自制便捷式固定带在血透患者...脉留置导管固定中的应用研究_苏培颖.pdf

*4小结本院静疗小组应用静疗教学培训盒联合 iPad、同步投影以工作坊的方式对护士进行留置针冲封管操作培训，培训时，护士可以直观地观察到不同留置针输液接头使用与注射器断开产生的不同压力，正确认识输液接头的功能类型，从而改善护士对留置针使用肝素帽、正压、负压接头进行冲封管操作时的规范性，提高脉冲冲管、肝素帽退针、无针接头正压封管的合格率，且提高护士对于留置针冲封管操作培训的满意度。参考文献 1魏涛，谭艳，谌永毅，等成人外周静脉留置针使用情况调查 J 护理学杂志，2018，33(17):6-9 2梁熙德，刘励璇，刘嫣媚，等护理专案在降低全院静脉留置针堵管发生率中的应用J 中华现代护理杂志，2017，23(5):698-700 3陈玲玲，谢少清静脉留置针两种不同封管技术的对比研究 J 实用临床护理学电子杂志，2018，3(51):14，23 4周娟，高跃蓓JCI 思维下护士行为干预对妇科住院患者静脉留置针使用率的影响 J 实用临床护理学电子杂志，2019，4(25):154-156 5严于琴，章萍，孟涵，等任务驱动法联合同步投影工作坊在规培护士外周静脉导管维护培训中的应用J 当代护士(中旬刊)，2021，28(6):159-162 6中华护理学会静脉输液治疗专业委员会临床静脉导管维护操作专家共识 J 中华护理杂志2019，54(9):1334-1342 7GOSKI L A，HADAWAY L，HAGLE M Eet alInfusion TherapyStandards of Practice，8th EditionJ J Infus Nuts，2021，44(1SSuppl 1):S1-S224 本文编辑:邵国琼肖盼盼DOI1019793/jcnki1006-6411202309042工作单位广西壮族自治区梧州市红十字会医院梧州543000作者简介苏培颖，女，本科，主管护师基金项目广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(合同编号:Z20211380)，实用新型专利(专利号:201720928767X)收稿日期2021-11-29 经验与创新自制便捷式固定带在血透患者颈内静脉留置导管固定中的应用研究苏培颖李小卿黎东眉江聂程小童郭敏邱锦媚苏若琼摘要目的制作便捷式血透导管固定带，并探讨其在颈内静脉血液透析患者留置导管固定中的临床应用效果。方法选取 120 例应用颈内静脉置管的血液透析患者，按照入院时间顺序，分为对照组和观察组，每组各 60 例。2019 年 6 月2020 年 7 月 60例为对照组，2020 年 8 月2021 年 9 月 60 例为观察组，两组患者每次透析前、后留置透析导管按管道护理常规维护处理。观察组在患者透析结束后应用自制的便捷式血透导管固定带，根据患者颈部大小选择不同规格的便捷式血透导管固定带，以围勃式对外露皮肤末端的透析导管固定;对照组采用传统胶带粘贴固定法，固定外露皮肤透析导管。观察比较两组导管脱出程度、患者对固定留置透析导管满意度及护士对便捷式固定带的满意度。结果观察组患者的中度脱管、重度脱管、完全脱管程度均低于对照组，患者对固定留置透析导管满意度明显高于对照组(P005)，护士对便捷式血透导管固定带的制作和使用满意。结论自行设计制作的便捷式固定带，应用于颈内静脉留置透析导管的固定，能有效减少留置导管期间脱管的发生率，患者戴管活动方便、舒适，得到了患者和护士一致认可。关键词血液透析;颈内静脉;导管固定;便捷式;固定带功能良好的血管通路是进行血液透析治疗的必备条件1-2。随着透析人群老龄化、合并糖尿病、高血压的患者逐年增加，透析龄的延长，动静脉内瘘建立越来越困难，目前应用颈内静脉置管作为长期透析通路也越来越多，超过 60%的血液透析患者首次透析所采用的血管通路类型是颈内静脉置管，留置时间可达 3 个月或以上，是长期血管通路未建立前的首选途径，临床应用广泛3-4。