儿童呼吸道合胞病毒感染临床诊治中国专家共识（2023年版）.pdf

1 临床儿科杂志 2024 年 第 42 卷第 1 期 J Clin Pediatr Vol.42 No.1 Jan.2024doi:10.12372/jcp.2024.23e1129儿童呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染疾病负担重。据 柳叶刀 报告，2019年全球5岁以下儿童RSV相关急性下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）病例高达3 300万例，住院患儿约360万例，死亡病例逾10万例，目前尚无显著下降趋势1-2。2019年我国5岁以下儿童RSV相关LRTI病例数达350万，住院人数62万95万1。与此同时，RSV感染防治技术取得了长足的进步，如RSV疫苗研发获得了突破性进展，亟需向临床医师提供2019年后国内外RSV感染最新前沿。为此，多学科领域专家共同制定本共识，针对5岁以下儿童，整合新近证据并提出识别、诊断、管理和预防儿童RSV感染的临床建议。1 方法共识制定小组充分考虑了地域、学科的代表性，由27位来自流行病学、传染病学、呼吸病学和方法学等领域的临床和临床研究人员组成。小组成员使用电子数据库包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library和万方数据库等进行证据检索和审查，中文检索词包括：呼吸道合胞病毒、RSV、下呼吸道感染、毛细支气管炎、病毒性肺炎、儿童等，英文检索词包括：respiratory syncytial virus、RSV、lower respiratory tract infection、bronchiolitis、acute、viral pneumonia、neonatal、infant、children和pediatric等，并组配与研究设计类型及人群相关的检索词等。根据不同数据库特点，采用主题词与自由词相结合的方式制订具体的检索策略。数据库检索更新截止至2023年3月。小组成员成对合作进行参考文献筛选和提取，当意见不同时由内部讨论解决或咨询第三位成员意见协商解决。采用德尔菲法（Delphi method）来达成最终共识。共识制定小组成员对初稿进行了充分评审，根据五分制式Likert量表（强烈同意、同意、既不同意也不反对、不同意、强烈不同意），通过电子系统对每一项建议进行投票表决，并酌情提供意见评论。如至少75%的参与者同意或强烈同意，则该项陈述通过，否则需讨论、修改、再投票；如无法通过，协商决定去除该项陈述或暂时搁置。2023年8月，全部27位专家通过在线调查完成了德尔菲问卷，据此制定了最终版本，整理并提出了达成共识（平均共识水平超93%）的13项建议。2 结果2.1 疾病负担建议1（共识水平：96%）：RSV对全球范围内5岁以下儿童造成重大健康威胁，6月龄以下婴儿是极易感的高危人群，发病率与死亡率高。RSV的流行与气候环境、地理位置、经济水平及非药物干预措施等密切相关，应加强对儿科群体RSV感染的流行病学监测。RSV是5岁以下儿童LRTI最常见的病原体之 一1,310。根据RSV病毒膜表面G蛋白第二高变区的基因特征，分为A、B亚型，进一步分为不同的基因型（如GA、NA、ON和BA基因型等）。RSV-A和RSV-B两种亚型每年以交替优势共流行11。全球RSV相关LRTI每年发病率高达4.9%，住院及门诊的医疗支出高达50亿欧元1,12。发展中国家RSV疾病负担更重，发病率高达5.2%，远高于发达国家的2.4%，占全球医疗支出的65%。5岁以下儿童的死亡约2.0%与RSV相关，其中97%以上发生在发展中国家1,12。6月龄以下婴儿是极易感的高危人群，通信作者：黄丽素，陈志敏，曾玫 电子信箱：， 标准 方案 指南 儿童呼吸道合胞病毒感染临床诊治中国专家共识（2023 年版）国家儿童健康与疾病医学研究中心 中华医学会儿科学分会感染学组 上海市医学会感染病分会 2 临床儿科杂志 2024 年 第 42 卷第 1 期 J Clin Pediatr Vol.42 No.1 Jan.202420%的RSV相关LRTI病例、39%的RSV相关LRTI住院病例及45%的RSV归因死亡病例均发生在这个年龄阶段1。