DB3301T0142-2018社区卫生服务机构管理规范.docx

ICS 03.080.99A 16DB3301浙 江 省 杭 州 市 地 方 标 准DB 3301/T 01422018社区卫生服务机构管理规范2018 - 06 - 20 发布2018 - 07 - 20 实施杭州市质量技术监督局发 布DB3301/T 01422018前言本标准按照GB/T 1.12009标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。本标准规范由杭州市上城区人民政府提出并归口。本标准规范起草单位：杭州市上城区卫生健康局。 本标准规范主要起草人：马彦、方秋萍。IDB3301/T 01422018社区卫生服务机构管理规范1 范围本标准规定了社区卫生服务机构的社区卫生服务中心基本要求、社区卫生服务站基本要求、社区卫 生服务机构上门服务要求、社区责任医师团队基本要求、示范达标考核与检查。本标准适用于社区卫生服务机构的评选考核与日常管理。2 术语与定义下列术语和定义适用于本标准。2.1社区卫生服务机构是指以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。 具有社会公益性质，非营利性的医疗服务机构。3 社区卫生服务中心基本要求3.1 基础设施要求社区卫生服务中心建设应按国家基本公共卫生服务规范（2009年版）、国发2006 10号、浙政发2007 35号、浙卫发2007188号、浙卫发2007155号、浙编办2007 58号、浙人才2007187号、浙卫发2006368号、杭政函200840号文件相关要求进行并符合4.2、4.3、4.4、 4.5的规定。3.1.1 社区卫生服务中心应独立设置，有基础设施保证。房屋。业务用房建筑面积不少于 1200 ，功能分区合理，充分体现保护患者隐私、符合卫生学及无障碍设计的要求。设有临床科室用房、医技科室 用房、预防保健科室用房、后勤保障用房、行政用房及公共配套设施用房，形成预防保健区域、健康教 育区域、诊疗区域、康复区域和行政办公与后勤保障区域。3.1.2 输液室总面积不少于 20 ，每张输液座椅平均占地不少于 3 。健康教育区域不少于 40 。计免接种用房不少于 50 。妇保、儿保用房合计不少于 50 。3.1.3 床位。至少设日间观察床 5 张；根据实际情况，如需设定一定数量的以护理康复为主要功能的病床，每设 1 床位至少增加 30 建筑面积，但不能超过 50 张。3.1.4 设置专门的医疗废物放置点，并按有关规定妥善处理医疗废物。污水处理与排放达到无害化与 环保要求。3.1.5 具备开展预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等工作的基本设备。3.1.6 配备基本医疗保险财务管理基本设备。3.1.7 配备必要的信息化管理设施，对财务、居民健康档案、药品、健康教育实行微机化管理。3.2 科室设置要求153.2.1 临床科室设有全科医疗科、中医科、口腔科、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）。3.2.2 预防保健科室设有预防接种室、健康教育室、儿童保健室、妇女保健与计划生育技术指导室。3.2.3 医技科室设有医学检验科、医学影像科（B超诊断专业、心电诊断专业）、药房。3.2.4 其他科室设有治疗室、输液室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒（供应）室。3.3 基本功能要求在卫生行政部门的领导下，积极开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见 病、多发病的诊疗服务。3.3.1 公共卫生服务3.3.1.1 健康档案建立与管理。根据国家规定收集、报告辖区内有关卫生信息，建立和管理居民健康档案，提供个人与家庭的合同式健康管理服务，每二年开展一次的社区诊断，向全市街道办事处及有关 单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。3.3.1.2 健康教育。开展社区健康教育、健康促进工作。普及卫生保健知识，实施重点人群及重点场 所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。3.3.1.3 儿童保健。开展新生儿、婴幼儿及学龄前儿童保健。3.3.1.4 妇女保健。提供婚前保健、孕期保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛 查。3.3.1.5 老年保健。指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。