颈内静脉置管成功后，强调要妥善固定导管，调查研究显示5-6，不同固定方法对颈内静脉留置透析导管患者的透析效果及脱管、局部感染等不良事件有直接影响。目前临床上采用的传统胶布固定颈内静脉留置透析导管，由于导管位置贴近面颊，不仅影响头颈部活动，而且因周围毛发使胶布粘贴不牢固，导致管道容易扭曲脱落发生非计划拔管(UEX)，UEX 与多种因素有关，而管路固定方法、材料选择是其中重要的因素之一7。而反复使用和去除医用胶布胶粘剂使皮肤屏障功能受损、引起炎性反应，甚至皮肤撕脱等皮肤异常症状，导致医用粘胶相关性皮肤损伤(MASI)，MASI 可以发生于任何医疗机构及任何年龄段的患者，发生率为 73%349%8。因此，做好置管后251Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9导管的固定和维护，选择适当的固定装置显得尤为重要，为了妥善固定颈内静脉留置透析导管，减少UEX、MASI 等并发症，提高留置透析导管的固定质量，达到建立安全有效的血管通路和保证血液透析顺利进行的目的，本研究设计了“便捷式血透导管固定带(以下简称便捷式固定带)(专利号:ZL201720928767X)”9，应用于颈内静脉留置透析导管固定的患者，收到较好效果，现报告如下。1便捷式血透导管固定带制作便捷式血透导管固定带由束缚带、固定带、活动扣带组成。采用易清洁的优质棉布、硅胶层弹力带、魔术贴、纽扣材料制作而成。(1)固定带:以优质棉布材质制作，将棉布裁剪成“长 8 cm、宽 6 cm”各 2块，前后 2 块缝合成双层结构。(2)束缚带:以优质棉布材质制作，将棉布裁剪成“长 25 cm、宽 3 cm”各4 块，缝制成 2 条束缚带，每条束缚带前后 2 块缝合成双层结构，2 条束缚带的每一端分别缝合在固定带宽边的左右两侧，束缚带末端正面缝合魔术贴的子面(毛面)“长 11 cm、宽 3 cm”1 块。另一末端反面缝合魔术贴的母面(勾面)“长 7 cm、宽 3 cm”1 块。(3)活动环扣带:选择宽度为 3 cm，表面有均匀分布网孔和纽扣孔的硅胶层弹力带材料，长度 7 cm，内有34 个纽扣孔，缝合在固定带宽边的左侧或右侧，并在对应边上设一个纽扣形成扣住血透导管的环扣。固定带、束缚带、活动环扣带缝合衔接在一起，制作完成了一条便捷式血透导管固定带(图 1)。在此基础上，可将束缚带适当增减制作多个长度不同的便捷式血透导管固定带备用，以提供不同个体的血透患者单独使用(图 2)。1束缚带;2活动扣孔;3固定带;4魔术贴粘扣;5活动环扣带;6硅胶层;7魔术贴母面;8魔术贴子面;9固定扣图 1便捷式血透导管固定带结构示意图图 2便捷式血透导管固定带应用示意图2临床应用21一般资料选取某院 2019 年 6 月2021 年 9月经颈内静脉留置导管血液透析患者 120 例。纳入标准:急、慢性肾功能衰竭颈内静脉留置导管血液透析患者，23 次/周，46 h/次;意识清醒，具有沟通及认知能力;患者自愿参与并知情同意。排除标准:意识异常、颈部皮肤合并损伤感染;研究期间不愿意配合继续本研究及中途失去联系者;研究期间发生重大疾病或死亡者。将符合纳入标准的 120 例患者按照入院时间顺序，分为对照组和观察组，每组各60 例。2019 年 6 月2020 年 7 月 60 例为对照组，男 36 例，女 24 例，年龄 20 79 岁，平均(54771539)岁。2020 年 8 月2021 年 9 月 60 例为观察组，男 34 例，女 26 例，年龄 1878 岁，平均(55081475)岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P005)，见表 1。22方法221观察组采用自制的便捷式固定带对留置透析导管进行固定，对照组采用传统胶带粘贴固定法。