巨大的疾病负担凸显了针对生命早期RSV免疫计划的必要性。在全球范围内，RSV通常引起季节性流行，北半球的流行季是11月至次年4月或5月，南半球是5月至9月，而热带地区则通常与雨季有关9,1315。温带地区冬春季温度更低、湿度更高，更适宜RSV生存；热带地区全年湿度较高、温度稳定，气溶胶浓度更大，因此RSV全年流行的变异性较小。实施非药物干预措施如佩戴口罩、手卫生、保持社交距离、停课、隔离、关闭场所及旅行限制等可能使得人群常见病原暴露减少，对特定病原体的适应性免疫力不足，造成“免疫负债”1619。对RSV的免疫负债尤其值得关注，季节性暴露减少导致适应性免疫力下降，且因母亲暴露减少导致母传抗体减弱，进一步增加婴幼儿对RSV的易感性1823。多个国家和地区在实施非药物干预措施时均出现RSV流行季病例数锐减，解除非药物干预措施后出现了RSV反常流行1619。病毒与病毒之间的相互作用也可能干扰RSV的流行动态和季节性。RSV的反常流行给防治工作带来困难。需持续监测，制定和实施免疫预防策略。2.2 临床特征建议2（共识水平：96%）：儿童RSV感染临床表现变化快，应警惕喘憋、呼吸暂停、低氧血症等肺部症状体征和中枢神经系统等肺外并发症。儿童RSV感染的临床表现与年龄有关，学龄前期儿童以上呼吸道感染为主，症状轻微，婴幼儿则易发展成毛细支气管炎、肺炎等LRTI24-25。几乎所有儿童在2岁时都感染过RSV，6月龄以下婴儿感染RSV的风险最高。重复感染非常常见，初次RSV感染易累及下呼吸道，再次感染约50%累及下呼吸道，反复多次感染仍有约25%的患儿患有LRTI2628。儿童RSV感染临床表现的一个显著特征是变化快，症状通常在起病后24天达到高峰，病初表现为发热、鼻塞、流涕等上呼吸道症状，很快进展为呼吸急促、喘息、呻吟等下呼吸道症状，低氧血症、呼吸费力等症状体征可在体温正常后出现29-30。除呼吸做功增加的体征（如鼻翼煽动、三凹征等），RSV毛细支气管炎患儿往往出现广泛而多变的湿啰音伴反复发作的哮鸣音，影像学检查多为正常或出现如支气管周围增厚、过度充气和肺不张等表现29。早产儿和新生儿因呼吸中枢控制相对不成熟而易发生呼吸暂停，这也是婴儿RSV感染常见的症状，发生率可高达20%24,31-32。重症RSV感染患儿可发生呼吸衰竭，甚至需转入儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）接受呼吸支持33。重症的高危因素包括早产（12周胎龄）、早产儿慢性肺病、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、免疫缺陷和神经肌肉疾病等34。除呼吸系统外，RSV感染还可累及其他脏器。中枢神经系统受累可导致中枢性呼吸暂停、癫痫、脑病、脑炎和脑膜炎等，头颅影像学、脑电图异常多见，部分病例中枢神经系统可检测到RSV；心血管系统受累可导致心肌损害、心律失常、心肌炎甚至暴发性心肌炎等3538。其他肺外表现如皮疹及与抗利尿激素分泌增加相关的低钠血症、肝炎等也有报道37。2.3 实验室诊断建议3（共识水平：96%）：核酸检测灵敏度高、特异性高、检测周期短，是临床上儿童RSV感染病原学诊断的主流方法。RSV流行季患儿出现毛细支气管炎表现时，建议完善病原学检测明确诊断，病原学诊断有助于和先天性气道或肺部发育异常、先天性心血管发育异常、支气管异物、重症肺炎及支气管哮喘等相鉴别。RSV的病原学诊断有3种主要方法（表1）：病毒培养；抗原检测快速抗原检测（rapid antigen detection tests，RADTs）和直接免疫荧光（direct immunofluorescence assays，DFAs）；核酸检测基于聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）的传统核酸检测和快速核酸检测（molecular point-of-care tests，mPOCTs）等。病毒培养特异性高，是传统RSV诊断的金标准，但灵敏度有限，易受到温度、冻融和pH值变化等影响，人力依赖程度高，检测周期长，难以适应现阶段的临床需求，目前主要用于表型分析或作为其他检测方法的对照39。