致事故发生直接因素和重要因素。
3、炼铁厂高炉二车间安全管理不到位,对职工装填泥炮时严重违章作业行为制止不力,是导致事故发生管理因素。
防范办法:
1、严格执行安全操作规程,加强配合伙业安全确认。
2、指定专人装炮泥和操作泥炮,装炮泥时禁止将手伸进泥炮中。
3、炼铁厂要进一步加强对职工安全意识教诲和违章作业行为管理力度,本月底前要组织炉前工进行一次安全操作规程学习。
4、在泥炮液压管上安装闸阀,由泥炮装填人员负责操作。
5、公司各单位要认真吸取本次重伤事故深刻教训,认真贯彻各级安全生产责任制,并切实加强反“三违”工作,坚决遏制各类违章作业行为,防范人身伤害事故发生。
对事故负责人解决及对事故单位经济惩罚:
(一)对事故有关负责人解决:
1、炉前工张××严重违背安全操作规程,对事故发生负有重要责任,鉴于其已伤残,故免于惩罚。
2、泥炮操作工万××违背安全操作规程,启动泥炮前未进行安全确认,对事故发生负有重要责任,予以万××开除厂籍、留厂察看一年解决。
3、3号高炉炉前班长秦××,安全生产责任制贯彻不到位,对班组职工违章作业行为管理不力,对事故发生负有直接管理责任,撤销秦××班长职务。
4、高炉二车间主管3#高炉安全生产副主任张××,安全生产责任制贯彻不到位,对职工违章作业行为管理不力,对事故发生负有重要管理责任,撤销张××车间副主任职务。
5、高炉二车间主任付××,安全生产责任制贯彻不到位,对车间安全工作管理不力,对事故发生负有管理责任,予以付××行政降级解决,由车间主任降为副主任。
6、高二车间党支部书记周××,安全生产责任制贯彻不到位,对车间安全工作管理不力,对事故发生负有管理责任,予以周××行政记过处分。
7、炼铁厂主管安全生产副厂长胡××,安全生产责任制贯彻不到位,对事故发生负有重要领导责任,予以行政警告处分。
8、炼铁厂厂长黄××、书记许××,安全生产责任制贯彻不到位,对事故发生负有领导责任,分别予以通报批评。
9、责成炼铁厂依照南钢公司安全生产管理制度,对其她有关负责人作出相应解决。
对事故负责人及事故单位经济惩罚:
1、依照公司安全管理考核制度,分别扣减万××、秦××、张××、付××、周××事故发生当月20%工资。
2、依照公司安全管理考核制度,予以炼铁厂人均扣减80元工资经济惩罚。
二、湘钢炼铁厂“1.8”灼烫事故
事故简要通过:
1月8日10时20分,湘钢炼铁厂三高炉出当班第二次铁,11:00,堵铁口,推砂坝,班长何××及时组织人员清理主沟,同步下渣沟打水冷却,约15分钟后班长何××带领炉前工王××、崔××到下渣沟从下往上清理下渣,崔××站在下渣沟右边,当清至渣沟过桥时,班长何××发现下渣发红,及时制止王××、崔××二人清理。约2分钟后(即11时15分),崔××再次清理下渣时,因下渣没有凝固,液体红渣(具有铁水)流入下渣沟内与红渣冷却水相遇发生爆炸事故,导致崔××左眼、面部、左手前臂灼伤,面积约5%。致使其左眼失明。
事故因素分析:
直接因素:
崔××在清理下渣时,违背炉前工岗位作业指引书规定“清理上下渣时,必要确认凉透(无液体红渣)方可清理,防止渣中未凝固残存渣、铁或红渣铁遇水放炮伤人”,在没有确认下渣凉透状况下,开始清渣,渣中未凝固液体红渣(具有铁水)流入下渣沟内与渣冷却水相遇发生爆炸,是导致事故直接因素。
间接因素:
1)班长对员工违章作业制止不力,安全互保不到位。
2)3#高炉作业区安全管理不到位。没有认真吸取2月15日类似爆炸事故教训,对新转岗工人安全技能培训不到位。
3)原高炉炉前技师只考虑下渣清渣劳动强度大,采用下渣沟打水解决办法,留下了打水与带铁红渣发生爆炸隐患。
事故纠正防止办法
1)加强对作业、班组长安全培训,提高安全管理能力。
2)加强对员工安全培训,特别是现场安全技能培训,增强员工安全意识,提高员工安全技能、自我防范能力和自觉遵章守纪觉悟。
3)认真贯彻岗位区域安全负责制,做到每个作业长负责一种班组,每个岗位均有安全负责人,做好生产过程中安全控制。
4)将打水装置进行设计更改,在新设计未实行之前,停止使用打水装置,杜绝留下打水与带铁红渣发生爆炸隐患。
三、重庆钢铁股份有限公司炼钢厂“2.21”