两组留置透析导管按管道护理常规维护处理，患者每次透析前、后常规采用透析导管上机包、下机包，按操作流程对穿刺伤口及透析导管规范维护6，10，透析结束后，用碘伏消毒管口，生理盐水冲洗管腔，351当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)表 1两组患者一般资料比较组别例数性别男女年龄/(岁，xs)透析导管文化程度外露末端导管/(cm，xs)留置导管时间/(d，xs)专科及以上高中初中及以下观察组60342655081475153804768831410292110对照组603624547715391544046673714162720132/t 值01350115070805670487P 值07140909048105720784肝素盐水封管，盖上盖帽，将外露于皮肤的透析导管动、静脉端用无菌纱布包扎。222观察组采用自制的便捷式固定带对留置透析导管进行固定，在患者透析结束后，根据患者的颈部大小不同，选择不同型号的便捷式固定带，将末端用无菌纱布包扎的透析导管置于便捷式固定带构件中的固定带位置，用活动扣带的扣孔与对应边的固定扣扣住透析导管形成环扣，并顺着管道自然 U 型盘绕，利用束缚带末端的两个魔术贴，将便捷式固定带以“围脖式”环形固定在颈部，松紧度以固定带能放一手指或患者吞咽时无紧迫感为宜，便捷式固定带每个患者单独使用，指导患者按时清洗，每周清洗12 次，保持清洁干燥，随脏随换。223对照组采用传统胶带粘贴固定法，用胶布固定外露皮肤末端透析导管，胶布固定在颈部、耳后及面部。23评价指标与评价标准231导管脱出程度根据指南和专家共识，参考相关文献11-12，自行设计导管脱出程度评价单，评价分为:无脱管(导管脱出1 cm)、轻度(导管脱出119 cm)、中度(导管脱出 229 cm)、重度(导管脱出 339 cm)、完全脱管(导管脱出4 cm 或导管全部从血管中脱出)。由血透护士记录首次血液透析导管的长度，在维持性血液透析期间，每次透析前测量并记录导管的长度，对导管滑脱数据记录在册。232患者对固定留置透析导管满意度参考相关文献6，13-15，自行设计的问卷，由血透护士对患者第 1 次透析至满 4 周发放问卷及面询方式对患者满意度进行评价。内容包括:护士对导管固定宣教形象直观，易于掌握;固定留置透析导管后的头颈部活动自如;导管固定松紧适宜，吞咽时颈部无压迫感;留置导管期间洗漱、穿脱衣服方便;固定导管牢固无牵拉痛;留置导管期间安全舒适，不担心脱管;颈部戴管外出活动视觉美感;固定用物透气性好。参照李克特量表评分法16，将每个条目分为 5 个等级:非常满意 5 分、满意 4 分、基本满意3 分、不满意 2 分、非常不满意 1 分。每份问卷满分40 分，得分越高表明满意程度越高。共发放问卷120 份，实际回收 120 份，回收率 100%。233护士对便捷式固定带的满意度应用自行设计的调查问卷对护士进行调查，以同意或不同意表示，内容包括:便捷式固定带取材方便;便捷式固定带制作简单;便捷式固定带易于清洁消毒;便捷式固定带操作易于掌握，固定方法安全方便;便捷式固定带可根据颈部大小灵活固定;便捷式固定带优质棉料制作，成本低廉;便捷式固定带无胶布粘贴性损伤。向 38 名使用过便捷式固定带的护士发放调查问卷，共 38 份，回收 38 份，回收率 100%。24统计学方法采用 SPSS 220 进行统计学分析，计数资料以频数、百分比表示，采用2检验;计量资料采用均数标准差(xs)表示，比较采用 t 检验;等级资料采用秩和检验，P005 为差异有统计学意义。3结果31两组导管脱出程度的比较(见表 2)观察组导管脱出程度明显低于对照组，差异有统计学意义(Z=2146，P=0032)。对照组 2 例完全脱管的患者由于胶布粘贴引起皮肤瘙痒，用手去抓，导致胶布松脱和缝线脱落，无意识把导管拉出而致脱管。重度导管脱出的患者，由于胶布粘力引起不舒适，用手去摸而致导管移位滑脱;另外，护士在维护导管时，由于胶布粘力大，撕脱胶布的过程中，导致缝线脱落固定防线失效，穿刺处导管移动。