抗原检测由于与相关病毒的类似蛋白的交叉反应，比如F和N蛋白的序列在RSV和人偏肺病毒之间高度相 3 临床儿科杂志 2024 年 第 42 卷第 1 期 J Clin Pediatr Vol.42 No.1 Jan.2024关，更易产生假阳性结果；由于病毒之间的抗原变异而易出现假阴性结果。因此，不管是RADTs或是DFAs，其敏感性均低于基于PCR的核酸检测4048。尽管如此，相较于PCR，RADTs用时短、成本低、对专业知识和维护要求低，在临床中尤其是门急诊情境下应用仍较广泛。因为高灵敏度和高特异性，基于PCR的核酸检测广泛代替病毒培养，是目前实验室诊断RSV感染的主流方法40,4953。依据急性呼吸道感染症候群研发的多重病原体核酸检测试剂盒，能同时快速地从样本中鉴定出多种病原体核酸，更好地推进了核酸检测的临床应用。核酸检测可区分RSV不同血清型RSV-A和RSV-B。传统PCR在经济成本、时间、空间和人员上均受到一定的局限，不能完全满足临床需求，mPOCTs的出现正逐渐替代RADTs在门急诊的即时检测地位，它具有RADTs的关键优势即周转时间短，同时又具有传统PCR的性能优势5052。用于病毒核酸检测的样本，为避免核酸降解，采集后应储存在4 并尽早送检，若72小时内不送检，应置于-80 保存49。血清学检测既往曾用于诊断RSV感染。然而，血清学检测无法有效区分急性期和恢复期感染，无法区分母体来源的抗体，因此RSV IgM抗体阳性不能单独作为诊断RSV感染的实验室指标5457。血清学检测目前主要适用于血清流行病学研究58。建议4（共识水平：100%）：病毒检测灵敏度受到采样时间和采样质量的影响。如条件允许，建议在发病4天内采集鼻咽拭子样本以获得最佳灵敏度。采样时机直接影响实验室诊断的准确性。成人患者RSV脱落的持续时间平均约为10天，儿童脱落时间长，婴幼儿、免疫抑制患儿长达数周甚至逾 月5961。与核酸检测相比，抗原检测的灵敏度在发病4天后随时间下降得更快62。因此，在解读实验室结果时，应综合考虑采样时间、患儿年龄和免疫状态及采用的检测方法。如条件允许，建议在发病4天内采集标本以获得最佳灵敏度。标本采集的部位是影响实验室诊断灵敏度的另一重要因素。呼吸道上皮细胞是RSV感染的主要靶点。鼻咽拭子标本优于口咽拭子标本和中鼻甲标 本6367。支气管肺泡灌洗液等下呼吸道标本如可获得，是更合适的检测标本。2.4 治疗建议5（共识水平：92%）：改善气道通畅性是儿童RSV下呼吸道感染对症支持性治疗的重要措施之一，3%高渗盐水雾化可改善临床症状、降低住院率及缩短住院时间。婴儿属于专性鼻呼吸者，浅表鼻腔吸引可改善RSV感染儿童的气道通畅性、低氧血症和喂养困难。但浅表鼻腔吸引治疗RSV相关LRTI的有效性尚未得到随机对照试验验证。3%高渗盐水雾化能减轻气道水肿，改善黏液清除率68。患儿一般耐受良好，不良反应通常较轻，可能出现一过性气道痉挛性咳嗽，尤其是患有哮喘的儿童，因此建议在观察室或住院时应用68。已有较多高质量研究深入探索高渗盐水雾化治疗儿童RSV相关LRTI的有效性。早期研究结果呈现异质 性6972，但最近两项大规模meta分析综合多项随机对照试验结果证实，3%高渗盐水雾化能有效改善毛细支气管炎患儿的临床症状，降低住院率及缩短住院时间73-74。基于此，推荐应用3%高渗盐水雾化来治疗住院RSV相关LRTI患儿。建议6（共识水平：92%）：呼吸支持和液体管理等对症支持治疗是管理儿童RSV下呼吸道感染的主要措施。RSV相关LRTI的主要病理机制是毛细支气管表1 呼吸道合胞病毒感染的实验室诊断方法 方 法类 型灵敏度/%特异性/%检测时间备 注核酸检测快速核酸检测法90.610099.410013 min1 h新的主流方法；注意它在检测临床上低水平病毒滴度时可能过于敏感；需定时通过外部质量评估化验性能传统核酸检测86.410097.710018 h抗原检测快速抗原72.490.089.51000.5 h一代的灵敏度有限；自动化测试提供了更好的性能；阴性标本应采用其他方法进行验证病毒培养直接免疫荧光法93.594.196.899.814 h需收集适当数量的上皮细胞快速病毒培养-12 d传统上被认为是金标准；许多因素影响病毒分离的成功病毒培养-37 d 4 临床儿科杂志 2024 年 第 42 卷第 1 期 J Clin Pediatr Vol.42 No.1 Jan.2024壁水肿引起小气道病变导致气道阻塞，从而出现低氧血症，无法通过支气管镜肺灌洗术缓解。