转炉炉内喷溅灼伤事故
2月21日17时52分(甲班),在炼钢车间7.8米平台,2#炉补炉底出来,吹炼第一炉8221539,一倒向炉前摇炉准备测温取样及观测补炉时,转炉发生钢渣喷溅及火焰剧烈窜出,导致1人重伤1人轻伤,炼钢车间2#炉炉长梅志全身多处烧伤,烧伤面积60%(浅Ⅱ°7%。深Ⅱ°20%,Ⅲ°33%),炼钢车间当班护炉工刘建新头部、双手、右下肢烧伤面积30%(浅Ⅱ°20%。深Ⅱ°7%,Ⅲ°3%)。
经查,该次事故是由于2月份受电力资源紧张影响,炼钢厂重要生产设备LF炉采用严格限电操作(2月16日到21日期间LF炉解决比仅16.06%,比元月份减少44.22%),绝大多数钢采用Ar站直走工艺路线,导致转炉出钢温度比元月份升高22.72℃,转炉炉衬侵蚀速度急剧增长,炉况恶化严重,补炉频率迅速上升。其中2#炉炉底烧补频繁,平均每天烧补1次(日产钢大概120炉),而正常状况下每8天烧补一次炉底。补炉频率增长导致补炉料垮塌机率增长,补炉料烧结欠佳,发生少某些垮塌,在遇到高温钢水时,补炉料粘结剂中碳与过氧化钢水发生短时激烈反映,产生大量气体,积聚大量能量,从而导致钢渣及火焰剧烈窜出,发生喷溅烧伤事故。
依照《重庆钢铁(集团)有限责任公司安全生产奖惩办法和重庆钢铁(集团)有限责任公司对违背安全生产规章制度经济考核办法告知》(重钢安环发〔〕278号)规定,对事故责任单位和有关负责人考核如下:
1、考核事故责任单位炼钢厂1万元。
2、炼钢厂炼钢车间对限电生产模式控制办法不力,没有一套完整限电生产安全应急预案、对职工安全防范教诲不力,负本次事故重要责任。因而对炼钢车间重要有关负责人考核如下:
(1)考核炼钢车间护炉作业长段寒光1500元;
(2)考核炼钢车间总炉长刘成忠1500元;
(3)考核炼钢车间主任王帮春1500元;
(4)考核炼钢车间技术副主任胡昌志1500元;
(5)考核炼钢车间副主任阮明1500元;
3、炼钢厂对限电生产模式组织生产相应安全办法结识局限性,负管理责任。因而对炼钢厂重要有关管理负责人考核如下:
(1)考核炼钢厂厂长李家春500元;
(2)考核炼钢厂生产副厂长庞勇500元;
(3)考核炼钢厂技术副厂长熊银成500元;
(4)考核生安科副科长李庆新500元;
(5)考核技术科长胡兵500元;
4、事故其她负责人员,由公司炼钢厂按照有关规定考核。
四、杭州钢铁集团公司维检中心
电炉作业区“2.3”物体打击事故
2月3日12时20分左右,杭钢维检中心电炉维修作业区焊工陈××(男、42岁、81年进厂、通过三级安全教诲、本工种工龄22年)在电炉公司初炼炉气割解决水冷大炉盖上粘连冷钢作业时,被正上方电极夹持器上突然掉落一块冷钢渣砸伤,经医院诊断为胸椎骨骨折、神经受损重伤事故。
事故发生通过:
2月3日上午8时30分左右,电炉公司初炼炉在冶炼过程中发生大喷事故,导致某些钢水、钢渣飞溅到炉外平台和初炼炉部份设备上面。待此炉出钢后,电炉公司依照大喷对设备影响状况,决定提前停炉进行检修作业。冶炼车间在吊电极时,电极夹持器上部份冷钢渣已经自动掉落,因此未安排人员再对电极夹持器上冷钢渣进行清理,也没有进行检查确认。12时20分左右,维检中心电炉维修作业区安排陈××等3名检修人员对初炼炉水冷大炉盖焊补作业。电炉维修作业区在作业前未对初炼炉检修设备上粘连冷钢渣状况进行检查,陈××等3名检修人员也未对检修周边环境进行安全确认。当陈××进入小炉盖电极孔中间气割冷钢作业时,被正上方电极夹持器上突然掉落一块冷钢渣砸伤。另2人站在炉盖外侧监护。
事故因素
1、维检中心电炉维修作业区在安排检修作业时,对所检修设备环境存在危险因素没有进行检查及确认,致使作业环境危险因素没有及时发现,安全防范办法上贯彻不到位,是事故重要因素。
2、电炉公司冶炼车间对停产检修前在冶炼过程中发生大喷事故,导致飞溅粘连在电极夹持器等设备上冷钢渣也许伤害到检修人员隐患未引起注重。在检修前未清除设备、设施上面粘连冷钢,且未向检修单位和检修人员进行安全交底,也是事故重要因素之一。
3、焊工陈××个人安全防范意识不到位。其在气割解决水冷大炉盖粘连冷钢作业前,对周边环境特别是上方电极夹持器等设备安全状态确认不到位,是该起事故次要因素。