表 2两组导管脱出程度的比较例(%)组别例数无脱管轻度中度重度完全脱管观察组6034(5667)17(2833)7(1167)2(333)0对照组6025(4167)16(2667)11(1833)6(1000)2(333)Z 值2146P 值0032451Modern Nurse，March，2023，Vol30，No932两组对固定留置透析导管满意度比较(见表3)观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(t=6819，P0001)。33护士对便捷式固定带的满意度见表 4。表 3两组对固定留置透析导管满意度比较(xs)分条目观察组(n=60)对照组(n=60)t 值P 值护士对导管固定宣教形象直观，易于掌握46307142907827580007固定留置透析导管后的头颈部活动自如46804743106141800001导管固定松紧适宜，吞咽时颈部无压迫感48505645106435100001留置导管期间洗漱、穿脱衣服方便45505842906721500033留置导管固定牢固无牵拉痛48104844706238060001留置导管期间安全舒适，不担心脱管45605843108421590032颈部戴管外出活动视觉美感45108842208519900048固定用物透气性好45906643507121500033总得分3717170347525768190001表 4护士对便捷式固定带的满意度(n=38)条目同意人数同意率(%)便捷式固定带取材方便369474便捷式固定带制作简单348947便捷式固定带固定导管方法易于掌握359211便捷式固定带可根据颈部大小灵活固定38100便捷式固定带应用优质棉料制作，成本低359211便捷式固定带固定无胶布粘贴性损伤3797404讨论41应用便捷式固定带能有效地固定颈内静脉留置透析导管本研究结果显示，应用便捷式固定带对颈内静脉留置透析导管固定，观察组导管脱出程度明显小于对照组(P005)，与相关研究结果相一致17-18。在目前国内医疗服务市场竞争日趋激烈的情况下，护理安全成为衡量护理服务的重要指标，管道护理工作质量在护理工作中占有重要的作用，而采用传统的纱布块加胶布粘贴固定在患者的颈部或脸侧耳郭下，由于皮肤与胶布之间有缝隙，皮肤张力高牵拉导管，颈部皮肤皱褶多和油脂分泌旺盛，易出汗等，极易出现固定不理想，引起非计划拔管的发生6-7，19。研究显示20-21，采用思乐扣固定方式有益于预防颈内静脉置管的移位和脱出，可以降低中心静脉导管的脱管发生率，但思乐扣在基层医院因为成本高，技术资源共享受到一定的限制而不能普遍使用。本研究设计的便捷式固定带是应用无刺激，易吸汗的棉布，魔术贴和弹力松紧带的材料制作，取材方便，制作简单，成本低，且棉布与皮肤接触面舒适、透气而且不易变形，松紧可调能根据患者颈部的大小将透析导管托起，而且能有效固定于颈部，舒适稳妥，固定牢固，克服了因患者颈部活动幅度大造成置管的脱落、移位、折叠等，减少了导管脱出的风险，确保留置透析导管期间安全有效血管通路透析的顺利进行，固定效果从表 2 中可以看出，安全性能明显优于传统胶布固定方法。42提高了患者对固定留置透析导管满意度从表 3 显示，患者对使用便捷式固定带固定留置透析导管期间的日常活动、舒适感受等满意度明显优于对照组(P005)。护理实践和护理研究应注重患者的舒适感和满意度，为患者提供最佳的满意服务22。颈内静脉透析置管作为异物留在患者体内，患者会感到局部疼痛、活动不便等不适。为此，滕翠芹文献报道23，使用透明敷贴和胶带固定导管后，将医用弹力网帽顶部剪掉，使其两端相通，套在敷贴和导管上，达到弹性固定的作用，弹力网帽虽然取材方便，但存在弹性疲劳和不稳定弹性会影响患者颈部活动，牵拉引起不适等缺陷。