呼吸支持可改善低氧血症，但何时启动氧疗目前尚无统一标准。美国儿科学会指南建议将氧饱和度90%作为初始氧疗阈值75，在此基础上英国国家卫生与保健评价研究院建议6周龄或有基础疾病的患儿氧饱和度持续低于92%时即可启动给氧76。国内专家建议在血氧饱和度持续低于90%92%时给予氧疗。一项随机对照试验发现，90%的初始氧疗阈值较94%更能减少吸氧需求和住院时间，且再入院率并未升高77。在医疗资源有限的情况下，推荐90%作为初始氧疗阈值。在给予呼吸支持时应考虑个体化治疗，根据患儿病情逐级提升氧流量。低流量吸氧包括最高达23 L/min氧流量的鼻塞法给氧，和最高达15 L/min的面罩给氧。经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）允许输送23 L/(kgmin)、最高达60 L/min的加湿加温氧气，能改善RSV相关LRTI儿童呼吸参数，降低插管率78-79。若低流量吸氧后患儿仍存在呼吸衰竭风险，首选HFNC或经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP），必要时气管插管。对于重症毛细支气管炎婴儿，nCPAP比HFNC更能有效提供初始呼吸支持，但两者在呼吸支持持续时间上无显著差异80-81。HFNC管道易于建立且患儿耐受性良好，因此被广泛应用于危重儿童的院间转运，特别是在医疗资源匮乏地区。此外HFNC也是拔管后呼吸支持过渡的有效方式82。对血流动力学不稳定、顽固性呼吸暂停或气道反射消失的儿童，首选气管插管而非HFNC或nCPAP83。发生呼吸暂停或呼吸衰竭的患儿可能需重症监护和机械通气83。RSV相关LRTI患儿由于存在鼻塞和低氧血症，难以维持充足的液体以保证内环境的水电解质平衡，因此液体管理是治疗成功的关键之一。若患儿可耐受肠内营养，建议采用少量多次、经口胃管或鼻胃管喂养8486。在澳大利亚和新西兰的一项多中心随机试验中，鼻饲喂养和静脉补液相比，鼻胃管置管首次成功率较静脉置管高，且在住院时长、不良事件发生率、ICU入住率及呼吸支持需求等方面无显著差异86。极少数情况下，RSV感染可出现血浆抗利尿激素水平升高，导致液体潴留和低钠血症87，因此首选等渗液静脉补液以避免发生低钠血症的 风险76。建议7（共识水平：96%）：鉴于抗病毒药物的安全性和有效性，通常不推荐RSV下呼吸道感染儿童常规应用利巴韦林等抗病毒治疗，但免疫抑制（如造血干细胞移植等）患儿应用利巴韦林可能获益。新型抗病毒药物正在临床研究中。抗病毒药物可抑制病毒复制，理论上可用于治疗RSV感染，但由于其不良反应或耐药性只有少数抗病毒药物被批准用于人体88。传统抗病毒药物如利巴韦林因其在啮齿类动物实验中可能存在潜在的致畸和致癌作用未被广泛应用，然而利巴韦林在灵长类动物及人类中是否存在上述不良反应尚未明 确89。2022年一项系统综述和meta分析指出，和对照组相比，利巴韦林并未显著降低RSV相关LRTI患儿的死亡率、机械通气比例或细菌合并感染率，但在患有血液恶性肿瘤和造血干细胞移植等免疫抑制患儿中，应用利巴韦林能显著降低死亡率90，病毒清除率更高91-92。目前关于利巴韦林安全性的数据相当有限90，缺乏关于利巴韦林治疗儿童RSV感染有效性的高等级循证医学证据，因此不推荐用于健康儿童；但利巴韦林可能是免疫抑制儿童RSV感染的一种可选疗法。诸多新型抗病毒药物正日益涌现。其中，齐瑞索韦（AK-0529）是一种RSV F蛋白抑制剂，3期临床研究证明它能有效改善RSV感染患儿的临床症状，显著降低病毒载量，并且安全性良好93。其他多个新型抗病毒药物诸如RV521、JNJ-53718678、EDP-938等在期和期临床试验中呈现出良好的药代动力学和强大的抗病毒作用9497。气雾剂型RSV抗病毒药物ALX-0171可降低中鼻甲样本中的RSV病毒载量，但未显著缓解临床症状98。