4、维检中心检修作业区两名现场安全监护焊工未认真履行安全监护责职,是该起事故次要因素之一。
整治办法
1、维检中心在检修作业前,必要全面分析所检设备存在各类危险因素,采用相应对策,贯彻安全防办法,要特别注重安全确认、安全监护、危险告知等方面工作。
2、电炉公司在停炉交给作业区检修时,必要为检修方创造安全条件;对设备存在危险因素必要事前向检修方安全交底清晰;作业区在接到交底单,并进行检查确认和贯彻办法后方可进行检修作业。在施工或检修结束后,必要将设备、设施检修后状况对电炉公司进行安全交底,电炉公司进行确认。
3、电炉公司要从冶炼过程工艺和操作上,采用有效对策和办法,防止和控制大喷事故。同步要针对废钢料中也许夹杂压力容器、化学物品、湿料状况,加强分拣、严格检查工作,保证冶炼安全。
4、要举一反三,认真汲取事故教训,贯彻一级管一级,互保共管安全管理体制;对检修作业安全制度、确认程序、岗位安全质量原则化及时进行补充、修订、完善。同步要加强事故预案演习和员工急救常识教诲工作。
五、鄂钢“2.25”起重伤害事故
事故通过
2月25日,鄂钢炉料公司驻电炉废钢监护班班长张良全于7:45上班后,即进入电炉废钢间查看现场废钢状况。同是上早班电炉炼钢厂天车工段三班天车工赵卫(男,42岁,工龄及本工种工龄均为)于7:50上到其操作废钢跨东双15吨天车,对天车进行例行接班检查,检查完毕后,将小车由北往南开到驾驶室旁。确认设备正常后,赵卫准备清理现场零星废钢。赵卫鸣铃后落吸铁盘,吸驾驶室下前方一堆废钢(废钢距厂房南侧立柱3米,盘底距地面约300mm高),此时东边一只吸铁盘(2900×1480×375,重7.8T)吸有废钢,西边一只吸铁盘(2900×1480×210,重6.5T)没吸到废钢,赵卫便操作小车由南往北继续吸扫地面零星废钢,在运营过程中,西边吸铁盘将地面正背对吸铁盘张良全撞倒并挤压,赵卫在操作小车往北运营约1.9m后,发观西边吸铁盘南侧地面上有人在滚动,便停止操作,匆匆打电话给本工段天车大班长王振威。与此同步,电炉厂废钢管理班班长汪燕明从现场值班室出来,发观正在地上翻滚张良全(男,48岁,废钢监护工,工龄,本工种工龄4年),汪赶到观场将张良全抱到安全位置,并打电话给炉料公司生产科及电炉厂调度室,经调度电话告知救护车,救护车到达后及时将张良全送往医院急救。经诊断,张良全胸部挤压伤,第四腰椎骨折,第7、8、9肋骨骨折,骨盆骨折。
事故因素及责任分析
(一)《职工安全通则》2.5条吊车司机确认制规定“看车况运营路线和地面环境与否良好”。天车工赵卫在操作吸铁盘吸料时,对地面环境状况没有检查确认,没有观测到地面有人,致使吸铁盘压伤张良全,天车工违章操作是导致张良全受伤重要因素,赵卫负事故重要责任。
(二)《职工安全通则》1.1条“进入观场,必要‘两穿一戴’:穿工作服、工作鞋和戴安全帽(女职工发辫必要卷入帽内)”;1.2条“现场行走‘五不准’:不准在起重吊物下行走和停留”及2.11条自身防护确认制“工作时,上下左右勤观测”等规定。张良全进入现场未戴安全帽且边吃早点,对废钢间这一危险区域环境末注意观测,安全意识淡薄,自我保护意识差,导致被其上方吸铁盘下落后移动时撞倒,导致挤压伤。伤者张良全在工作过程中存在违章行为是导致事故次要因素,负事故次要责任。
(三)通过对电炉厂、炉料公司有关安全管理制度、作业现场检查,暴露出两单位在安全管理、劳动组织管理、特种设备管理等方面存在如下问题,这是导致事故管理上因素。
1、电炉炼钢厂
(1)赵卫右眼视网膜脱落,于3月在武汉陆军医院和武汉协和医院做了激光治疗及手术,治疗结束后,赵卫向天车工段及厂领导反映因右眼视力仅有光感,不便继续从事天车操作工作,申请更换工作岗位,但最后没有得到解决(12月份公司医院体检其左眼视力1.0,右眼仅有光感)。
(2)废钢跨天车报警器电笛音量较小,初炼炉及康斯迪生产时噪音较大,地面作业人员不易听到报警
(3)废钢作业区没有针对防止碰撞、挤压、天车上下配合伙业等设立安全警示标志。
2、炉料公司
(1)废钢工段从元月份以来,未对班组长、职工进行安全培训,检查记录无任何问题反映。