3.3.1.6 开展社区残疾人康复治疗和康复指导。3.3.1.7 传染病、地方病、寄生虫病预防控制。负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋 病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制。实施辖区内预防接种。3.3.1.8 慢性病预防控制。开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病例管理。3.3.1.9 精神卫生服务。实施精神病社区管理，为社区居民提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。 在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。3.3.1.10 计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。具备条件的可开展相应计划生育技术服务。3.3.1.11 政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。3.3.2 基本医疗服务3.3.2.1 一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。满足 820 小时应诊与急诊。3.3.2.2 提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。3.3.2.3 开展社区现场应急救护。3.3.2.4 开展临终关怀服务。3.3.2.5 与上级医院协作，提供双向转诊服务，开展大病后期与手术后恢复与康复医疗服务。3.3.2.6 运用适宜的中医药技术，开展常见病、多发病的诊疗，提供针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、 熏洗穴位注射等中医药服务。3.4 人员配备要求3.4.1 从事专业技术工作的人员须具备执业资格，医生应有医师资格证书和执业医师证书，护士应有 护士资格证书和护士执业证书。3.4.2 原则上按每万居民配备全科医师 56 名，注册护士按 1：1 的标准配备，其中至少有 1 名中级以上任职资格的注册护士。3.4.3 至少有 1 名副高级以上任职资格的执业医师；至少有 1 名中级以上任职资格的中医类别执业医师；至少有 1 名公共卫生执业医师。3.4.4 设病床的，每 5 张病床至少增加 1 名执业医师、1 名注册护士。3.4.5 卫技人员中本科及以上学历超过 30%.。3.4.6 临床医生参加全科医学岗位知识培训率达到 97%以上；护士参加社区护士培训率达到 97%以上； 预防保健人员接受社区卫生服务基础知识培训；卫生管理干部参加杭州市岗位培训率达 100%。3.5 医疗设备配备要求3.5.1 诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火 罐。3.5.2 辅助检查设备 ：心电图机、B 超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器、X 光机等必要的设施。3.5.3 预防保健设备 ：妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。3.5.4 健康教育及其他设备：健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案、 医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。3.5.5 设病床的，配与之相应的床单元设施。4 社区卫生服务站基本要求4.1 基础设施要求社区卫生服务站建设应按浙卫发2007188号、浙卫发2007155号、浙人才2007187号、杭政函200740号文件相关要求进行并符合5.2、5.3、5.4、5.5的规定。4.1.1 社区卫生服务站应独立设置，有基础设施保证。4.1.2 房屋。业务用房建筑面积不少于 150 ，布局合理，充分体现保护患者隐私、无障碍设计的要求，并符合国家卫生学标准。4.1.3 床位。至少设日间观察床 1 张；不设病床。4.1.4 基本设备应与提供的卫生服务相适应，同时具备必要的通讯设备。4.1.5 配备基本医疗保险财务管理基本设备。4.1.6 配备必要的信息化管理设施，对财务、居民健康档案、药品、健康教育实行微机化管理。4.1.7 社区卫生服务站人员、财务、药品收支等实行中心一体化管理。4.2 科室设置要求应设有全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室。