建议8（共识水平：85%）：糖皮质激素不能显著改善RSV下呼吸道感染儿童的近期和远期预后，不推荐RSV下呼吸道感染儿童常规应用吸入或全身糖皮质激素。关于糖皮质激素的诸多有效性研究一致表明，不同种类、不用剂量、不同给药途径和不同持续时间 5 临床儿科杂志 2024 年 第 42 卷第 1 期 J Clin Pediatr Vol.42 No.1 Jan.2024的糖皮质激素治疗RSV相关LRTI皆未有效改善近期或远期结局99105。多项随机对照试验与meta分析显示，应用全身糖皮质激素不能降低住院率、缩短住院时间或减少机械通气时间99102。吸入糖皮质激素预防远期预后的研究亦提供了高等级证据。荷兰一项随机双盲对照试验入组19个中心243例RSV感染婴儿，丙酸倍氯米松雾化吸入（200 g，bid）3个月，干预治疗组与对照组相比，两组患儿1年内喘息天数、喘息人数比例无差异104。同样在一项纳入161例RSV毛细支气管炎婴儿的多中心随机双盲对照试验中，布地奈德雾化吸入（1mg，bid）2周，干预治疗组与对照组相比，随访1年内两组患儿的住院时间、无症状时间、再入院率、全科医师咨询率和随访期间平喘药应用率均无显著差异103。综合现有证据，不推荐RSV相关LRTI儿童常规应用糖皮质激素。建议9（共识水平：85%）：不推荐2受体激动剂等支气管扩张剂常规应用于RSV下呼吸道感染 儿童。现有证据表明，支气管扩张剂（如2受体激动剂）单独或联合抗胆碱能类药物雾化吸入在治疗有喘息症状的RSV感染儿童中未能获益。Cochrane系统综述指出，沙丁胺醇的应用未能降低住院率、缩短住院时间106，也无法改善毛细支气管炎婴儿的临床严重程度评分、住院时间或氧饱和度，还会导致呼吸频率增加和心率加快107。这意味着沙丁胺醇存在潜在不良反应风险，不推荐支气管扩张剂常规用于RSV相关LRTI儿童。美国毛细支气管炎指南亦不推荐支气管扩张剂的应用75，2012、2014、2016和2018年4个时期的数据显示，沙丁胺醇应用率从51.2%下降至7.8%。随着应用率下降，毛细支气管炎患儿的住院率降低，且72小时再入院率也没有升高108。这个结果进一步印证了本共识的观点不应在RSV相关LRTI儿童中常规应用沙丁胺醇。目前尚亦无证据证明硫酸镁在治疗RSV相关LRTI儿童中的有效性和安全性109-110。RSV感染患儿在临床表现、免疫反应、分子免疫表征和治疗反应上呈现出高度的异质性，因此尚需结合个体化治疗。一项纳入200例毛细支气管炎患儿的随机对照试验表明，患有特应性皮炎或一级亲属哮喘家族史的患儿，口服地塞米松联合沙丁胺醇雾化吸入可缩短住院时间105，这表明沙丁胺醇联合治疗可能获益。另据意大利罗马第一大学的一项前瞻性研究，低毒力RSV基因型（ON1和BA）反而使得有哮喘和特应性皮炎遗传易感性的婴儿更易发生毛细支气管炎111，特定人群接受支气管扩张剂治疗的有效性和安全性可能需个体化分层评价。建议10（共识水平：96%）：RSV下呼吸道感染儿童合并细菌感染率低，不推荐常规应用抗生素，仅在明确有继发细菌感染的临床证据时酌情应用。虽然病原检测技术如二代测序技术（next generation sequencing，NGS）等不断更新迭代，但临床上区分病毒与细菌感染及定植仍存在困难，RSV感染儿童继发细菌的真实感染率仍很难确定112-113。据纽约罗彻斯特大学医学院一项为期9年、纳入565例RSV感染儿童的前瞻性研究，继发细菌感染率为1.2%；即使在接受抗生素治疗的212例患儿中，该比例也仅为1.8%112。RSV继发细菌感染率低，但抗生素应用率仍高达25%37%114-115，可能与发热程度、胸片解读及对漏诊误诊的担忧有关。一项纳入824例2岁以下毛细支气管炎儿童的Cochrane系统综述显示，抗生素治疗组在氧饱和度、喘息、气促、喂养困难、发热、咳嗽、症状持续时间、再住院率和入住PICU率等方面并未获益115。另外，抗生素治疗也未降低患儿出院后6月内呼吸道症状持续存在的时间、因呼吸道疾病再次入院率和喘息率116。综上，不推荐RSV相关LRTI儿童常规应用抗生素，仅在明确有继发细菌感染依据时，如血清C反应蛋白60 mg/L和前降钙素2 g/L时117-118，酌情考虑应用抗生素。2.5 预防建议11（共识水平：92%）长效单克隆抗体可有效预防婴儿RSV感染。