(2)废钢监护工安全操作规程中没有就防止吸铁盘撞击及吊物挤压等危险作出规定,规程不全。
解决决定
根据公司《责任事故管理原则》、《职工伤亡事故管理办法》、《安全生产、环保考核管理办法》规定,解决决定如下:
(一)给子电炉炼钢厂天车工段天车工赵卫行政记过处分。
(二)予以电炉炼钢厂天车工段段长郑昌德行政警告处分。
(三)扣炉料公司电炉废钢监护班班长张良全40%岗位工资1个月。
(四)予以炉料公司废钢工段分管电炉监护班负责人简新龙通报批评,扣40%岗位工资1个月。
(五)予以电炉炼钢厂副厂长王国秋通报批评;扣电炉炼钢厂所有厂级领导各500元,并纳入领导干部年终绩效考核和安全风险抵押承包兑现考核。
(六)扣电炉炼钢厂当月岗位工资总额3%,扣炉料公司当月
岗位工资总额2%。
(七)责成电炉炼钢厂、炉料公司对本单位有关责任者进行严肃解决,并将解决成果报公司安环部。
防范办法
(一)公司劳动人事部、生产部、安全环保部要针对炉料公司与电炉炼钢厂之间废钢供料过程劳动组织问题、废钢防爆职责等进行协调、拟定和优化组合,合理安排劳动力,保证上下工序交叉作业有序进行。
(二)电炉炼钢厂、炉料公司要认真贯彻各级人员安全职责,规范厂、工段、班组安全教诲、培训、检查考核等安全基本管理工作,加强“三大规程”修订完善和学习培训工作,加大对“三违”检查和考核力度,贯彻“三违”人员离岗再教诲工作。
(三)电炉炼钢厂要加强人力资源配备管理,对于患有职业禁忌症,生理或心理存在缺陷,不符合有关工种条件人员,不得安排从事相应工种作业。
(四)电炉炼钢厂要针对某些区域天车报警铃音小、现场缺少针对性安全警示标志、天车工操作存在视线盲区、废钢作业现场未明确安全通道等问题,及时提出整治方案,抓紧实行,不断提高安全本质化水平。
(五)炉料公司要加强对驻电炉厂、转炉厂废钢监护班安全管理和检查,指引督促班组提高安全管理水平。
(六)炉料公司要结合本单位地面人员与天车作业配合频繁
特点,有针对性地开展危险辨识、作业环境确认,不断提高防范事故能力。
(七)这起重伤事故,从性质来看,事实上是一起死亡险肇事故,事故教训相称深刻,应当引起公司上下高度警觉和注重。各单位要认真吸取这次事故教训,举一反三,严格贯彻各级安全职责,加强核心岗位、特种作业设备及人员安全管理,认真组织好公司开展“双辨识”活动,分析本单位各个岗位危险危害因素,及时发现和解决安全生产中各类问题,从严管理,严格考核,进一步树立“遵章守纪光荣、违章违纪可耻”观念,杜绝“三违”,减少和避免各类事故发生,为公司生产经营建设创造一种和谐稳定安全环境。
六、马钢桃冲矿业公司“2.25”冒顶片邦事故
事故通过
2月25日小夜班,掘进工段爆破撬顶班4人接班后,分两个组对掌子面进行检撬作业。赵昌山和班长候继清一组,到-19.5米3#掌子面进行撬顶,约16∶10两人到了3#掌子面以且,当班带班赵爱国也来到该处,赵爱国在观测该掌子面基本状况后,先安排赵昌山检撬迎头一处顶板;撬完后,又安排候继清检撬南邦一处顶板,并为其照明监护,约16∶30候继清刚撬完此处顶板,赵爱国一昂首看见斜跨巷道顶邦约一米宽白泥破碎夹层突然垮落,就向站在夹层下方检撬赵昌山喊了一声“阿三下来了”,赵昌山(男,34岁,撬顶工)躲闪不及,被一白泥大块砸中右腿后倒地受伤,候继清和赵爱国及时对伤者进行救治并向上级报告。事故发生后,矿业公司及时安排救护车将伤者送医院紧急救治。
事故因素分析
事故发生后,矿业公司关于部门领导迅速赶赴医院,理解伤情协调急救工作。2月26日上午,矿业公司成立了由巩凡亮副经理为组长,安环科、生产、劳培科、工会、采矿车间关于人员参加事故调查组,对该起事故展开全面调查。通过查看现场、召集现场关于人员调查理解、召开分析会,认真分析,调查组以为导致本次事故因素有:
(一)直接因素
撬顶工赵昌山在检撬作业过程中,经验局限性,自我防护能力不强,站位不当,被突然垮落白泥大块砸伤,是导致该起事故直接因素。
(二)间接因素
1、该处地质条件复杂,顶板破碎且伴生白泥夹层,对白泥夹层垮落预见性结识掌握超过咱们既有结识水平,是导致该起事故重要因素。