4.3 基本功能要求在卫生行政部门的领导下，在社区卫生服务中心的指导下，积极开展以保护、促进社区居民健康， 不断提高社区居民生活质量为目的的公共卫生和基本医疗服务。4.3.1 公共卫生服务4.3.1.1 健康档案建立与管理。根据国家规定收集、报告全市内有关卫生信息，配合社区卫生服务中心开展社区诊断，建立和管理居民健康档案，提供个人与家庭的合同式健康管理服务。向全市街道办事 处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。4.3.1.2 健康教育。开展社区健康教育、健康促进工作。普及卫生保健知识，实施重点人群及重点场 所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。4.3.1.3 儿童保健。配合做好新生儿、婴幼儿及学龄前儿童保健和咨询服务。4.3.1.4 妇女保健。配合做好婚前保健、孕期保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防 和筛查。4.3.1.5 老年保健。指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。4.3.1.6 残疾康复指导和康复训练。4.3.1.7 传染病、地方病、寄生虫病预防控制。负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋 病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制。4.3.1.8 慢性病预防控制。开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病例管理。4.3.1.9 精神卫生服务。实施精神病社区管理，为社区居民提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。4.3.1.10 计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。4.3.1.11 负责全市内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报工作。4.3.1.12 政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。4.3.2 基本医疗服务4.3.2.1 一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。4.3.2.2 提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。4.3.2.3 开展社区现场应急救护。4.3.2.4 开展临终关怀服务。4.3.2.5 与中心、上级医院协作，提供双向转诊服务，开展大病后期与手术后恢复与康复医疗服务。4.3.2.6 运用适宜的中医药技术，开展常见病、多发病的诊疗，提供针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、 熏洗穴位注射等中医药服务。4.4 人员配备要求4.4.1 从事专业技术工作的人员须具备执业资格，医生应有医师资格证书和执业医师证书，护士应有 护士资格证书和护士执业证书。4.4.2 至少有 2 名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师。4.4.3 至少有 1 名中级以上任职资格的执业医师；至少有 1 名能够提供中医药服务的执业医师。4.4.4 每名执业医师至少配备 1 名注册护士。4.4.5 临床医生参加全科医学岗位知识培训率达到 97%以上；护士参加社区护士培训率达到 97%以上； 卫生管理干部参加杭州市岗位培训率达 100%。4.4.6 其他人员按需配备。4.5 医疗设备配备要求4.5.1 诊疗及辅助检查设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、脉枕、火罐、针灸器具、供氧设备、电冰箱、必要的消毒灭菌设 施、药品柜。4.5.2 健康教育及其他设备：档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、空调设备、健康教育影像 设备。5 社区卫生服务机构上门服务要求5.1 服务对象全市内常住居民，包括居住半年以上的非户籍居民。以01个月儿童、结核病人、60岁以上老年人、 慢性病患者等人群为重点。5.2 服务项目新生儿访视、结核病访视、静脉输液、肌肉注射、针灸、推拿（预约）、换药、导尿、灌肠、插胃 管、心电图、化验抽血、健康教育、保健、康复指导、代配送药、建立家庭健康档案、签订健康管理合 同、居家养老、临终关怀等。