建议婴儿在第一个RSV流行季前或期间单次注射尼塞韦单抗。不推荐常规应用静脉注射非特异性免疫球蛋白治疗儿童RSV下呼吸道感染。新生儿出生后前几周，母传抗体对RSV感染具有保护作用，其后迅速下降119。单克隆抗体因其高病原体特异性而成为预防RSV感染的理想选择120。6 临床儿科杂志 2024 年 第 42 卷第 1 期 J Clin Pediatr Vol.42 No.1 Jan.2024帕利珠单抗(palivizumab)是全球首个获批的预防RSV感染的单克隆抗体，它是一种抗RSV F蛋白的人源化单克隆抗体，被批准用于严重RSV感染风险高的婴儿，包括早产（胎龄29周）、早产（胎龄32周）合并慢性肺病、血流动力学异常的先天性心脏病婴儿121-122。但费用高昂限制了帕利珠单抗的普及。尽管早产儿和有潜在肺部或心脏病的婴儿是发生重症RSV感染风险最高的人群，但大多数因RSV住院的婴儿都是足月出生的健康婴儿123。新一代RSV单克隆抗体半衰期更长，可在整个RSV流行季节为婴儿提供单剂量保护。主要候选药物是尼塞韦单抗(nirsevimab)，这是一种长效、全人源单克隆抗体，已被多个国家批准用于预防婴儿在第一个RSV流行季前或期间发生RSV相关LRTI，及仍易发生严重RSV感染的2岁以下儿童124。与安慰剂相比，尼塞韦单抗在减少婴儿RSV相关LRTI方面效果显著，可减少该人群约75%的医疗需求，显著降低住院 率125-126。据估计，在所有婴儿的第一个RSV流行季使用尼塞韦单抗作为预防策略，可降低约49%的直接医疗成本127-128。另外两种长效、全人源单克隆抗体clesrovimab（MK1654）和TNM001目前正在临床试验阶段129-130。静脉注射非特异性免疫球蛋白用于治疗RSV感染仅限于经验性治疗或个案报道131。少量极低等级证据显示静脉注射非特异性人免疫球蛋白对严重毛细支气管炎患儿和RSV感染的动物有积极的作 用132-133。但在随机对照试验中，静脉注射非特异性人免疫球蛋白治疗RSV相关LRTI儿童并未显著改善病死率、住院时间、通气时间、氧气依赖和不良事件等结局134-135。即使采用先进的制造工艺，静脉注射免疫球蛋白仍存在安全性问题，如血制品可携带小的无包膜病毒导致其具有传染风险136，因此不常规推荐RSV感染儿童静脉注射非特异性免疫 球蛋白。建议12（共识水平：100%）：RSV流行季非药物干预措施是预防儿童RSV感染的主要策略。除长效单克隆抗体外，目前尚无有效的儿童疫苗，数种疫苗正在临床试验阶段。RSV的传播途径主要为呼吸道传播，其次为直接接触受污染物体的表面，烟草烟雾、空气污染、气温下降、室内拥挤等环境因素也可促进病毒传播137。采取非药物干预措施包括标准的手卫生、减少外出次数、保持社交距离、佩戴口罩等，是降低呼吸道病毒感染风险最有效、最安全的方法，在控制呼吸道疾病中具有显著的成本效益。20202021年间，在全球实行非药物干预措施下，RSV等常见呼吸道病原体感染的发病率急剧下降138-139。佩戴口罩是重要的非药物干预措施，不仅能预防健康儿童呼吸道感染，且对造血干细胞移植、新生儿等特殊免疫功能儿童也能起到重要的预防作用140-141。但佩戴口罩可能会使部分儿童感到不适，引发心率加快、头痛、乏力、注意力障碍和幽闭恐惧症等不良反应142。因此，在RSV流行季，建议婴幼儿居家或远离人群，密切接触者应佩戴口罩。尽管儿童RSV感染的发病率及死亡率高1，但到目前为止尚未有预防儿童RSV感染的疫苗获批143。当前开发RSV疫苗有多种不同的研究方向，诸如颗粒疫苗、载体疫苗、减毒活疫苗、嵌合疫苗、亚单位疫苗和mRNA疫苗144。部分疫苗进入期临床试验，用来保护婴儿的母体疫苗Abrysvo在部分国家 获批145。2.6 RSV感染的远期结局建议13（共识水平：88%）：儿童RSV下呼吸道感染可能与肺功能受损、反复喘息和哮喘等远期并发症相关，临床医师应加强远期随访。婴幼儿感染RSV后机体的免疫应答、神经调节机制和RSV的持续存在导致气道超微结构的适应性重塑，都可能引起气道高反应性，这与患儿日后肺功能受损、反复喘息及哮喘的发生密切相关146154。一项纳入906例哮喘儿童的研究发现，2岁以下婴幼儿病毒性LRTI与随后20年内的哮喘风险增加相关，其中RSV是感染的主要病原体155。