卢亚飞等设计的耳挂式无菌固定装置24，每次血透结束将裸露的颈内静脉血透导管套入无菌导管套，将无菌导管保护套从耳挂袋上的导管入口插入再由导管出口穿出固定。将两边固定带分别悬挂于患者两耳，形成三点固定，不影响患者头颈部的任意转动，但对于双耳缺失或颜面部先天畸形患者不宜使用，同时耳挂式固定装置为一次性物品，不能重复使用。本研究制作便捷式固定带在临床应用中，以患者的舒适为考虑重点，注重患者的舒适感受，将便捷式固定带以围脖式固定，从而增加导管的固定效果，减少牵拉疼痛，使患者在留置透析导管戴管的日常活动过程中，头颈部活动自如，穿脱衣服方便，减少衣领、头部相互触碰摩擦551当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)等外界物体对导管尾端的碰撞，起到了保护穿刺部位的作用;同时也避免了传统胶布固定而引起皮肤的体表残胶、瘙痒过敏、医用胶布粘胶性损伤等不良反应，为留置导管期间的患者提供最舒适状态，患者满意。近年来，国内护理领域广泛重视颈内静脉留置透析导管固定装置的应用，研究表明6，25-26，不同固定方法对留置透析导管患者的透析效果、局部感染等不良事件有直接影响，而固定后患者的日常活动、是否易造成牵拉、舒适度不佳、情绪变化等也是要关注的问题。43便捷式固定带的制作和应用得到了护士的高度认可有研究指出27-28，应用传统胶布固定为患者进行导管维护时，在撕脱胶布的过程中，不同的手法、揭除的技术等可造成患者皮肤不适、粘胶性损伤等并发症。本研究设计的便捷式固定带制作简单，取材方便，易于清洁，护士在对患者进行导管操作维护时，可直接解开束缚带的魔术贴和活动环扣带，操作方便有利于提高工作效率，不但解决传统胶布固定更换麻烦和操作繁琐的缺陷，避免医用粘胶性损伤等并发症，而且护士在对患者进行留置导管固定的健康教育时，以实物直观的形式展示给患者，让患者认识便捷式固定带的使用方法，便于患者在血透间歇期自我管理，从表 4 可见，便捷式固定带的制作和应用得到护士的高度认可。5小结通过自行设计制作的便捷式固定带，应用于颈内静脉留置透析导管的固定，能有效减少脱管，患者戴管活动方便、舒适，得到了患者和护士的一致认可。本研究应用病例数有限，观察指标局限，我们将在以后应用的病例中进一步观察经济效益、非计划拔管发生率等评价指标，进行观察分析、对比、疗效评价等，以进一步寻找本便捷式固定带在颈内静脉留置透析导管固定应用的创新点和关键点，为进一步促进临床应用和推广提供有利条件。参考文献 1周芹，焦河，刘春乘，等经皮无名静脉穿刺技术建立长期血液透析通路的临床研究J 中国血液净化，2017，16(3):204-207 2LAU T N，KINNEY T BDirect USguided puncture of the innomi-nate veins for central venous accessJ J Vasc Interv adi012001，12(5):641-645 3王玉柱血液净化通路M北京:人民军医出版社，2009:55 4PISONI L，ZEPEL L，POT F K，et alTrends in US VascularAccess Use，Patient Preferencesand elated Practices:An UpdateFrom the US DOPPS Practice Monitor With International Compari-sonsJAm J Kidney Dis，2015，65(6):905-915 5国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理敏感质量指标实用手册(2016 版)M 北京:人民卫生出版社，2016:157-158 6中华护理学会静脉输液治疗专业委员会临床静脉导管维护操作专家共识 J 中华护理杂志，2019，54(9):1334-1342 7金环，喻姣花，王玉梅，等基于 DEMATEL 