5.3 主要服务步骤5.3.1 新生儿期家庭访视：新生儿出院后周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视, 一个月内完成 3 次。了解出生时情况、预防接种情况，了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。对产妇进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和 新生儿护理指导,有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。5.3.2 结核病家庭访视：在网络督导系统中搜索发现新病例后，在 5 天内上门，力求与患者取得联系， 以保证督导的正常运行。上门后需向患者交代正规服药的重要性，以及停、漏药所带来的后果，同时向病人说明查痰情况和对家庭环境的处理，如保持通风等，并培训家庭督导员督促患者服药。5.3.3 上门出诊:上门出诊服务主要解决一些常见病、多发病，这些疾病大多由居民不良的生活习惯所致，因此，上门服务除了对已患患者进行治疗外，还应给其提供健康指导、健康教育，使其养成良好的生活习惯，预防这些疾病的发生。对病情严重的患者及时联系转诊和住院。出诊后随时与病人保持联系， 了解病情变化，补充病人健康档案。5.3.4 居家养老家庭访视：首先评估已建立的健康档案，针对老年居民各自不同状况进行分级管理。通过对 60 岁以上社区老年居民生活和疾病状况不同分为一般人群（无慢性疾病、生活能自理）和特殊人群（患慢性疾病，生活不能自理或孤寡老人，贫困老人以及残疾人）；对特殊人群家庭责任医生每月随访一次，了解健康状况，积极治疗疾病；同时与社区干部取得联系予以生活上帮助和提供心里疏导； 一般人群采取每季随访一次，内容包括健康状况评估，生活行为指导和建议，健康宣教，收集相关健康信息，随访结果录入信息系统。5.4 具体服务要求5.4.1 各社区卫生服务中心明确一位分管领导负责中心的上门服务管理工作,及时召开会议讨论制订 上门服务工作制度,上门服务医务人员的岗位职责,定期和不定期检查本中心上门服务工作执行情况。5.4.2 各社区卫生服务中心必须建立上门服务热线,通过宣传媒体向社区公布。卫生行政部门将各中心 的上门服务热线通过报刊和电视台等宣传媒体集中向社会公布。加强宣传，告知上门服务内容，使更多 的患者和居民愿意接受上门服务。5.4.3 出诊医务人员在接到出诊电话或出诊指令后应立即赶至出诊地点开展诊疗活动,无正当理由不得拒绝出诊。出诊医务人员在出诊诊疗过程中必须严格执行诊疗护理常规,认真询问病情,详细体格 检查,规范书写出诊病史(可在门诊病史上注明出诊字样),及时作出诊治,做好随访工作。对疑难、危重病人作出必要处理后应立即指导其到医院诊治,对急诊病人经现场处置后送医院诊治。5.4.4 各社区卫生服务中心必须配备统一的出诊药箱，加强药品管理和收费管理,做好出诊登记。有条 件的单位配备必要的交通和通讯工具。5.4.5 新生儿期家庭访视：社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于 37 天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视：通过观察、询问和检查了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等 情况；对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导 和相关问题处理；发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇， 应及时转至上级医疗保健机构治疗；通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。完成新生儿家庭访视记录表和产后访视记录表；在新生儿期应访视 3 次，时间为出院后 3 天，生后 14 天，生后 28 天，由产后访视人员承担。5.4.6 结核病人家庭访视：痰阳病人要求做到上门访视每周一次至患者服药满两个月，以后每两周一次随访，并督导患者服药满 2、5、8 月时按时查痰；痰阴病人要求电话访视每周一次至患者服药满两个月，以后每月一次随访，并督导患者服药满 2、5、6 月时按时查痰，以明确治疗效果。在督导访视的最后，痰阳病人满 8 个月及痰阴病人满 6 个月时，上门收服药卡，把患者的相关资料上交杭州市疾病控制中心。5.4.7 上门出诊:出诊前查阅病人的健康档案，带杭州市统一的出诊箱和必要的药品、器械。上门时细 致询问病情，详细体格检查，规范书写出诊病史，给出治疗方案，对家庭进行相关的健康宣教。出诊进 行静脉输液或肌注时，必须向病人和家属宣传注射须知，对外院带入药品，须持有医院开出的医嘱、治 疗单，上门输液需签订上门输液知情同意单。