另一项大规模前瞻性队列研究显示，婴儿期感染过RSV的儿童5岁时哮喘患病率高于婴儿期未感染过RSV的儿童147。然而，尚未证实RSV感染直接造成远期肺部并发症，还是RSV感染与远期肺部并发症之间存在共同的遗传易感性，亦或是两者兼有156-157。一项纳入35个研究的系统综述和meta分析提示2岁前RSV感染和 7 临床儿科杂志 2024 年 第 42 卷第 1 期 J Clin Pediatr Vol.42 No.1 Jan.2024后续反复喘息发作的关联主要来自共同的遗传易感性158。没有足够的证据支持免疫预防对之后反复喘息的保护作用，更全面深入的长期随访研究正在进行中。3 结论RSV感染对全球5岁以下儿童造成重大健康威胁，尤其是6月龄以下和中低收入国家的儿童。新型冠状病毒全球大流行后，RSV流行病学发生了前所未有的变化，这给临床实践带来了新的挑战。本共识拟定了13项循证建议，旨在提高临床医师对儿童RSV感染诊断、治疗和预防等相关应用。与此同时，共识制定小组考虑到部分建议存在高等级循证依据相对不足的局限性，建议深入开展以临床问题为导向的研究，为实现儿童RSV感染的有效管理和防治提供科学依据。利益冲突：所有作者声明无利益冲突。专家组成员（按姓名拼音排序）：曹玲（首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科）；陈必全（安徽省儿童医院感染科）；陈源（河北医科大学第二医院儿科）；陈志敏（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院呼吸内科）；董晓艳（上海市儿童医院呼吸科）；郝创利（苏州大学附属儿童医院呼吸科）；花旺（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院感染科）；黄丽素（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院感染科）；李煚（南京医科大学公共卫生学院流行病学系）；林道炯（海南省妇女儿童医学中心感染科）；林罗娜（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院感染科）；刘瀚旻（四川大学华西第二医院小儿呼吸科）；贾艳会（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院感染科）；毛日成（复旦大学附属华山医院感染科）；尚云晓（中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科）；舒赛男（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科）；孙新（空军军医大学西京医院儿科）；王晖（上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科）；谢正德（国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院北京市儿科研究所）；许红梅（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 重庆医科大学附属儿童医院感染科）；徐翼（广州市妇女儿童医疗中心感染性疾病科）；曾玫（国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院感染传染科）；张海邻（温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院儿童呼吸内科）；张熙（上海交通大学医学院附属新华医院临床研究中心）；张贤丽（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院感染科）；赵德育（南京医科大学附属儿童医院呼吸科）；赵顺英（国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科）。