2、工段、班组安全管理不到位,工段对班组安全工作检查考核贯彻不够,班组周一安全活动未开展,贯彻车间上周五工作布置不到位。
3、当班带班赵爱国对一起从事撬顶作业赵昌山监护不到位。
4、车间对职工安全教诲不到位,致使少数职工安全意识淡漠。
通过调查分析,这是一起责任事故。
事故责任分析及解决意见
(一)事故责任分析
1、撬顶工赵昌山在检撬作业过程中,没有严格遵守撬顶工安全守则,导致事故,应对这起事故负重要责任。
2、当班带班赵爱国监护不到位,对这起事故负有次要责任。
3、工段、班组安全管理不到位,段长、班长应对这起事故负有管理责任。
4、采矿车间对职工安全教诲不到位,车间领导对这起事故负有一定管理责任。
七、马钢线棒分厂“3.19”机械伤害事故
事故通过
3月19日丁班大夜班,约2时40分,棒材6号操作工晏新明发现6号冷床三段链5号分离爪不工作,于是用对讲机呼喊5号台从电脑上查看与否有设备故障,5号台操作工周永美查看了电脑,画面显示6号台分离器5号分离爪为“off”,别的分离爪都为“on”,周永美就用对讲把5号分离爪故障告诉了6号台,于是操作工张勇用对讲机呼喊值班电工,电工杨俊平接到呼喊后,在对讲过程中简朴地询问了状况后,就一人来到6号台上(注:当时电值班室里共有4名电工,且都懂得了6号台故障)。杨俊平到6号台后,晏新明就把三段链不走,5号台反映分离器5号分离爪有故障状况详细告诉了杨俊平。杨俊平听后就到故障点去解决故障。在解决过程中,杨俊平上衣不慎被3段链传动轴绞住,导致杨全身多处受伤,约3时15分被打包工黄铁弹发现,匆匆喊人将杨送往市中心医院救治。
事故因素及责任分析
1、杨俊平在解决5号分离爪故障前,没有明确告知操作工去解决故障,没有执行设备检修牌制度,违背了例检制度关于安全规定,导致杨在没有停机状况下解决故障,衣服被传动轴绞住致伤是这起事故直接因素和重要因素,负有重要责任。
2、丁班维护组其她电工明确懂得杨俊平去6号台解决故障,没有一人陪伴杨去现场进行监护,违背了电工作业关于安全规定。作业长王春晖、主操周怀云对杨俊平一人到现场作业没有制止,对职工违背关于安全规定视而不见,是事故重要因素,负有管理责任。
3、6号台操作工晏新明、张勇在杨俊平到6号台理解故障状况下去故障点后,没有进行有效确认,违背了《5号、6号台安全操作》第五条,且没有进行现场有效监护,是事故重要因素,负有重要责任。
4、设备二车间、线棒分厂对岗位工人执行设备检修牌制度和操作牌制度检查督促不严,是事故间接因素,负有管理责任。
八、太钢第三炼钢厂“4.5”起重伤害事故
事故通过
9月,太钢第三炼钢厂正式裁减模铸生产工艺,除事故模铸外,实行全连铸。2月份,依照公司规定,开始实验性恢复模铸生产。,模铸产量逐月增长,2月份产量约420吨,3月份约1200吨。进入4月份,实行每班模铸,1天模铸1炉两个锭盘。4月5日中午12时许,模铸了两炉钢,4个锭盘16个锭模。
模铸基本生产工艺是:修砌锭盘一座模一浇注—拔模一脱模。依照工艺规定,浇注后大概2小时后开始拔帽口,冬季模冷10小时或夏季模冷14小时后,可以脱模。
4月5日,第三炼钢厂乙班上二班。1 5∶30由值班主任李光耀组织召开调度会议,安排班中生产筹划。1 5∶45连铸作业区乙班作业长侯建忠组织召开本班班前会,传达调度会内容,并布置当班生产任务和安全注意事项。
17∶00左右,模注班组织人员对上班(丁班)模注4个锭盘进行拔模作业。19∶30,拔模作业完毕,中间休息吃晚饭。21∶00左右开始砌锭盘。刘国永和董献森、王伟辰三人砌锭盘,王虎(男,45岁,模注工)负责脱锭模。
22∶35许,王虎指挥21#天车司机王继红(天车乙班作业长)到车间东面吊模子,准备吊运模子当时呈倒立略倾斜状态,钢锭已从模内脱出大概300mm,且该锭模西边上端靠在南边其他热锭模上。王虎先将一根吊链一端挂在模子西南侧下吊耳上,然后将另一根吊链一端甩挂在模子东北侧上吊耳上。吊链挂好模子起升过程中,钢锭模倾翻,模子内钢锭从锭模中滑出,王虎在躲闪过程中,被钢锭端部边沿毛刺将右腿股沟处划伤。送总院急救、诊断后,于4月6日0∶50转省人民医院。因股动脉断裂无法弥合,4∶00左右将王虎右腿实行了截肢手术。