对病情严重的患者及时联系转诊和住院。出诊后随时与病 人保持联系，了解病情变化，补充病人健康档案。5.4.8 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。5.4.9 二种慢性病“高血压患者随访管理规范”、“糖尿病患者随访管理规范”按附录 A、附录 B 规定。5.4.10 当国家、省、市有规定的基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目同时应按其规定执行。6 社区责任医师团队基本要求6.1 社区责任医师团队的人员配备社区责任医师团队的人员配备应根据社区医疗卫生情况确定，一般为每1500名服务对象配备一名社 区责任医师。社区责任医师团队至少由两名全科医师、两名全科护士、一名公卫医师、一名公共卫生协 理员组成。6.2 服务对象全市内居民。6.3 基本服务内容6.3.1 对全市居民健康由社区责任医师团队实行网格化管理。6.3.2 建立家庭健康档案，进行家庭健康评价和风险干预；提供健康资料和健康处方；开展预防保健、 全科门诊、中医适宜技术、上门诊巡、健康教育、慢性病管理、随访咨询、居家护理、康复护理、公共卫生信息收集报告、卫生监督协管工作，协助开展传染病病人访视和个案调查及提供其他公共卫生和基本医疗服务。6.3.3 特殊情况签订健康合同或根据现行标准提供上门服务。6.4 服务要求6.4.1 建立以全科医师、全科护士、公卫医师为核心的社区责任医师团队。团队公示牌、社区责任医 师联系卡及公开的联系电话向社区居民告示，在楼道必须张贴责任医师联系牌及公开联系电话。6.4.2 要根据掌握的社区健康问题、做出两年一次社区诊断。6.4.3 对建立的家庭健康档案，实施信息化网格化管理。6.4.4 要根据不同的需求签订健康合同和提供上门服务。6.4.5 与社区沟通，了解社区各种资源配给情况，与社区资源共享，通过社区加大宣传。6.4.6 根据从社区调查所得人群分布情况团队长划分责任区及相应包干责任人。6.4.7 根据社区不同人群及不同的需求，由团队长安排相应的团队成员负责。6.4.8 每年责任医师要对辖区内居民进行述职。6.4.9 接受杭州市疾病预防控制中心技术指导。6.5 服务流程社区责任医师团队服务流程图见附录C中的图C.1。7 示范达标考核与检查7.1 社区卫生服务机构日常管理和考核应按附录 D 中表 D.1、表 D.2、表 D.3 中规定的要求进行。7.2 杭州市卫生局职能科室应不定期对全市社区卫生服务机构情况进行检查和评估，可按附录 D 中表D.1、表 D.2、表 D.3 中规定的要求进行。7.3 凡参选杭州市示范社区卫生服务机构的单位均应按照附录 E 的要求填报表 E.1，报杭州市卫生局， 由杭州市卫生局实施示范社区卫生服务机构目标的考核和奖励制度7.4 杭州市卫生局职能科室对全市社区卫生服务机构示范建设完成情况按附录 D 中表 D.1、表 D.2、表D.3 规定进行，示范社区卫生服务机构创建、达标考核与日常管理，考评以社区卫生服务机构自我总结、自评和杭州市卫生局局评三种形式进行。当杭州市卫生局局评达到 85 分以上者，授予“杭州市示范社区卫生服务中心或站”荣誉称号。凡是发生下列情况之一的社区卫生服务机构，不得参评“杭州市示范社区卫生服务机构”或撤 销该荣誉称号：医保违规；商业贿赂违纪；廉政建设违纪；违反计划生育工作；综合治理、维稳工作、安全生产、生态建设、信访工作出现严重情况的；当年出现一次经市医学会鉴定认定为医疗事故的；传染病因防控不力造成疫情扩散的；符合法定吊销或注销医疗机构执业许可证情节。附 录 A（规范性附录）高血压患者随访管理规范A.1 服务对象全市内35岁以上确诊或社区卫生服务中心（站）筛查确诊的高血压患者。A.2 服务流程血压增高高血压筛查流程图见图A.1。辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压按照高血压诊断标准血压正常确诊高血压l 每年至少测量 1 次血压l 高危人群至少每半年测量 1 次血压，并进行生活方式干预纳入高血压患者管理危险因素评估分级、分层管理图 A.1 高血压筛查流程图A.3 服务管理要求A.3.1 高血压患者的健康管理由社区责任医生团队负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。A.3.2 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。A.3.3 1-2级高血压低危患者每季随访一次，中、高危患者1-2月随访一次，3级高血压及90岁以上老年 高血压患者必须每月上门随访一次。A.3.4 对高血压出现严重并发症或连续随访2次，调整药物治疗血压仍控制不满意者应根据高血压控制 指南及时转上级医院就诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况， 患者回到社区后应及时随访。