参考文献：1 Li Y,Wang X,Blau DM,et al.Global,regional,and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in children younger than 5 years in 2019:a systematic analysis J.Lancet,2022,399(10340):2047-2064.2 Shi T,McAllister DA,OBrien KL,et al.Global,regional,and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015:a systematic review and modelling study J.Lancet,2017,390(10098):946-958.3 谢嘉慧,邝璐,钟家禹,等.2018 年至 2021 年广州地区儿童急性呼吸道感染病原体的流行特征 J.中华传染病杂志,2023,41(2):137-143.4 Hu XW,Zhou Y,Yi S,等.Epidemiological characteristics of respiratory syncytial virus infection among hospitalized children with acute respiratory tract infections from 2014 to 2022 in a hospital in hubei province,china:longitudinal surveillance study J.JMIR Public 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of disease 2013 study J.JAMA Pediatr,2016,170(3):267.9 朱云,卢根,靳蓉,等.20172020 年我国儿童急性下呼吸道感染住院病例中呼吸道合胞病毒的感染情况分析 J.中华预防医学杂志,2022,56(12):1739-1744.10 庄士豪,曾玫,徐锦,等.上海地区住院患儿呼吸道合胞病毒相关急性下呼吸道感染的流行病学调查 J.中华传染病杂志,2022,40(12):735-741.11 Tabor DE,Fernandes F,Langedijk AC,et al.Global molecular epidemiology of respiratory syncytial virus from the 2017-2018 INFORM-RSV study J.J Clin Microbiol,2020,59(1):e01828-20.12 Zhang S,Akmar LZ,Bailey F,et al.Cost of respiratory syncytial virus-associated acute lower respiratory infection management in young children at the regional and global level:a systematic review and meta-analysis J.J Infect Dis,2020,222(Suppl 7):S680-S687.13 Suryadevara M,Domachowske JB.Epidemiology and seasonality of childhood respiratory syncytial virus infections in the tropics J.Viruses,2021,13(4):696.14 Obando-Pacheco P,Justicia-Grande AJ,Rivero-Calle I,et al.Respiratory syncytial virus seasonality:a global overview J.J Infect Dis,2018,217(9):1356-1364.15 Lam TT,Tang JW,Lai FY,et 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