的非计划性拔管风险因素分析 J 护理学杂志，2016，31(9):52-54 8何娇波，尹志勤，楼志兰，等综合性医院医用粘胶相关性皮肤损伤现状调查与影响因素分析J护理与康复，2019，18(1):1-4 9黎东眉，郭敏，莫永良，等便捷式血透导管固定带:ZL201720928767X2017，07，28 10 蔡虻，高凤莉导管相关感染防控最佳护理实践专家共识M 北京:人民卫生出版社，2019:20-31 11 王仡豪，郁胜强血液透析用血管通路国内外指南的比较分析 J 中国血液净化，2019，18(5):332-334 12 姚春瑛，陈蕾，曲晓璐，等改良无缝合固定方式在血液透析临时导管维护中的应用 J护理研究，2016，30(20):2503-2505 13 伍刚，王荣，刘佳玮，等日本最新(2015)血液透析血管通路指南解读 J 中国血液净化，2017，16(8):551-554 14 OHIA S，MUOTANI N Patjent anxiety and worries regardingvascular access cannulationand complicationsIn:Ohira S，KukitaK，Amano I，Naito H，edsVascular Access Construct ion，Mainte-nance，epairTokyo ChugaiIgakusha，2007，65-71(In Japanese)15 OHIA S，IMUA T，KON T Blood access complications andpsych0109ical problemsKidney DialJ2005，58:452-456(InJapanese)16 高珏琳，史蕾护理研究 M北京:中国协和医科大学出版社，2013:91 17 姚春瑛，倪桂珍，曲晓璐，等改良无缝合方式在血液透析临时导管固定中的效果观察J 护士进修杂志，2016，31(5):459-461 18 陈秀君，吴静自制新型深静脉置管固定护套在血液透析后置管固定中的应用J江西医药，2015，50(8):815-817 19 张丽萍自制固定带在防止血液透析导管滑脱中的应用J护理研究，2014，28(3):1081-1082 20 宋燕伶，何金爱，邹晓春思乐扣对经上肢置入的中心静脉导管固定效果的系统评价 J护士进修杂志，2016，31(15):1415-1420 21 姚春瑛，陈 蕾，曲晓璐，等改良无缝合固定方式在血液透析临时导管维护中的应用 J护理研究，2016，30(7):2503-2505 22 萧丰富萧氏舒适护理模式M 第 6 版台湾:华杏出版股份有限公司，1998:7-9 23 滕翠芹弹力网帽在血透病人临时性静脉置管中的应用J当代护士(上旬刊)，2016(8):140-141 24 卢亚飞，许敏霞耳挂式颈内静脉临时血液透析导管无菌固定装置的设计与使用 J 护理与康复，2018，17(9):104-105 25 INTAGLIATA E，BASILE F，VECCHIO Totally implantablecatheter migration and its percutaneous retrieval:case report andreview of the literature JG Chir，2017，37(5):211-215 26 钟静静，刘德慧，李意华中心静脉导管外固定袋在临时性血液透析中的应用 J 中华护理杂志，2012，47(3):276-277 27 付秀云医用粘胶剂相关性皮肤损伤的国内外研究现状J护士进修杂志，2018，33(18):1665-1668 28 陈琛，陆巍，吴玲，等医用粘胶剂相关性皮肤损伤文献的系统性回顾 J 护理学杂志，2016，31(20):99-103 本文编辑:邵国琼651Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9