A.3.5 开展健康宣教和针对性生活方式指导，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。A.3.6 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。A.3.7 每次随访后应及时将相关信息记入患者的健康档案。附 录 B（规范性附录）糖尿病患者随访管理规范B.1 服务对象上级医院已确诊和社区卫生服务中心（站）筛查确诊的全市内糖尿病患者B.2 服务流程B.2.1 糖尿病筛查流程图见图B.1。问诊及体检检查评估诊断问病史及家族史体检（身高、血压、体重、BMI、足背动脉博动、足部检查,腰围,臀围等）血糖评估（HbAlc 、空腹及餐后 2h 血糖） 并发症评估（肝肾功能、尿肾功能、电解质、血脂全套、尿酸、尿常规、心电图等 ）根据“糖尿病人诊断路径”做出诊断：l 2 型 DMl 糖耐量受损（IGT）l 空腹血糖受损（IFG）l 正常l 相应的并发症诊断（二）、服务要求图 B.1 糖尿病筛查流程图B.2.2 “2”型糖尿病患者的健康管理由由社区责任医生团队负责，应与门诊服务相结合，对未能按照 健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。B.2.3 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。B.2.4 社区卫生服务中心（站）要通过周期性体检和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握 全市内居民型糖尿病的患病情况。B.2.5 “2”型糖尿病患者每季随访一次，内容包括测血糖、血压、糖尿病危险因素评估，对90岁以上患者每月上门随访一次。B.2.6 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。B.2.7 建议糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查。内容包括血压、体重，一般体格检查和 视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，空腹血糖、糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具 体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。B.2.8 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。B.2.9 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。B.2.10 开展患者健康教育，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务，增加患者依从性。B.2.11 每次随访后应及时将相关信息记入患者的健康档案。附 录 C（规范性附录）社区责任医师团队服务流程图团队全科医师长社区责任医师团队分全科护士管片明确职责确定分工信息化网格化管理1、 掌握社区健康问题、二年一次社区诊断。2、建立家庭健康档案，实施信息化网格化管理.3、团队工作量汇总，制作月报表并及时上报4、团队内每日工作量统计， 累计工作原始资料，5、团队长参加每周的院部组长会和社区例会，.团队成员考勤，填写考勤表6、对团队成员业务工作质量的督促和考核，帮助团队成员改进质量7、慢性病管理的控制、管理、指导、考核、人员分配、社区诊断、协调。1全科门诊、上门诊巡、双张贴责任医师联区公卫医师全科医师向转诊。2、建立家庭病床、开展中医适宜技术。3、慢性病随访、管理、指导。4、药品管理、安全使用。系牌及公开联系电话定期考核全科护士1、 常规治疗、信息整理。2、 家庭出诊、康复护理。3、 慢病随访、社区带教、健康教育。公卫医师1、公共卫生信息收集报告。2、传染病防控、卫生监督协管社区责任医师团队服务流程图见图C.1。图 C.1 社区责任医师团队服务流程图附 录 D（规范性附录）杭州市区示范社区卫生服务机构评估记录D.1 杭州市示范社区卫生服务机构评估记录见表D.1。D.2 杭州市示范社区卫生服务中心考核细则见表D.2。D.3 杭州市示范社区卫生服务站考核细则见表D.3。