事故因素分析
1、脱模作业过程中,一根吊链挂在钢锭模一侧下边吊耳,一根吊链挂在钢锭模另一侧上边吊耳,受力点形成对角吊运。在起升过程中,锭模倾翻,钢锭从模子里滑出,地面指吊人员所处位置离锭模比较近,被钢锭端部边沿毛刺划伤右腿,这是导致事故直接因素。
2、危险辨识工作开展不全面、不夯实。未组织职工对脱模作业过程潜在危险因素进行全面细致辨识,导致职工对脱模作业危险结识局限性,选取作业办法不当,这是导致事故重要管理因素。
3、脱模作业原则不完善、可操作性不强。模注工岗位作业指引书脱模作业某些,对不同锭模如何挂吊链,人员如何站位,选取何种办法将钢锭脱出,如何保证脱模过程中安全,作业指引书均没有明确规定,导致职工随意选取作业办法,这是导致事故又一重要管理因素。
4、脱模作业办法落后,现场环境条件差,作业环境本质安全化水平低,这是导致事故重要管理因素。
防范办法
1、要对脱模工艺流程进行改造,增设脱模机,切实提高脱模作业本质安全化水平。
2、全面深化细化危险辨识工作。按照公司危险工作指引书规定和本单位职业健康安全管理体系有关文献规定,进一步挖掘每一种作业单元、作业活动中潜在危险因素和事故模式,量化评价危险级别,贯彻必要控制风险办法、应急预案和管理方案。
3、完善脱模作业原则。在危险辨识基本上,细化脱模作业流程、作业环节和作业办法,针对性完善脱模作业原则,并规范起重吊运作业相应原则,保证作业原则安全可靠。
4、严格开展岗位练兵活动、安全生产原则化操作竞赛活动和班组作业前危险预知训练活动,切实提高全体员工辨认动态危险能力、安全操作技能和防范处置突发事故能力。
5、对脱模现场作业环境要加强5S管理,保证物流有序、定置合理、作业环境宽敞。
九、攀钢集团长钢股份公司
轧钢厂“4.11”起重伤害事故
事故通过
4月11日中班23时10分左右,攀长钢公司轧钢厂扁平材车间轧钢工段加热炉二班加热炉工曹勇(男,37岁,原一轧厂转岗,本工种工龄2年,工龄)在车间钢坯跨加热炉进料场中进行钢坯分堆作业,在一垛堆有9块80mm×530mm×1.85m模具钢(重约600公斤/块)钢堆上,此堆钢坯上面3块与下面6块头部错出30mm宽,当曹勇用铁链(18 mm)挂起上面3块钢坯一头,叫天车起吊了100 mm 左右高时,就甩了一块50mm左右废砂轮块去垫钢坯(准备垫好后挂另一头),此砂轮块未丢进钢坯下,卡在坯料缝边沿,曹勇就用右手将砂轮块往钢坯缝里面推,此时吊钢铁链由于只挂在钢坯头部边沿,突然滑脱,起吊3块钢坯压下将曹右手压伤,导致其右食指毁损、右中指中节指骨开放性骨折、右手掌软组织挫伤。
直接经济损失:1.0万元
事故因素分析
1、直接因素
⑴伤者曹勇自我保护意识不强,操作方式不当,不应用手去推废砂轮块,应使用撬棍。
⑵链条只挂住了钢坯头部边沿,挂得不牢固,易滑落。
2、间接因素
⑴车间提供垫钢坯用工具不合用,导致操作人员不习惯使用工具,常使用废砂轮块垫钢坯。
⑵钢坯堆码不合理,不便于吊运分堆。
⑶联保互保不到位,同作业者因换班后离开作业现场。
责任划分及解决意见
1、伤者曹勇对该事故负直接责任。建议轧钢厂依照本单位考核办法予以400元经济惩罚。
2、工段长是该工段安全生产第一负责人,车间主任张福超是该车间安全生产第一负责人,车间生产副主任李宗健是该车间生产管理直接负责人,对该起事故负有直接领导责任,建议轧钢厂依照本单位考核办法予以经济惩罚。
3、轧钢厂厂长助理段辉春,主管轧钢厂生产安全工作,没有加强生产组织管理,对车间提供不合用工具采用有效整治办法,对该起事故负有一定责任,依照攀长钢办发〔〕59号文《安全生产考核办法(修订)》规定,予以800元经济惩罚。
4、轧钢厂厂长陈兴作,是轧钢厂安全生产第一负责人,对该起事故负有领导责任,依照攀长钢办发〔〕59号文《安全生产考核办法(修订)》规定,予以800元经济惩罚,轧钢厂班子其她成员各考核600元。
5、建议轧钢厂对本次事故负有相应责任其她有关人员予以经济惩罚。
6、轧钢厂对现场安全生产状况监管不力,对该起事故负有一定责任,按照《安全生产考核办法(修订)》(攀长钢办发〔〕59号文)规定予以轧钢厂人均30元经济惩罚(涉及对对上述负责人员经济惩罚金额)。
