个人健康体检表.doc

个人健康体检表姓 名性 别出生日期近 期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳 鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦内科呼吸 次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果X线医师签名：心电图医师签名：血糖医师签名：肝、肾功医师签名：血常规医师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日