表 D.1 杭州市示范社区卫生服务机构评估记录单位名称 ：年 月评审项目分值自评得分评估得分中心站中心站中心站机构建设规范1 设置设施建设规范882 组织管理规范883 人员配备符合要求77机构服务规范1 责任分团队综合服务规范222 健康档案管理规范12123 健康教育管理规范994 慢性非传染性疾病管理和传染病防控管理规范15155 妇保儿保计划免疫管理规范666 基本医疗管理规范11117 中医中药入社区规范888 传染病防控规范44机构工作成效综合满意率，知晓率1010总分100100注：本参考标准总分中心和站各为100分，规范社区卫生服务机构创建单位得分分别不得低于85分。88表 D.2 示范社区卫生服务中心考核细则.评审项目分值评审标准与细则评审方法得分评审记录社区卫生服务中心设置设施建设规范 分 机构设置合理， 规划面积符合要求21、统一使用社区卫生服务标志，注册、冠名规范。1 分2、中心建筑面积和科室使用面积达到规范要求。1 分1、现场察看机构设置，规划面积。1、中心要求设置科室，科室功能布局合理，标识清晰。充分 布局合理， 设备设施完备6体现保护患者隐私、方便无障碍设计要求，符合国家卫生学设计标准。2 分2、预防接种、妇保和儿保门诊达到规范化建设要求。2 分3、有健康教育设施、设备符合规范要求。1 分4、中心医疗康复设备设施符合1、现场察看社区卫生服务中心相关科室布局、设施设备建设规范情况：要求。1 分社区卫生服务中心组织管理规范 分 设 立0.51、中心按社区卫生服务管理建1、查看管理“ 三部一设要求设立“三部一室”。0.5部门设置；室” 管理分部门 建立健31、社区责任医生以及医技、药1、查阅相关全各项职房、后勤等岗位责任制度完善。文件、制度、责、制度、1 分预案等；规范、预2、建立健全基本医疗各项规章2、查看实施案制度，全面质量管理、监督、记录。考核和评价制度。1 分3、建立健全公共卫生信息收集与报告制度，公共卫生突发事件应急预案等。1 分 有各科11、设各科室分布示意图，有咨1、实地查看。室分布示询服务措施，服务时间、服务意图， 有项目、服务价格和主要药品价上墙信息格等信息上墙公示。1 分公示 转变内31、实行“收支两条线”综合改1、查看相关部运行机革，有内部绩效考核评价体系。绩效考核制制2 分度 分配机2、建立“按需聘人、竞聘上岗、制。岗位管理、绩效考核”的分配机制。1 分DB3301/T 01422018表 D.2 示范社区卫生服务中心考核细则（续）677.评审项目分值评审标准与细则评审方法得分评审记录社区卫生服务中心组织管理规范1、实行中心和站一体化管理，一体化管理0.5建立健全中心对站的管理考核机制，落实中心对站的统一管理（中心、站一体化管理率1、查看相关文件、管理办法、考核机为 100%）。0.5 分制。社区卫生服务中心人员配备符合要求 分1、按规范要求配备社区卫生服务专业人员。2 分1、查阅在册医师、护士执业资格证，学历证明。2、查阅相关培训材料。2、卫技人员中本科及以上学中心配备相应的执业5历超过 30%.；临床医生参加全科医学岗位知识培训率达资格人员到 97%以上；护士参加社区护士培训率达到 97%以上；预防保健人员接受社区卫生服务基础知识培训。3 分1、中心主任、副主任和各站落实相关培训2负责人接受过为期至少 1 周的市级以上卫生行政部门举办的社区卫生服务政策管理1、查阅相关培训材料。与全科医学知识培训。2 分社区卫生服务中心功能完善分 责 任 分21、责任医生团队组成合理，1、查阅责任区、团队协责任明确。1 分医师团队建作、综合服务2、责任医生公示联系方式方有便民服务措施。1 分设相关文件；2、现场察看公示牌、工作开展情况。掌握社区121、全市人群健康档案建档率1、查看健康居民健康情况，建立健达到上级卫生行政部门的要求。4 分档案建档、电脑录入、动态康档案2、健康档案输入电脑管理（信管理情况；息化管理率达到 100%，并实施居民健康档案动态管理）。42、查阅相关文件、制度和分报表。3、中心设立健康档案管理室，配备信息化设施。2 分4、建立健康档案管理和考核制度。2 分1867.评审项目分值评审标准与细则评审方法得分评审记录社区卫生服务中心功能完善分1、健康教育有计划和总结。11、查阅相关计划、总结、健康教育活动台帐、以及宣传材料；2、现场抽样调查社区居民基本卫生常识知晓率。分。 制定社区健康教育计划，积极开展医学科普知识宣传92、开展社区针对性健康教育活动，每月一次，记录完善。4 分3、健康处方或健康知识宣传册不少于 15 种。2 分4、健康教育普及率达到 90%以上，社区居民基本卫生常识知晓率达 85%以上。2 分 加强重点1、高血压、糖尿病规范管理1、查看重点人群和重点率达到 90%以上。4 分人群 重点疾病的社区152、建立 35 岁以上首诊病人测疾病规范化管理血压制度，开展其它慢病分类管理制度及管理。4 分实施情况；3、加强老年人健康管理，老2、查阅相关年保健管理率达到 90%，提供服务、指导、老年保健服务、居家养老服访视记录。务、临终关怀服务。2 分。4、建立健全弱势人群优惠制度，弱势人群年服务率达到50%以上。2 分5、按规定做好结核病、艾滋病、恶性肿瘤、肝炎病人的咨询服务、用药指导等。