防范办法
1、扩大钢坯置场,改进钢坯置场紧张局面。将装炉置场跨水沟盖板加固,改导致钢坯置场,同步对厂房头部堆放杂物地方进行清理,某些改造为钢坯置场。
2、集思广益改进垫钢坯工具。车间要调动职工主观能动性,对当前使用工具进行改进,注意工具合用性。
3、变化作业方式,加强生产组织管理。 在组织生产时依照生产筹划来码料,变化当前码料时盲目作业,从而减少分料次数,减少危险有害因素。
4、加强行车工与地面人员配合,严格执行安全操作规程。
5、加强各工序间配合,上工序要为下工序作业尽量提供以便。
6、严格执行联保互保对子制度,充分发挥联保互保对子在作业中应有作用。
7、认真组织职工学习事故案例,从中吸取教训,变化工作中存在不良操作习惯,防止类似事故再次发生。
十、湘钢炼铁厂“4.14”机械伤害事故
事故通过:
4月14日14时47分,湘钢炼铁厂一高炉3#铁口堵口,15时12分,铁口负责人邓××退炮,退到中间位,将余泥挤完,泥炮退到位,泥炮活塞退到位,邓××离开操作室,监督宝冶工作人员换油管。程××(男,19岁)正在装泥,装完一次泥后,将双手举起示意本班员工胡××压炮,胡××压了一下活塞,这时班长马××从值班室下来,发现宝冶工作人员正在3#泥炮下方换开口机油管,马××怕挤泥将宝冶人员烫伤,随后命令胡××停止挤泥,胡××就把活塞退到位后停止一切设备动作。马××对3#铁口负责人邓××说:“有宝冶工作人员在泥泡附近工作时禁止装炮。”当时程××正坐在炮泥堆上面,对本班员工桂××用手指泥炮操作室,当桂××走到程××旁边时,程××对桂××说:“几点了。”桂××未听清,误将程××手指操作室是让自己去挤点泥。此时,胡××正从操作室出来,遇到桂××时,对桂××说:“你是挤泥,我是退炮,你上去挤点泥。”胡××下来后,对程××说:“看活塞退到位没。”胡××随后拿起铲子准备去清渣。桂××进入操作室走上操作台,发现宝冶工作人员正在泥炮下面换开口机油管,桂××先响了动泥炮铃,再用扩音器将宝冶工作人员喊开,等宝冶工作人员退出危险区域后,桂××既未拟定程××与否在泥炮上面工作,也未看到程××压炮指挥状况下,就开始压炮,这时突然发既有人大叫一声,马××发现程××右手在泥炮里面,立即对操作工桂××说:“压手了,赶紧退活塞。”当活塞退出来后发现程××右手已经被挤掉。
事故因素分析:
直接因素:
1、炉前工桂××严重违背了1#高炉炉前作业区炉前岗位工艺技术操作原则3.1.11.2.1条款“泥炮活塞退到终位,将炮泥投进装泥孔内,装泥时禁止将手伸入泥缸内拔泥。见装泥孔满后,装泥者双手指挥可以操作压炮”规定,压泥时未确认程××指挥就操作压炮,是导致该事故直接因素之一。
2、程××进厂时进行了三级安全教诲,并与新进厂员工一起参加了高炉炉前现场有关知识培训,并理解了泥炮作业关于危害因素和防范办法。在装泥时违背1#高炉炉前作业区炉前岗位工艺技术操作原则“装泥时禁止将手伸入泥缸内拨泥”规定,装泥时将右手伸进了泥缸,也是导致该事故直接因素之一。
间接因素:
1、炉前工胡××违背了炼铁厂安全环保通用规则4.5条“所有新入厂员工通过三级教诲后仍须在老职工指引下,熟悉本岗位操作后,才干独立上岗”,胡××放弃监管职责,放任新工人程××独立从事危险作业而没有制止。
2、1#高炉炉前作业区、炉前丙班对员工及新进厂人员安全监督管理不到位,对员工违章作业查处不力,没有制止新进厂员工程××在没有师傅指引下上岗独立操作。
3、1#高炉炉前作业区、炉前丙班及炉前丁班对新进厂人员安全教诲、考试内容简朴,没有认真执行公司《培训管理制度》有关规定。
4、炼铁厂安环组对一高炉炉前作业区监管欠缺,没有对一高炉炉前作业区安全管理漏洞及时发现并规定整治。
事故防范办法:
1、各作业区、班组严格执行公司《培训管理制度》,并做好效果验证,对教诲考试不合格要重新进行教诲,直到考试合格方准上岗。炼铁厂生产室安环组将在本月底前认真组织一次对作业区、班组执行三级安全教诲规定状况进行检查。
2、各作业区加强对新入厂工人安全监管,必要指定班组安全监管人(师傅),新进厂员工学徒期未满,不准单独作业。
3、今年二季度组织一次对作业长、班组长安全管理知识培训,进一步提高安全管理能力。
4、厂属各单位要加强对现场督查,加大对违章作业查处力度、对查处不力,炼铁厂将对各级管理者严格考核。
5、炼铁厂将事故报告下发到全厂各作业区(科室)、班组,规定各单位必要认真组织学习和讨论,举一反三,从中吸取教训,避免类似事故发生。
十一、南昌长力公司“4.25”机械伤害事故
事故通过:
4月25日16:45,炼铁厂原料车间老线12#皮带边沿撕开,破损皮带条卷入皮带机尾轮,并缠绕在配重轮滚筒边沿上导致堵料。作业长郭××(男,36岁,合同工)及操作工王×(负责12#皮带机)、徐××到现场进行清料。17:00,郭××下到配重轮平台上用刀割断配重轮滚筒上缠绕破损皮带条,然后指挥王×点动12#皮带。皮带机起动时,配重轮支架受力上升冲顶,将郭××扶在配重轮支架槽钢上左手严重击伤,导致截肢重伤事故。
事故因素:
1、郭××安全意识淡泊,在皮带机起动时手扶在配重轮支架上,且不听王×和现场清料民工劝告,严重违背《原料皮带机岗位安全操作规程》第7条“设备运营过程中,不容许人员对设备进行维护、维修,作业人员不得接触传动设备……”,是导致事故发生重要因素和直接因素。
2、操作工王×点动12号皮带前未打铃示警,违背岗位操作规程,是导致事故发生次要因素。
3、12#皮带积料严重未清理到位,皮带机带负荷启动,导致配重轮往上冲,是导致事故发生一定因素。
鉴于以上事实,依照《工伤事故管理规定》,经公司研究决定,对事故负责人及事故责任单位解决如下:
1、郭××违背安全操作规程,对事故发生负有重要责任,予以撤销作业长职务解决,并扣500元。
2、操作工王×点动12号皮带前未打铃示警,违背岗位操作规程,对事故发生负有次要责任,予以警告解决,并扣500元。
3、原料车间主任于××,安全生产责任制贯彻不到位,对车间安全生产工作管理不力,对事故发生负有重要管理责任,予以于××撤销车间主任职务解决,并扣1000元。
4、原料车间书记万××、设备副主任胡×、生产副主任江××,安全生产责任制贯彻不到位,对车间安全工作管理不力,对事故发生负有管理责任,分别予以警告解决,并扣1000元。
5、炼铁厂原料车间安全分片管理副厂长易××,安全生产责任制贯彻不到位,对事故发生负有重要领导责任,予以警告解决,并扣安全风险抵押金元。
6、炼铁厂分管安全生产副厂长胡××,安全生产责任制贯彻不到位,对事故发生负有重要领导责任,予以警告解决,并扣安全风险抵押金元。
7、炼铁厂厂长黄××、书记许××,安全生产责任制贯彻不到位,对事故发生负有领导责任,分别予以警告解决,并各扣安全风险抵押金2500元、元。
8、依照公司《安全奖惩考核办法》,予以炼铁厂扣减事故发生当月人均80元工资经济惩罚。
9、责成炼铁厂依照南钢公司安全生产管理制度,对其她有关负责人作出相应解决。
为防止事故再次发生,炼铁厂要及时在全厂范畴内开展反“三违”安全检查活动,组织安全纠察队跟班检查。在4月29日前将事故通报下发到各车间、班组进行学习,教诲全厂职工从中吸取教训,提高安全防范意识;同步,要加强对作业长安全管理,在5月3日前组织一次全厂车间干部、作业长危险源知识考试。此外,炼铁厂要针对原料车间安全系统管理方面存在问题进行调研,写出分析报告,并认真督促、指引原料车间把各项工作抓实、抓牢。此项工作应于5月10日前完毕。
公司各单位要认真吸取本次事故教训,认真贯彻各级安全生产责任制,并切实加强反“三违”和安全确认工作,防范各类事故发生。
十二、太钢电气设备修造公司
“5.4”物体打击事故
事故通过
5月4日上午7点45分,太钢电气设备修造公司变压器分厂副厂长王永立,开完公司生产早会后,安排装配组负责1500KVA及6300KVA变压器半成品装配。王永立在绕线组检查完线圈夹紧、整形状况后,9点30分去装配组查看生产状况。
装配组职工王天太在装配1500KVA变压器过程中,发现铁芯找平垫块(80mm宽,140mm长,5
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